脊柱及脊髓病變培訓教學課件

1、脊柱及脊髓病變主要內容正常解剖及發(fā)育異常外傷-椎體及脊髓損傷感染椎間盤椎管腫瘤椎骨及其連結二、椎骨的 連結 韌帶連結；關節(jié)連結；椎間盤連結；骨性結合椎骨及其連結典型的椎骨連結由椎體、椎弓和突起組成。椎體與椎弓之間圍成椎孔，相鄰椎弓根上下切跡圍成椎間孔寰(環(huán))椎無椎體和棘突，由前弓、后弓和側塊組成 椎管及其內容椎管前后徑：自椎體后緣中點至棘突基底部連線正常為1525mm，平均為1617mm小于12mm為相對狹窄，小于10mm為絕對狹窄橫徑：為兩側椎弓根之間最大距離。正常為2030mm，平均為2021mm小于16mm視為狹窄椎管及其內容椎管中央部（中央椎管） 外側部（神經根管或側椎管），臨床稱側隱

2、窩， 向外下方經椎間孔通外界。側隱窩：前壁椎體后外側 后壁上關節(jié)突、黃韌帶 外側椎弓根椎管及其內容二、椎管內容脊髓及其被膜、脊神經根、椎內靜脈從、動脈和脂肪脊髓：呈前后略扁圓柱形位于蛛網(wǎng)膜下腔，上經枕骨大孔與延髓相連；下逐漸變細形成脊髓圓錐，于L1下緣水平延于終絲附于尾骨前后徑58mm，左右徑711mm有兩個膨大，頸膨大：C4T1 腰骶膨大：L2S3 椎管及其內容脊髓被膜：由外向內依次為硬脊膜、脊髓蛛網(wǎng)膜、軟脊膜 椎管骨膜硬脊膜蛛網(wǎng)膜軟脊膜硬膜下腔硬膜外隙蛛網(wǎng)膜下腔硬膜囊 檢查方法 一、X線平片 主要觀察椎體及附件骨質、序列、生理曲度、椎間隙-適應于外傷、腫瘤病 二、CT 適應于外傷、椎骨腫瘤

3、、椎間盤病變 三、MRI 椎管腫瘤二、脊髓造影將對比劑經腰穿或小腦延髓池穿刺注入脊蛛網(wǎng)膜下腔，通過改變病人體位，在透視下觀察對比劑在椎管內的形態(tài)和流動情況，以診斷椎管內病變的一種檢查方法。目前多用非離子型水溶性碘對比劑，主要用于判定椎管內有無梗阻、梗阻部位及形態(tài)發(fā)育異常一、神經管閉合不全兒童神經管閉合不全是胚胎時期神經管閉合障礙引起的脊柱脊髓等結構先天性發(fā)育異常神經管閉合不全因兩側椎板不聯(lián)合而形成先天性裂隙，造成椎板或棘突缺如,常伴發(fā)其他畸形，如椎管內脂肪瘤、脊膜或脊髓脊膜膨出、皮膚竇道等。脊膜脊髓膨出脊髓脊膜膨出脂肪瘤、脊髓栓系、皮膚竇道Chiari畸形Chiari畸形又稱小腦扁桃體下疝畸形

4、,主要是顱后窩中線結構在胚胎期的發(fā)育異常,表現(xiàn)為小腦扁桃體楔形延長、伸入枕骨大孔以下而達頸椎椎管內。Chiari畸形共分為3型: I型,指小腦扁桃體與小腦下部向下移位,進入椎管,但延髓與第四室位置正常,此型常伴有脊髓空洞; 型,指在I型的基礎上,延髓及第四室亦向下移位,延髓與第四室拉長,此型常并有腦積水及其它顱內畸形; 型,罕見,延髓、小腦以及第四室疝入枕部或上頸段腦脊膜膨出之中國內多數(shù)文獻診斷Chiari畸形均以小腦扁桃體下疝至枕骨大孔下緣（前后緣連線)以下 5 mm炎癥急性脊髓炎的病理及臨床表現(xiàn)：急性脊髓炎亦稱急性非特異性脊髓炎，主要特點為急性運動、感覺和括約肌功能障礙。本病的確切病因及發(fā)

