《膽道疾病》課件

1、 膽道疾病 肝內(nèi)膽管起自毛細膽管，繼而匯集成小葉間膽管，肝段、肝葉膽管及肝內(nèi)部分的左右肝管左、右肝管出肝后，在肝門部匯合形成肝總管（common hepatic duct）。肝總管直徑為0.140.6cm，長約34cm，其下端與膽囊管匯合形成膽總管（common bile duct）。膽總管長約48cm，直徑0.60.8cm 肝外膽道包括左、右肝管、肝總管、膽總管、膽囊膽總管分為四段十二指腸上段十二指腸后段胰腺段十二指腸壁內(nèi)段80%90%人的膽總管與主胰管在腸壁內(nèi)匯合，膨大形成膽胰壺腹，亦稱乏特（Vater）壺腹。壺腹周圍有括約肌（稱Oddi括約?。┒送ǔｉ_口于十二指腸大乳頭膽囊位于肝臟臟

2、面的膽囊窩內(nèi)。長812cm，寬35cm，容積4060ml。膽囊壁由三層組織組成：粘膜層；肌層；外膜層。 膽囊的充盈由肝分泌膽汁的速率和Oddi括約肌所造成的膽管下端阻力決定 。膽管輸送膽汁至十二指腸則由膽囊 和 Oddi 括約肌協(xié)調(diào)完成膽囊管大多呈銳角匯人肝總管右側(cè)壁，但常有變異。了解這些變異，對手術(shù)中防止膽管損傷有重要意義膽囊動脈、肝右動脈、副右肝管在此區(qū)穿過，是膽道手術(shù)極易發(fā)生誤傷的區(qū)域診斷膽道結(jié)石診斷膽道疾病的首選方法。能檢出2mm以上的結(jié)石 ，診斷準確率達95%以上鑒別黃疸原因 根據(jù)膽管有無擴張、擴張部位和程度，可對黃疽進行定位和定性診斷，其準確率為93%98%診斷其他膽道疾病 腹部平

3、片對膽道疾病的診斷價值有限有助于膽道疾病，特別是黃疽的診斷和鑒別診斷。本法對有膽管擴張者更易成功，結(jié)果不受肝功能和血膽紅素濃度的影響。但其可能發(fā)生膽汁漏、出血、膽道感染等并發(fā)癥造影可顯示膽道系統(tǒng)和胰腺導管的解剖和病變。同時可行鼻膽管引流治療膽道感染，行Oddi括約肌切開，以及膽總管下端結(jié)石取石及膽道蛔蟲病取蟲等治療ERCP顯示硬化性膽管炎ERCP可誘發(fā)急性胰腺炎和膽管炎，診斷性ERCP已部分為磁共振胰膽管造影所替代了解有無膽管狹窄、結(jié)石殘留及膽總管下端通暢情況，有助于確定手術(shù)方式了解有無膽管狹窄、結(jié)石殘留及膽總管下端通暢情況，有助于確定手術(shù)方式 靜脈注射99m-TC標記的二乙基亞氨二醋酸被肝細

4、胞清除并分泌，與膽汁一起經(jīng)膽道排泄至腸道，其在膽道系統(tǒng)流過徑路的圖像一例急性膽囊炎伴膽結(jié)石病人核素掃描示膽囊不顯影優(yōu)點是在肝功能損傷，血清膽紅素中度升高時亦可應(yīng)用術(shù)中膽道鏡檢查適用疑有膽管內(nèi)結(jié)石殘留疑有膽管內(nèi)腫瘤疑有膽總管下端及肝內(nèi)膽管主要分支開口狹窄膽管檢查、取石、取蟲、沖洗、灌注抗生素及溶石藥物。有膽管或膽腸吻合狹窄者可置入氣囊行擴張治療。膽道出血時，可在膽道鏡下定位后，采用電凝和（或）局部用藥止血。還可經(jīng)膽道鏡采用特制器械行 Oddi 括約肌切開術(shù)CI 及 MRI 檢查無損傷、安全、準確 ，但費用高，主要適用于B超檢查診斷不清而又懷疑為腫瘤的病人膽固醇結(jié)石 膽色素結(jié)石混合性結(jié)石膽固醇性和

