阿司匹林一級預(yù)防課件

1、阿司匹林超越抗血小板阿司匹林的歷史 為目前世界上最流行的藥物，每年銷量超過一千億片幾乎每一次人類出現(xiàn)新的重大疾病， 的新作用就會被發(fā)現(xiàn)阿司匹林阿司匹林198218991897英國藥理學(xué)家John Vane發(fā)現(xiàn)阿司匹林的作用機理被授予諾貝爾醫(yī)學(xué)獎工業(yè)生產(chǎn) 1897年,德國拜耳科學(xué)家費利克斯 霍夫曼首次合成出高純度，并且化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定的乙酰水楊酸 (ASA)阿司匹林，走過百年.目錄 阿司匹林在心腦血管疾病預(yù)防中的作用 阿司匹林在心腦血管疾病一級預(yù)防 中抗血小板以外的可能機制動脈粥樣硬化疾病 血栓心腦血管病是影響公共健康的重要疾病抗血小板 抗凝 纖溶 血小板黏附激活、聚集血細胞凝血瀑布激活血栓纖維蛋白

2、原纖維蛋白纖維蛋白交聯(lián)纖維蛋白降解纖溶酶動脈粥樣硬化斑塊破裂抗血小板是防治動脈血栓的重要手段之一80年代中期確立了阿司匹林和溶栓治療在ACS治療中的地位after: ISIS-Group, Lancet II (1988) 349210714 500 400300200100隨機天數(shù)死亡累計數(shù)2835安慰劑鏈激酶阿司匹林鏈激酶+阿司匹林死亡率下降 53%ISIS-2（17187例患者）試驗為最具代表性研究N Engl J Med.2007;357:2001-15.N Engl J Med.2009;361:1045-57.心血管死亡，心肌梗死，或卒中大出血無阿司匹林阿司匹林+氯吡格雷阿司匹林+

3、普拉格雷阿司匹林+替卡格雷發(fā)生事件的患者比例（%）25%20%18%60%38%33%33%25%20%15%10% 5% 5%ACS口服雙聯(lián)抗血小板治療的“變”與“不變”阿司匹林的長期使用 氯吡格雷療程？ 新的藥物？氯吡格雷劑量？ 變不變變2008200520011998199819921989女性健康研究WHS首次腦梗死下降24%一級預(yù)防PPP心血管死亡下降44%，心血管事件降低23%血栓預(yù)防試驗TPTIHD發(fā)病率降低20%高血壓最佳治療研究HOT心血管事件下降15%，心梗下降36%糖尿病視網(wǎng)膜病變早期治療研究ETDRS心梗發(fā)生率降低28%美國內(nèi)科醫(yī)師健康研究PHS首次心梗下降44%，致死

4、性心梗下降66%，DM者首次心梗下降61%阿司匹林一級預(yù)防循證醫(yī)學(xué)J-PAD致死性心腦血管事件顯著降低2003年一級預(yù)防：2003年ATT薈萃分析結(jié)果優(yōu)于2009年結(jié)果非致死性心肌梗死下降32322009年嚴(yán)重的血管事件下降1515非致死性心肌梗死下降2323嚴(yán)重的血管事件下降1212BDM PHS HOT PPP TPT 五項研究共55580名患者 2402例心血管事件BDM PHS HOT PPP TPT WHS 六項研究共95000名患者 3554例心血管事件為何2003薈萃分析結(jié)果優(yōu)于2009年結(jié)果？WHS病例數(shù)近40000例,均為女性，占分析病例總數(shù)近一半WHS的結(jié)果降低了阿司匹林對

5、高危患者的獲益目錄 阿司匹林在心腦血管疾病預(yù)防中的作用 阿司匹林在心腦血管疾病一級預(yù)防 中抗血小板以外的可能機制 阿司匹林在預(yù)防腫瘤中的作用阿司匹林抗栓外的心血管保護作用抗炎抗氧化保護血管內(nèi)皮細胞抑制平滑肌細胞生長穩(wěn)定斑塊調(diào)節(jié)細胞增生/細胞凋亡、基質(zhì)合成/基質(zhì)降解間的平衡抗炎穩(wěn)定斑塊抑制平滑肌細胞生長抗氧化保護血管內(nèi)皮細胞環(huán)氧合酶（COX）功能的現(xiàn)有認識COX-1生成COX-2產(chǎn)生胃黏膜小腸腎血小板炎癥部位巨噬細胞滑膜內(nèi)皮生理作用炎癥反應(yīng)內(nèi)毒素細胞因子激素 激活抑制花生四烯酸 血小板 花生四烯酸阿司匹林 抑制血栓素抗血栓COX-2選擇性抑制 血管 花生四烯酸阿司匹林乙酰化物白細胞內(nèi)皮細胞阿司匹