5、病機制尚不清楚。臨床資料顯示大部分患者在患病前1 周有發(fā)熱、腹瀉等病毒感染癥狀；過度疲勞和外傷、受寒可能為發(fā)病誘因: 發(fā)病前有上呼吸道感染史，本病的可能發(fā)病機制為細胞介導的免疫反應、病毒直接侵犯脊髓及自身免疫性脈管炎臨床主要診斷依據(jù)包括:青壯年多見; 病前有上呼吸道或消化道感染等前驅癥狀; 急性起病,雙下肢無力突然出現(xiàn)且于數(shù)小時或數(shù)天內發(fā)展為癱瘓,極少數(shù)呈亞急性起病;胸髓多見,頸髓次之;腰穿檢查一般無梗阻,腦脊液檢查可正?；虬准毎偷鞍踪|輕度增加; 除外椎管內其它病變。影像診斷及鑒別病變范圍可較長但腫脹較輕，且均勻一致，本病多不強化或僅有小斑片輕度強化。而髓內腫瘤生長緩慢，脊髓增粗明顯，常出現(xiàn)

6、囊變，上下方脊髓內空洞形成；髓內腫瘤可有顯著異常強化。需要注意的是延遲增強掃描非常必要，因為個別低度惡性的髓內腫瘤有可能在延遲掃描時才強化女，43歲多發(fā)硬化多發(fā)性硬化（multiple sclerosis,MS）是一種自體免疫疾患，目前認為它與病毒感染或遺傳有關。斑塊是多發(fā)性硬化的獨特病理表現(xiàn)，斑塊內髓鞘破壞，但軸索保留，不失其完整性。發(fā)生斑塊的高危險區(qū)有：室管膜下區(qū)，視神經以及脊髓。在脊髓，MS易侵犯頸段。MS以20-35歲為多見，病程較長，時好時壞、可進行性加重。 MR表現(xiàn)：MS斑塊可見于大腦半球、腦干、脊髓，也可見于小腦半球在脊髓主要見于頸髓。脊髓的斑塊較為特殊，往往呈與脊髓長軸平行的長

7、條行，可有幾厘米之長。MS斑塊信號表現(xiàn)為長T1長T2，在T2加權像上易于顯示，呈條狀高信號。MS斑塊具有一定的特征性表現(xiàn)，在橫軸位呈圓形，在冠狀位呈條狀。 女，22歲女性， 35歲 患者于5月份出現(xiàn)四肢麻木、聽力差，同時伴 有左側肢體運動障礙。 脊柱損傷根據(jù)Denis 三柱結構法: 前柱有前縱韌帶、椎體和椎間盤前2/3 組成, 中柱由椎體、椎間盤后1/3及后縱韌帶組成, 后柱由椎弓、關節(jié)突及附屬韌帶組成參照Wolter對椎管受累情況，把椎管狹窄分為4 度。椎管完整無狹窄為0 度；狹窄至1/3為度，狹窄至2/3 為度，狹窄至2/3 以上至完全閉塞為度。診斷不穩(wěn)定性脊柱骨折的客觀標準：損傷累及三柱

8、中的二柱或二柱以上；骨性椎管變形狹窄；骨折脫位和（或）嚴重的后突畸形。凡中柱損傷者屬于不穩(wěn)定性骨折，中后柱對維持脊柱的穩(wěn)定性起重要作用。穩(wěn)定-無椎管狹窄不穩(wěn)定-椎管-度狹窄脊髓損傷（Spinal Cord Injury）脊髓損傷包括脊髓震蕩、脊髓挫裂傷、脊髓壓迫或橫斷。脊髓震蕩為短暫的可逆性脊髓功能損傷，脊髓形態(tài)一般正常；脊髓挫裂傷常伴有較嚴重的脊柱骨折和脫位，脊髓內可見點片狀或局灶出血，常合并水腫及蛛網(wǎng)膜下腔出血；嚴重者脊髓可呈部分或完全斷裂。晚期局部液化，形成脊髓軟化和囊腫。臨床上，脊髓損傷的早期階段主要表現(xiàn)為脊髓休克，損傷水平以下功能喪失，肢體呈弛緩性癱瘓，感覺、反射和括約肌功能全部喪失

