左室電極靶靜脈的選擇技巧-課件幻燈

1、左室電極靶靜脈的選擇技巧浙江省臺州醫(yī)院心內(nèi)科 唐禮江中國成人患病率為 : 0.9% 在西方國家，心衰患病率在1.52%之間。估計中國心衰總?cè)藬?shù)約為 400萬 男性 0.7 % ; 女性 1.0%北中國：1.4%;南中國：0.5%城市人口:1.1%;農(nóng)村人口:0.8%心衰流行病學(xué)中華心血管病雜志 2003 31（1)：3-61、靶靜脈的選擇2、電極的放置心衰患者心臟失同步: CRT心房-心室失協(xié)調(diào) LA : LV心室間失協(xié)調(diào): RV:LV心室內(nèi)失協(xié)調(diào) LVS:LVL放置最佳靜脈一般情況 外側(cè)或后外側(cè)靜脈（左前斜定位最準(zhǔn)）組織超聲 收縮最延遲部位（但存在該部位無合適靜脈的可能）室間收縮不同步主動脈

2、射血前間期和左右心室間機械延遲主動脈射血前間期Aortic Pre-ejection interval (APEI) 指心電圖上 Q波到主動脈瓣開放的這段時間(右上圖)正常值 = 9314 ms1不同步者 = 140 ms 2左右心室間機械延遲 (IVMD)IVMD = APEI 減去心電圖上Q波到肺動脈瓣開放的時間 (右下圖) 正常值 8 ms1不同步者 =40 ms2 Data Sources: 1. Grines C, et al. Circulation 1989; 79: 845-853 2. Cleland JGF, et al. Eur J Heart Fail 2001;3:4

3、81-489 室內(nèi)收縮失協(xié)調(diào)室間隔后壁運動延遲(SPWMD)Septal-Posterior Wall Motion Delay乳頭肌水平后壁和室間隔收縮最大時的時間差異SPWMD 130 ms 可以預(yù)測對CRT治療有反應(yīng) 1. Pitzalis M, et al. JACC 2002;40:1615-1622 室間隔后璧擴張型心肌病，慢性房顫，LVDDd 72cm，NYHA，CLBBB（QRS0.16），左室造影示：LVEF20。術(shù)前TDI示：左室后壁最遲激動。起搏靶靜脈選擇為：后靜脈側(cè)靜脈在最遲激動部位起搏的益處 的評價研究31 非缺血性HF 合并LBBB使用TDI評估最大延遲激活的基底部

4、位與基線值比較整體的改善性Ansalone, et al. JACC 2002;39:489-9913 個患者在最延遲部位起搏18 個患者在其他部位起搏Comparative changes in selected parameters with CRT激動最遲部位?參數(shù)YesNoP-ValueLVESV (mL)-28.4-9.20.04LVEF (%)+9+20.046 min walk distance (m)+31+80.19結(jié)論： 左室電極應(yīng)植入激動最遲部位 在“大左前斜” 確定側(cè)或后外側(cè)靜脈側(cè)靜脈后外側(cè)靜脈后靜脈心大靜脈前外側(cè)靜脈RAO View右前斜位心臟靜脈解剖圖 后外側(cè)靜脈側(cè)

5、靜脈心大靜脈心后靜脈左室起搏導(dǎo)線操作：1、直接植入： 2188起搏導(dǎo)線，在植入前無冠狀靜脈竇造影，不需導(dǎo)引導(dǎo)管。2、先行冠狀靜脈竇造影，再植入左室起搏導(dǎo)線，常需導(dǎo)引導(dǎo)管：根據(jù)是否需要PTCA導(dǎo)絲分為：無需PTCA導(dǎo)絲需PTCA導(dǎo)絲：又分為side-the-wire；over-the-wireOver-the-wire起搏導(dǎo)線操作（鋼絲？PTCA導(dǎo)絲？）無鋼絲Rust(最硬)Purple(中等)Gray (最軟）屬支不彎曲, 成角較大建議用鋼絲（Stylet ）屬支彎曲, 或成角較小建議用PTCA導(dǎo)絲（Guide Wire）Over-the-wire起搏導(dǎo)線及鋼絲的操作2、回撤鋼絲 1-2 cm

6、3、使導(dǎo)線頂端形成彎曲4、緩慢退導(dǎo)線過屬支開口，進入屬支5、輕輕地重新插入鋼絲，使導(dǎo)線至屬支遠端1、送起搏導(dǎo)線過屬支開口1、放置起搏導(dǎo)線至屬支開口前2、應(yīng)用下列方法直接進入屬支 回撤鋼絲 用直鋼絲或成形鋼絲方法一方法二鋼絲的操作方法導(dǎo)絲的操作-應(yīng)用PTCA導(dǎo)絲的優(yōu)點1、可操作性易進入靶靜脈過任何角度2、跟蹤性強起搏導(dǎo)線可穩(wěn)定地隨PTCA導(dǎo)絲植入能通過彎曲的靜脈應(yīng)選擇PTCA導(dǎo)絲：FUSION、BMW等通過造影選擇起搏靶靜脈成角小成角大操作導(dǎo)引導(dǎo)絲直接進屬支起搏靶靜脈的成角情況進入屬支的操作成角小非常彎曲Tortuous較少彎曲非常彎曲Tortuous較少彎曲FloppyFloppy &Dire

7、ctDirectDirect & Light Spt. Light Spt. &SupportFusion 操作導(dǎo)引導(dǎo)絲過屬支，再回撤成角大根據(jù)靶靜脈的彎曲度選擇導(dǎo)引導(dǎo)絲PTCA導(dǎo)絲的操作成角大的靶靜脈導(dǎo)線及PTCA導(dǎo)絲操作 1、用PTCA導(dǎo)絲進入屬支使PTCA導(dǎo)絲出頭用“J” 形或頂端成角的導(dǎo)絲PTCA導(dǎo)絲可根據(jù)成角形態(tài)塑造2、 利用導(dǎo)線的成形角度進入屬支起搏導(dǎo)線-心臟后靜脈起搏導(dǎo)線-心臟側(cè)靜脈起搏導(dǎo)線-心臟側(cè)靜脈起搏導(dǎo)線-心臟側(cè)靜脈心臟靜脈狹窄，如為起搏靶靜脈可行“PTCA”術(shù) 目標(biāo)血管狹窄 進行球囊擴張?zhí)厥獠±? 進行擴張后，植入導(dǎo)線特殊病例 1 目標(biāo)血管扭曲，狹窄 AP特殊病例 2 Implantierter特殊病例 2 特殊病例 2 擴張后順利植入左室導(dǎo)線特殊病例 2 特殊病例 3側(cè)