新的相關(guān)病例書寫要求-從訴訟舉證角度來考察課件

1、新 的 病 歷 書 寫 要 求從訴訟舉證角度來考察當(dāng)前，對醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的要求，受到多方面的影響，特別是最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)若干規(guī)定有關(guān)醫(yī)療侵權(quán)損害案件實施醫(yī)療機構(gòu)舉證的制度，以及醫(yī)療事故處理條例等法律、法規(guī)重新規(guī)制了新的醫(yī)療事故處理機制，更使傳統(tǒng)的沿襲了多年的病歷書寫要求受到新形勢、新情況的沖擊和挑戰(zhàn)，如何使病歷書寫適應(yīng)當(dāng)前形勢的需要，是醫(yī)務(wù)人員面臨的新課題。病歷單純?yōu)獒t(yī)院醫(yī)教研服務(wù)的時代已經(jīng)結(jié)束，而在處理醫(yī)療糾紛時的原始證據(jù)作用及在醫(yī)保醫(yī)療付費時的憑據(jù)作用日顯突出。因此對病歷書寫質(zhì)量的要求不再只是醫(yī)院加強醫(yī)療質(zhì)量進行內(nèi)部監(jiān)督管理的需要，更關(guān)鍵的是病歷質(zhì)量將面對的是來自廣大患者及社

2、會的挑剔以及法律的約束。前 言病歷書寫的總原則注意保證病歷的真實性和完整性一些小的項目上容易出問題，如首頁上的患者家庭住址請假外出病歷的體溫單注意病歷符合法律、法規(guī)的要求書寫人、書寫時限、簽字涂改、審批修改書寫用筆樹立病歷的證據(jù)意識病歷完整性各組成部分不能缺少病歷質(zhì)量檢查的要求，也是證據(jù)上的要求，還可避免其他糾紛（醫(yī)保、亂收費）輔助檢查報告報告不能少，有關(guān)的內(nèi)容要在病程中體現(xiàn)會診單注意履行會診程序，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)分科越來越細有關(guān)，避免誤診、漏診熟人看病容易忽略程序問題病歷保管的總原則謹防病歷丟失嚴格控制病歷的借閱做好病歷終末質(zhì)量檢查及時反饋病歷問題的信息向院領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)當(dāng)重視病案管理，重新審視病

3、案科的地位一、形勢對病歷書寫的要求（1）（一）醫(yī)療事故處理條例與病歷書寫有關(guān)的規(guī)定共有6條：第八條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的要求，書寫并妥善保管病歷資料。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。第九條嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。一、形勢對病歷書寫的要求（2）（一）醫(yī)療事故處理條例與病歷書寫有關(guān)的規(guī)定（續(xù)）第十條患者有權(quán)復(fù)印其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。第十六條發(fā)生

4、醫(yī)療事故爭議時，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可以是復(fù)印件，由醫(yī)療機構(gòu)保管。一、形勢對病歷書寫的要求（5）（二）中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法對病歷書寫的要求必須取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并注冊后才能從事醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動。在第三章執(zhí)業(yè)規(guī)則第二十三條規(guī)定：“醫(yī)師實施醫(yī)療、預(yù)防、保健措施，簽署有關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件，必須親自診查、調(diào)查，并按照規(guī)定及時填寫醫(yī)學(xué)文書，不得隱匿、偽造或者銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料?！币?、當(dāng)前形勢對病歷書寫的要求（6）（三）關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定對病歷書寫的影響第4條第1款第8項：因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟

5、，由醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔(dān)舉證責(zé)任。一、形勢對病歷書寫的要求（7）（四）重新啟動的醫(yī)院評審對病歷質(zhì)量的要求受中華醫(yī)院管理學(xué)會委托，全國病案質(zhì)量監(jiān)控委員會組織起草了病歷書寫規(guī)范及病歷質(zhì)量評分標(biāo)準其重新啟動的醫(yī)院評審對病歷質(zhì)量檢查的新精神體現(xiàn)在：擴大檢查范圍：檢查門（急）診病歷、急診觀察病歷、在病房的病歷、出院病歷；后面詳述二、全國病歷質(zhì)量評價標(biāo)準（3）終末質(zhì)量評價(續(xù))對復(fù)雜疑難病人病歷、查房內(nèi)容體現(xiàn)國內(nèi)外新進展以及有教學(xué)意識的加35分?？偡譃?00分，根據(jù)所得分數(shù)劃分病歷等級：90分為甲級病案；7589.9分為乙級病案； 75分為丙級病案。 二、全國

6、病歷質(zhì)量評價標(biāo)準（4）對病歷中存在以下重大缺陷之一者病歷質(zhì)量屬乙級病歷：1.首頁醫(yī)療信息未填寫；2.傳染病漏報；3.缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺主要診斷的診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計劃；4.危重患者住院期間缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄；5.缺手術(shù)記錄；6.死亡病歷缺死亡前的搶救記錄；7.缺出院記錄或死亡記錄；8.缺有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)同意書或缺患者（近親屬）簽字；9.缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報告單；10.有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯誤；11.缺整頁病歷記錄造成病歷不完整；12.有明顯涂改；13.在病歷中摹仿他人或代替他人簽名。 二、全國病歷質(zhì)量評價標(biāo)準（5