9、，如系脊髓震蕩則短期內可恢復正常，脊髓挫傷或部分挫斷時則其功能不完全性恢復，完全橫斷時其損傷平面以下的運動和感覺均消失。椎間盤突出（Herniation) 按照北美脊柱協(xié)會對該病的命名，椎間盤突出這個概念包括椎間盤膨隆(annuler bulge)、椎間盤凸出(protrution）、椎間盤脫出（extrusion)和椎間盤游離(free fragment disk) . 四 種病理類型。變性膨出：纖維環(huán)松弛，韌帶尚完整，纖維環(huán)超出椎體終板邊緣凸出、脫出（合稱脫出）：椎間盤由纖維環(huán)薄弱處脫出（突出），一般后部較前薄，容易向后外側脫出，脫出髓核如與椎間盤分離，則形成游離碎片，可離開原椎間隙部位上

10、下移動稱髓核游離 髓核游離椎管腫瘤髓內：室管膜瘤、星形細胞瘤、血管母細胞瘤、轉移瘤髓外硬膜下：神經源性腫瘤（神經鞘瘤、神經纖維瘤）、脊膜瘤 囊腫、胚胎類腫瘤（畸胎瘤、脂肪瘤、表皮樣囊腫）、轉移瘤硬膜外：轉移瘤、血管畸形、髓核游離、畸胎瘤、脂肪瘤、脊髓內腫瘤（Intramedullar Tumor of Spinal Cord）脊髓內腫瘤占椎管內腫瘤的10%15%。室管膜瘤及星形細胞瘤最常見。室管膜瘤約占60，成人多見。起源于中央管的室管膜細胞或終絲等部位的室管膜殘留物，好發(fā)于腰骶段、脊髓圓錐和終絲。腫瘤邊界比較清楚，46可發(fā)生囊變。星形細胞瘤約占25，多見于兒童，以頸胸段最多，病變可呈浸潤性生

11、長，累及多個脊髓節(jié)段，甚至脊髓全長。腫瘤與正常脊髓組織無明顯分界，38可發(fā)生囊變。 平片檢查可無明顯異常，有時可見椎管擴大、椎弓根間距增寬，偶見腫瘤鈣化。脊髓造影，多數(shù)見脊髓增粗，但無移位。蛛網(wǎng)膜下腔部分阻塞時，對比劑呈對稱性分流。完全阻塞時則呈大杯口狀梗阻，兩側蛛網(wǎng)膜下腔均勻變窄或完全閉塞。髓內星型細胞瘤室管膜瘤血管母細胞瘤該腫瘤組織來源不明， 盡管以前認為起源于血管，現(xiàn)在認為來源于間葉組織，與腦膜有關。腫瘤均為實性腫塊、結節(jié)，腫瘤繼發(fā)脊髓囊性改變，與小腦血管母細胞瘤“囊腫壁結節(jié)”的表現(xiàn)相似。腫瘤常位于胸髓(62.5%)，其次為頸髓血管母細胞瘤神經鞘瘤與神經纖維瘤（Neurofibroma

12、and Neurinoma）神經鞘瘤是最常見的椎管內腫瘤，占所有椎管內腫瘤的29，起源于神經鞘膜的雪旺氏細胞，故又稱雪旺氏細胞瘤。神經纖維瘤起源于神經纖維母細胞，含有纖維組織成分。臨床最常見于2040歲，常表現(xiàn)為神經根壓迫癥狀，表現(xiàn)為疼痛，以后出現(xiàn)肢體麻木、感覺減退等。 病理上以頸、胸段略多，呈弧立結節(jié)狀，有完整包膜，偏一側生長，常與12個脊神經根相連，腫瘤生長緩慢，脊髓受壓移位或變細。腫瘤易從硬膜囊向神經孔方向生長，使相應神經孔擴大。延及硬膜內外的腫瘤常呈典型的啞鈴狀。多發(fā)性神經纖維瘤常見于神經纖維瘤病。平片可見椎弓根骨質局限吸收、破壞，有時可見椎間孔擴大以及椎管內病理鈣化。 脊髓造影可見腫