5、混合性結(jié)石多見女多于男綜合性因素致病無癥狀（靜止型膽囊結(jié)石），20%40%膽絞痛上腹部隱痛膽囊積液其他+Mirizzi綜合癥病史查體特殊檢查 B-US（首選） CT MRI不作為常規(guī) 無癥狀膽囊結(jié)石：觀察、隨診手術(shù)適應(yīng)癥：直徑3cm兒童膽囊結(jié)石合并需開腹的手術(shù)合并糖尿病伴膽囊息肉1cm有心肺功能障礙膽囊壁增厚邊遠交通不發(fā)達，野外工作膽囊壁鈣化或磁性膽囊膽囊結(jié)石10年以上術(shù)前病史、臨床表現(xiàn)或影像檢查證實，懷疑膽總管有梗阻術(shù)中證實膽總管有病變膽囊結(jié)石小，有可能進入膽囊管膽管梗阻繼發(fā)感染肝細胞損害膽源性胰腺炎Chartcot三聯(lián)征：腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸右上腹壓痛，感染嚴重可出現(xiàn)局部腹膜刺激征影像學：

6、B-US（首選），PTC，ERCP，CT有典型Charcot三聯(lián)征診斷不難，如僅有三聯(lián)征12項表現(xiàn)，需借助實驗室和影像學檢查明確診斷鑒別診斷:腎絞痛、腸痙攣、膽道惡性梗阻術(shù)中盡可能取盡結(jié)石解除膽道狹窄和梗阻術(shù)后保持膽汁引流通暢膽總管切開取石T管引流膽腸吻合術(shù)Oddi括約肌成形術(shù)經(jīng)內(nèi)鏡下括約肌切開取石 術(shù)肝左外葉及右后葉病因膽道感染，膽道寄生蟲膽汁停滯，膽管解剖變異營養(yǎng)不良臨床表現(xiàn):與肝外膽管結(jié)石相似,可無黃疸, 病史長者易合并膽管細胞癌并發(fā)癥肝膿腫穿破化膿性膽管炎膽汁性肝硬化、門脈高壓手術(shù)方法膽管切開取石膽腸吻合術(shù)肝切除術(shù)術(shù)中輔助措施：造影，B超，膽道鏡殘留結(jié)石的處理左肝外葉切除、膽道鏡取石上

7、腹疼痛，放射到右肩，肩胛和背部，輕度發(fā)熱，輕度黃疸體征：Murphy征+，腫塊，腹膜炎癥狀，體征彩超：壁4mm，雙邊征，結(jié)石影；CT，MRI協(xié)助診斷99mTc-EHIDA消化道穿孔,急性胰腺炎,高位 闌尾炎，肝膿腫，膽囊癌，結(jié)腸肝曲惡性癌，小腸憩室穿孔，右側(cè)肺炎，胸膜炎和肝炎爭取擇期手術(shù)非手術(shù)治療手術(shù)治療急診手術(shù)適應(yīng)癥發(fā)病48-72小時內(nèi)非手術(shù)治療無效，病情惡化各種并發(fā)癥的出現(xiàn)急診手術(shù)術(shù)式膽囊切除術(shù)部分膽囊切除術(shù)膽囊造口術(shù)超聲或CT引導經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)Percutaneous transhepatic gallbladder drainage, PTGD病因不清危重病人發(fā)生，動脈粥樣硬化，也有人認為，長期TPN， ADIS并發(fā)癥病理發(fā)展更迅速，容易穿孔、壞疽彩超不易診斷，CT有幫助，核素97%獲得診斷治療:一經(jīng)診斷，及早手術(shù)治療急診手術(shù)術(shù)式膽囊切除術(shù)部分膽囊切除術(shù)膽囊造口術(shù)超聲或CT引導經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)Percutaneous transhepatic gallbladder drainage, PTGD臨床表現(xiàn)：腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸+休克、神志改變（中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制表現(xiàn)