6、林抗炎作用機制示意圖Discovery Medicine, 4(24):470-475, 2004 抗炎阿司匹林觸發(fā)15-epi-Lipoxin A4(ALT)阿司匹林保護內(nèi)皮和抑制平滑肌細胞增生Atherosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology 2003;23: 1345-1351Molecular Cancer Research 2010;8: 1188-1197保護血管內(nèi)皮細胞抑制平滑肌細胞增生E選擇素阿司匹林阿司匹林通過抑制E選擇素的表達而降低內(nèi)皮細胞與中性粒細胞的粘附 ，從而保護內(nèi)皮細胞另，阿司匹林通過抑制血管緊張素對環(huán)氧合酶2的誘導(dǎo),

7、抑制平滑肌細胞的增生滾動粘附穿越內(nèi)皮細胞阿司匹林穩(wěn)定斑塊、調(diào)節(jié)細胞增生/凋亡、基質(zhì)合成/基質(zhì)降解間的平衡Thromb Haemost 2008;99:480-486動脈粥樣硬化一旦形成炎癥反應(yīng)細胞行為異常斑塊生長 機械性阻塞 不穩(wěn)定斑塊急性冠脈綜合癥阿司匹林抑制正常脂肪條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰/裂隙和血栓形成臨床無癥狀穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行阿司匹林作用于動脈粥樣硬化病變?nèi)贪⑺酒チ指鞣N血管疾病抗炎、抗氧化、保護血管內(nèi)皮細胞、抑制平滑肌細胞生長、穩(wěn)定斑塊、抗血小板聚集 阿司匹林目錄 阿司匹林在心腦血管疾病預(yù)防中的作用 阿司匹林在心腦血管疾病一級預(yù)防 中抗血小板以外的可能機制 阿司匹林在預(yù)

8、防腫瘤中的作用遺傳因素氧化應(yīng)激激素水平毒素，誘變劑，膳食脂肪攝入量 ，吸煙非特異性損傷感染和炎癥DNA突變癌癥與動脈粥樣硬化具有共同的發(fā)病機制遺傳因素氧化應(yīng)激激素水平非特異性損傷 毒素，誘變劑， 膳食脂肪攝入量 ，吸煙感染和炎癥DNA突變腫瘤和粥樣硬化發(fā)病的共同分子途徑Ann N Y Acad Sci. 2001 Dec;947:271-92 遺傳易感性氧化應(yīng)激性激素非特異性損傷感染和炎癥 DNA 不穩(wěn)定細胞增殖和克隆擴增端粒酶凋亡Common molecular pathways of disease pathogenesis in atherosclerosis and cancer Ge

9、netic predisposition Oxidative stress Sex hormones Toxins, mutagens, dietary fat intake, and cigarette smoking Nonspecific injury Infections and inflammation DNA Instability Cell proliferation and clonal expansion Apoptosis Telomerase通過蛋白酶抑制劑降低NFB信號傳導(dǎo)通過戒煙，減少膳食脂肪攝入量，進行抗氧化治療降低氧化應(yīng)激反應(yīng)使用消炎藥，以減少趨化因子，細胞因子和

10、生長因子信號轉(zhuǎn)導(dǎo)腫瘤和粥樣硬化治療的共同途徑采用生長因子受體靶向抗增殖藥物，以減少細胞增殖降低基質(zhì)金屬蛋白酶高活性引起的基質(zhì)過度消化通過抗血管生成，延遲動脈粥樣硬化形成及癌癥的浸潤和轉(zhuǎn)移使用放射治療(至今未經(jīng)證實)，預(yù)防血管成形術(shù)和支架置入術(shù)后再狹窄Ann N Y Acad Sci. 2001 Dec;947:271-92Common approaches to therapy in atherosclerosis and cancer Reduce oxidative stress by eliminating cigarette smoking, reducing dietary fat

11、intake, and administering antioxidant therapeutics Use anti-inflammatory agents to reduce chemokine, cytokine, and growth factor signaling Employ anti-proliferative drugs targeting growth factor receptors to reduce cell proliferation (i.e., postangioplasty restenosis in coronary and carotid atherosc

12、lerosis) Reduce excess matrix digestion caused by metalloprotease hyperactivity Reduce NFB signaling with proteasome inhibitors Use antiangiogenesis strategies to delay plaque expansion in therosclerosis and cancer invasion and metastasis Use radiation treatment (not proven to date) to prevent restenosis after angioplasty and stent placement 80歲以上老人獲益增加，但胃腸道出血風(fēng)險也明顯增高，應(yīng)仔細權(quán)衡 獲益風(fēng)險比并與患者充分溝通后決定是否使用阿司匹林 30歲以下的人群因缺乏一級預(yù)防證據(jù)，不推薦使用 未來十