13、瘤側蛛網(wǎng)膜下腔增寬，健側變窄，脊髓受壓并向健側移位。部分阻塞時，對比劑圍繞腫瘤邊緣形成充盈缺損，完全阻塞時；阻塞端呈典型的淺杯口狀。 腫瘤易向椎間孔方向生長，致神經孔擴大，骨窗像可見椎弓根骨質吸收破壞，椎管擴大。 當腫瘤穿過硬膜囊神經根鞘向硬膜外生長時，腫瘤可呈啞鈴狀外觀。腫瘤呈圓形實質性腫塊，密度較脊髓略高，脊髓受壓移位。增強掃描腫瘤實性部分呈明顯強化，囊變壞死區(qū)無強化。神經纖維瘤腫瘤在T1WI信號低于脊髓，在T2WI呈高信號.1、腦膜上皮起源腫瘤腦（脊）膜瘤 上皮型 9531/0 纖維型(纖維母細胞型) 9532/0 過渡型(混合型） 9537/0 砂粒體型 9533/0 血管瘤型 953

14、4/0 微囊型 9530/0 分泌型 9530/0 富淋巴細胞型 9530/0 化生型 9530/0 脊索瘤樣型 9530/0 透明細胞性 9538/1 非典型性 9539/1 橫紋肌樣型 9538/3 乳頭型 9538/3 間變性（惡性） 9538/0 2、(原發(fā)于腦膜)間葉組織腫瘤脂肪瘤 8850/0 血管脂肪瘤 8861/0 冬眠瘤 8880/0 脂肪肉瘤 8850/3 孤立性纖維瘤 8815/0 纖維肉瘤 8810/3 惡性纖維組織細胞瘤8830/3 平滑肌瘤 8890/0 平滑肌肉瘤 8890/3 橫紋肌瘤 8900/0 橫紋肌肉瘤 8900/3 軟骨瘤 9220/0 軟骨肉瘤 92

15、20/3 骨瘤 9180/0 骨肉瘤 9180/3 骨軟骨瘤 9210/0 血管瘤 9120/0 上皮樣血管內皮瘤 9133/1 血管外皮瘤 9150/1 間變性血管外皮瘤 9150/3 血管肉瘤 9120/3 卡波西（Kaposi)肉瘤9140/3 尤文肉瘤-PNET 9364/3 椎管內畸胎瘤是先天腫瘤，起源于異位生長的胚胎殘余組織，發(fā)病率低，約占椎管內腫瘤的0.2%0.5%，好發(fā)于青少年，以男性居多?？砂l(fā)生于椎管內任何部位，以胸腰段脊髓、圓錐和馬尾部最多見，可發(fā)生于脊髓外或脊髓內，以硬膜下脊髓外為多。腫瘤含內、中、外三個胚層成分，腫瘤呈長圓形或分葉狀，可為實性、部分囊性和全部囊性，內含脂

16、肪或有鈣化、骨化。根據(jù)組織分化成熟程度不同，又可分為良性畸胎瘤和惡性畸胎瘤。最常見的癥狀是雙下肢無力，腰腿痛和直腸膀胱功能障礙，常合并脊柱裂，腰背部皮膚軟組織異常等。CT可顯示擴大的椎管內密度不均勻的占位性病變，腫瘤部位、形態(tài)、大小，可通過CT值的測量判定腫瘤成分，從而作出定性診斷，尤其的鈣化的顯示比MR有優(yōu)勢。MR表現(xiàn)為強度不均的混雜信號，是由于腫瘤含有多種組織成分所致，腫瘤血供不豐富或無血供。該病例病變位于脊髓圓錐內，信號特點為混雜信號，內可見脂肪，診斷明確。 女，30，脂肪瘤椎管節(jié)段性血管瘤病是脊柱某些節(jié)段性多組織受累的動靜脈畸形（AVM），首先由Cobb描述，因而命名Cobbs syndrome，是一種先天性疾病。脊柱、脊髓的血液供應起源于節(jié)段性后外側動脈，當此部位發(fā)育不良時，相應節(jié)段皮膚、椎體、脊髓，甚至肌肉、內臟均可發(fā)生