7、）對病歷中存在以下重大缺陷者病歷質(zhì)量屬丙級病歷：1.終末病歷缺入院記錄（實習(xí)醫(yī)師代寫視為缺入院記錄）；2.存在三項以上單項否決所列缺陷。 三、病歷書寫中存在的問題（1）（一）影響病歷記錄真實性的問題捏造病史 涂改計算機打印病歷出現(xiàn)拷貝錯誤（二）病歷資料不完整的問題缺某項病歷記錄內(nèi)容完成各項病歷記錄不及時輔助檢查報告單未歸入病歷里四、實施病歷書寫基本規(guī)范注意點（2） （一）新規(guī)定、新要求(續(xù)) 3.書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 4.當(dāng)上級醫(yī)務(wù)人員審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷時，注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。正確

8、修改例：.注意有無 潰瘍 出血.錯誤修改例：.注意有無 出血.四、實施病歷書寫基本規(guī)范注意點（3）5.特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療等應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者被授權(quán)的負責(zé)人簽字。在實施保護性醫(yī)療措施時，可由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。不具備完全民事行為能力人不滿十八歲的未成年人不能辨認或不能完全辨認自己行為的精神病人未成年人的法定代理人依次是父母、成年兄姐、關(guān)系密切的其它

9、親屬、朋友。精神病人的法定監(jiān)護人依次是配偶、父母、成年子女、其它近親屬（兄、弟、姐、妹、祖父母、外祖父母）手術(shù)同意書的法律問題手術(shù)同意書的法律依據(jù) 醫(yī)療機構(gòu)管理條例第33條 手術(shù)同意書的性質(zhì)授權(quán)實施手術(shù) 病情交待，患者及其家屬作出選擇手術(shù)同意書是否具有法律效力 手術(shù)同意書注意事項 手術(shù)同意公證問題 尸體解剖的簽字問題醫(yī)療機構(gòu)首先應(yīng)該說明尸檢的重要性和對保證準確鑒定的意義無論是否同意尸檢均要家屬簽字不同意簽字者醫(yī)院作工作記錄，但是必須要注意有第三方證人在場錄音問題私下錄音的證據(jù)效力問題。與病人談話，無論什么場合都要慎重。一些重要的談話醫(yī)院可以錄音存檔，有時缺乏證據(jù)時，醫(yī)療機構(gòu)也可以采用錄音的方式

10、獲取證據(jù)。四、實施病歷書寫基本規(guī)范注意點（4）（一）新規(guī)定、新要求(續(xù))6.搶救記錄、搶救醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后，6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。 急診病歷記錄、病危患者的病程記錄記錄時間，搶救記錄中的搶救時間，以及開具醫(yī)囑的時間，要求具體到分鐘。7.醫(yī)囑單上要有醫(yī)囑醫(yī)師和執(zhí)行護士親筆簽名。8.入院記錄既往史中增加了輸血史。四、實施病歷書寫基本規(guī)范注意點（5）9.24小時內(nèi)入出院記錄：內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。10.24小時內(nèi)入院死亡記錄：內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時

11、間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。 入出院記錄 入院日期： 出院日期： 主訴： 入院情況： 入院診斷： 診治經(jīng)過： 目前情況：出院診斷：出院醫(yī)囑： 住院醫(yī)師簽名四、實施病歷書寫基本規(guī)范注意點（6）11.手術(shù)同意書 內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。12.特殊檢查、特殊治療同意書 內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。四、實施病歷書寫基本規(guī)范注意點（7）（二）與既往要求有不同之處的病歷書寫項目1.明確規(guī)定患者每次門（急）診就診應(yīng)有門（急）診病歷

12、記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。四、實施病歷書寫基本規(guī)范注意點（10）（二）與既往要求有不同之處的病歷書寫項目(續(xù))4.病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄間隔時間病程記錄：對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記

13、錄。上級醫(yī)師查房時間：主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定。疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師主持下，對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。五、建議 （1）加強法制教育，增強法制觀念，提高對病歷書寫重要性的認識。病歷書寫是臨床工作的重要組成部分，病歷是醫(yī)療活動情況記錄；強化各級醫(yī)師在病歷書寫中的職責(zé)，各盡其職，層層把關(guān)，充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的主觀能動性，激發(fā)責(zé)任感，達到共同參與把好病歷質(zhì)量關(guān)。強調(diào)在醫(yī)療行為中注入法律意識，在病歷書寫時要有自我保護意識，做到合法書寫病歷。 掌握病歷書寫基本規(guī)范重新審視現(xiàn)行各種病歷表格凡涉及需向患者提供復(fù)印服務(wù)的病歷書寫項目，要從病程記錄中剝離出來，以方便向病人提供服務(wù)。加強對患者客觀資料的收集，做好術(shù)前、輸血前的常規(guī)檢查工作。五、建議 （）加大病歷質(zhì)量監(jiān)控力度強化環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，在重視終末質(zhì)量監(jiān)控的同時，更要注重病歷形成過程質(zhì)量控制，使病歷質(zhì)量監(jiān)控由事后檢查向事前預(yù)防的方向轉(zhuǎn)化，這是今后質(zhì)控工作的重大轉(zhuǎn)折點。擴大病歷質(zhì)量檢查范圍檢查出院病歷、在院運行病歷、門診病歷及急診觀察病歷質(zhì)量情況，病歷中的護理方面的有關(guān)