縱隔良性腫瘤外科治療臨床路徑（縣級(jí)醫(yī)院版）

1、縱隔良性腫瘤外科治療臨床路徑（縣級(jí)醫(yī)院版）一、縱隔良性腫瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為縱隔良性腫瘤（包括縱隔囊腫）（ICD-10: D15.2，Q34.1）行縱隔良性腫瘤切除術(shù)（ICD-9-CM-3:34.3）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南胸外科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1.病史。2.胸部X線、胸部增強(qiáng)CT。3.鑒別診斷：縱隔惡性腫瘤、淋巴瘤、胸骨后甲狀腺腫等。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南胸外科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。行縱隔良性腫瘤切除術(shù)，包含開胸和胸腔鏡手術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日20天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD

2、-10:D15.2，Q34.1縱隔良性腫瘤疾病編碼。2.有適應(yīng)證，無手術(shù)禁忌。3.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在門診治療期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備7天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)+隱血試驗(yàn)；（2）肝功能測(cè)定、腎功能測(cè)定、電解質(zhì)、凝血功能、輸血前檢查、ABO+Rh血型；（3）X線胸片、胸部增強(qiáng)CT、心電圖、肺功能、腹部B超。2.根據(jù)患者病情選擇：超聲心動(dòng)圖、頸部CT、甲狀腺彩超、胸部MRI、肌電圖、甲狀腺激素全套等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1.按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)2

3、01543號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。2.不建議常規(guī)預(yù)防使用抗生素，如有需要建議使用第一、二代頭孢菌素。預(yù)防性用藥時(shí)間為術(shù)前30 分鐘，手術(shù)超過3小時(shí)加用一劑。（八）手術(shù)日為入院第8天。1.麻醉方式：雙腔氣管插管全身麻醉。2.手術(shù)方式：行縱隔良性腫瘤術(shù)（開胸或胸腔鏡）。3.手術(shù)置入物：血管夾、止血材料等。4.術(shù)中用藥：抗菌藥物等。5.輸血：視手術(shù)出血情況決定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)17天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、肝功能測(cè)定、腎功能測(cè)定、電解質(zhì)、胸部X線等。2.術(shù)后用藥：抗菌藥物使用按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201543號(hào)）執(zhí)行，并根

4、據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。不建議常規(guī)預(yù)防使用抗生素，如有需要建議使用第一、二代頭孢菌素，術(shù)后使用不超過24小時(shí)。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.病人病情穩(wěn)定，體溫正常，手術(shù)切口愈合良好，生命體征平穩(wěn)。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.有影響手術(shù)的合并癥，術(shù)前需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。2.術(shù)后出現(xiàn)肺部感染、呼吸功能衰竭、心臟功能衰竭、肝腎功能衰竭等并發(fā)癥，需要延XX療時(shí)間。二、縱隔良性腫瘤外科治療臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為縱隔良性腫瘤（ICD-10:D15.2，Q34.1） 行縱隔良性腫瘤切除術(shù)（ICD-9-CM-3:34.3）?；颊咝彰?性別：

5、年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日20天時(shí)間住院第1天住院第2-7天（術(shù)前日）住院第3-8天（手術(shù)日）主要診療工作詢問病史及體格檢查完成病歷書寫XX驗(yàn)單上級(jí)醫(yī)師查房，初步確定診斷對(duì)癥支持治療上級(jí)醫(yī)師查房完成入院檢查影像學(xué)檢查繼續(xù)對(duì)癥支持治療完成必要的相關(guān)科室會(huì)診完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書寫向患者及家屬交待病情及其注意事項(xiàng)術(shù)前留置尿管手術(shù)術(shù)者完成手術(shù)記錄住院醫(yī)師完成術(shù)后病程上級(jí)醫(yī)師查房觀察生命體征向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：胸外科疾病護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)+隱血試驗(yàn)肝腎功能、電解

6、質(zhì)、血糖、凝血功能、血型、輸血前檢查胸部CT、X線胸片、心電圖、腹部B超、肺功能術(shù)前準(zhǔn)備治療其他醫(yī)囑相關(guān)對(duì)癥支持治療等長(zhǎng)期醫(yī)囑：患者既往基礎(chǔ)用藥其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：其他醫(yī)囑相關(guān)特殊檢查對(duì)癥支持治療請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診治療術(shù)前相關(guān)準(zhǔn)備長(zhǎng)期醫(yī)囑：胸外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)特級(jí)或一級(jí)護(hù)理清醒后6小時(shí)進(jìn)流食吸氧體溫、心電、血壓、呼吸、脈搏、血氧飽和度監(jiān)測(cè)胸管引流記量持續(xù)導(dǎo)尿，記24小時(shí)出入量霧化吸入鎮(zhèn)痛藥物臨時(shí)醫(yī)囑：止血藥物使用（必要時(shí)）主要護(hù)理工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評(píng)估宣教及輔助戒煙宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備提醒患者術(shù)前禁食水呼吸功能鍛煉觀察病情變化術(shù)后心理和生活護(hù)理保持呼吸道通暢病情變異記錄無 有，原因：

7、1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4-9天（術(shù)后第1日）住院第5-19天（術(shù)后第2-16日）住院第20天（出院日）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房復(fù)查相關(guān)檢查保護(hù)重要臟器功能注意對(duì)癥處理完成病程記錄圍手術(shù)期管理術(shù)后合并癥預(yù)防與治療上級(jí)醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成病程書寫視病情復(fù)查血常規(guī)、血生化及胸片視胸腔引流及肺復(fù)張情況拔除胸腔引流管并切口換藥必要時(shí)纖支鏡吸痰視情況停用或調(diào)整抗菌藥物切口拆線上級(jí)醫(yī)師查房，明確是否出院住院醫(yī)師完成出院小結(jié)、病歷首頁等向患者及家屬交代出院后注意事項(xiàng)根據(jù)術(shù)后病理確定術(shù)后治療方案重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：抗炎、化痰、止血、抑酸、改善肺功能、抗腫瘤等治療營(yíng)養(yǎng)對(duì)癥，保護(hù)重要臟器：護(hù)肝、保護(hù)心肌、補(bǔ)充電解質(zhì)等其他醫(yī)囑胸瓶或縱隔引流瓶護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)復(fù)查血生化、電解質(zhì)輸血（有指征時(shí)）對(duì)癥支持其他醫(yī)囑傷口換藥拆線等復(fù)查影像學(xué)資料相關(guān)合并癥治療長(zhǎng)期醫(yī)囑：胸外科二級(jí)護(hù)理停胸腔閉式引流計(jì)量停記尿量、停吸氧、停心電監(jiān)護(hù)停霧化?？咕幬锱R時(shí)醫(yī)囑：拔胸腔閉式引流管拔除尿管切口換藥復(fù)查胸片、血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：切口拆線切口換藥通