急診科醫(yī)師如何應(yīng)對肺栓塞（乃遠(yuǎn)福）課件

1、基本情況肺栓塞是歐美發(fā)達(dá)國家最常見致死性急癥，發(fā)病率0.4%，致死率7-11%。在美國，每年發(fā)病人數(shù)60萬人次，死亡率排在第3位(惡性腫瘤和心肌梗死)。在我國病例數(shù)呈穩(wěn)步上升趨勢，但漏診率和誤診率較高。.為什么容易漏診、誤診? 癥狀體征無特異性；臨床醫(yī)生意識性不強； 檢查手段不簡便。.解決方案規(guī)范診療： 2008年ESC急性肺栓塞診斷和治療指南。提高臨床意識；熟悉診斷與治療程序。依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)2000年歐洲心臟病協(xié)會（ESC）急性肺栓塞診斷和治療指南；2001年中華醫(yī)學(xué)會呼吸分會急性肺栓塞診斷和治療指南（草案）；2008年歐洲心臟病協(xié)會（ESC）急性肺栓塞診斷和治療指南。2008ESC指南新變化(1

2、)PE發(fā)病率較高，死亡率可達(dá)7-11%；疑似PE患者，先進(jìn)行系統(tǒng)性評估。進(jìn)一步檢查手段包括D-二聚體，超聲，CT成像和肺通氣/灌注掃描（V/Q）等；對可疑靜脈血栓患者，應(yīng)對其PE可能性進(jìn)行評估。Geneva評分及Wells評分均有較好預(yù)測價值。根據(jù)評分可將PE危險性分為低、中、高三個等級。2008ESC指南新變化(2)D-二聚體陰性基本可排除PE，但陽性則不能肯定為PE;多排CT掃描可單獨用于排除PE;單排CT掃描則需結(jié)合超聲檢查來排除。心臟超聲發(fā)現(xiàn)右心室負(fù)荷增重或有新功能不全，提示發(fā)生血流動力學(xué)異常風(fēng)險顯著增加；定義肺栓塞（Pulmonary embollsin)是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動

3、脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。肺栓塞引起的肺出血或壞死稱為肺梗死。(pulmonary infarction)。流行病學(xué)：我國PE發(fā)病情況(1)北京協(xié)和醫(yī)院1950-1982年：100例，平均3例/年；1983-1990年：25例，平均3.1例/年；1991-1997年：52例，平均8例/年；1998-2000年：62例，平均20.6例/年。流行病學(xué)：我國PE發(fā)病情況(2)廣西醫(yī)科大學(xué)一附院2003-2010年 367例；2003-2004年 40例2005-2006年 76例；2007-2008年 108例；2009-2010年9月 143例。臨床表現(xiàn)：癥狀、體征、檢查癥狀

4、：可從無癥狀到血流動力學(xué)不穩(wěn)定乃至猝死。三聯(lián)征：胸痛 呼吸困難 咯血胸痛 胸痛出現(xiàn)于90%PE病人；心絞痛性，胸膜性痛。呼吸困難最常見的癥狀，活動后明顯。特征是呼吸淺而速，頻率40-50次/分，可伴紫紺 咯血咯血發(fā)生率3%；多為小咯血，偶爾為大咯血。.體征呼吸系統(tǒng)體征：呼吸急促、發(fā)紺、哮鳴音、細(xì)濕啰音。循環(huán)系統(tǒng)體征：心動過速、血壓變化、頸靜脈充盈，P2亢進(jìn)或分裂、心臟雜音。其他:發(fā)熱、出汗癥狀呼吸困難胸痛咳嗽暈厥體征氣促心動過速輔助檢查心電圖：缺乏特異性；胸片：可能發(fā)現(xiàn)異常；D-二聚體：陰性時基本排除PE,但陽性時不能肯定為PE.增強CT掃描：確診最常用手段；肺動脈造影：金標(biāo)準(zhǔn)；下肢血管超聲多

5、普勒？肺核素灌注掃描？診斷階段 1階段 2階段 3疑診確診求因疑 診（1）發(fā)現(xiàn)可疑病人（疑診）： 1）有引起肺栓塞的病因存在; 2）臨床上出現(xiàn)： 不明原因的呼吸困難; 不明原因的心動過速; 不能解釋的休克; 突然出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咯血; 疑 診 原有心肺疾病突然惡化而無其他原因可解釋; 原因不明的肺動脈高壓和右室肥大; 排除其他原因的胸腔積液尤其是血性胸腔積液等。疑 診輔助檢查實驗室檢查:血常規(guī) 、生化、血氣分析、D-二 聚體;心電圖：無特異性，經(jīng)典的SIQ III TIII 波形，肺型P波。疑 診X線胸片：肺動脈阻塞征：肺紋理改變、肺透亮度增加;肺動脈高壓及右心擴大征;肺組織繼發(fā)改變:片狀

6、影、肺不張、胸腔積液.疑 診超聲心動圖：可提示診斷和除外其他疾患.對疑診病例進(jìn)一步檢查（確診）放射性核素肺通氣/灌注掃描：典型征象是肺段分布的肺灌注缺損。CT：是常用的確診手段。MRI: 診斷敏感性和特異性較高。肺動脈造影:金標(biāo)準(zhǔn)。鑒別診斷冠心病: 心電圖、心肌酶譜、冠脈造影可鑒別肺炎：發(fā)熱、咳嗽、抗菌治療有效。主動脈夾層：血壓高、X線示縱隔增寬，心超和CT可明確。尋找成因和危險因素（求因）：腫瘤？羊水？深靜脈血栓？治療治療較不治療病死率降低5-6倍；一旦確診積極治療。治療：一般治療吸氧;血流動力學(xué)： 合并休克-腎上腺素； 心臟指數(shù) -多巴胺； 低血壓-多巴酚丁胺。初始抗凝治療：肝素、華法林。

7、 治療：抗凝 肝素：持續(xù)靜滴：先3000-5000IU靜注，后18IU/kg.h持續(xù)靜滴。 皮下注射：靜注3000-5000IU，后250IU/kg皮下注射 Q12h華法林 在肝素應(yīng)用后1-3天加用； 妊娠的前3個月和最后6周禁用； 出血可用維生素K拮抗。溶栓治療高危患者：一線治療方案；中危患者，如無禁忌癥，可選擇使用；低?；颊?，不推薦使用。適應(yīng)癥： 急性肺栓塞溶栓治療禁忌證絕對禁忌證 任何時間出血性或不明原因的腦卒中 6個月內(nèi)缺血性腦卒中 中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤 3周內(nèi)大創(chuàng)傷、外科手術(shù)、頭部損傷 近一月內(nèi)胃腸道出血 已知的活動性出血相對禁忌證 6個月內(nèi)短暫性腦缺血發(fā)作 口服抗凝藥 妊娠或分娩

8、1周內(nèi)不能壓迫的血管穿刺 創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇 難治性高血壓(收縮壓180 mmHg) 晚期肝病 感染性心內(nèi)膜炎 活動性消化性潰瘍?nèi)芩ǔＳ盟幬锬蚣っ?Urokinase 鏈激酶 Streptokinase 重組纖維蛋白型溶酶原激活劑 (rtPA) recombinant tissue plasminogen activator 溶栓藥物及溶栓方案鏈激酶：25萬IU靜脈負(fù)荷，給藥時間30分 鐘，繼以10萬IU/h維持12-24小時 快速給藥：150萬IU靜點2小時尿激酶：4400IU/Kg靜脈負(fù)荷量10min，繼 以4400IU/Kg/h維持12-24小時 快速給藥：300萬IU靜點2小時rt-PA： 100m