新生兒監(jiān)護課件

1、 危重新生兒監(jiān)護 八一兒童醫(yī)院早產(chǎn)兒監(jiān)護病區(qū)危重新生兒監(jiān)護概論危重新生兒管理與監(jiān)護O2 小兒危重病學(xué)的定義新生兒危重病學(xué)是小兒危重病醫(yī)學(xué)（Pediatric critical care medicaine，PCCM）的一部分。PCCM是專門研究從胎兒到青春期小兒各年齡階段危重病癥的基礎(chǔ)、預(yù)防和臨床理論和實踐方法，以進行及時有效地救治的兒科醫(yī)學(xué)三級學(xué)科。按照年齡劃分（縱向）新生兒危重病兒童危重病小兒危重病學(xué)的定義主要實踐基地為重癥監(jiān)護治療病房（PICU/NICU）是醫(yī)院中危重病兒集中管理的單位，它注重疾病演變的過程和診療的整體性，應(yīng)用先進的診斷和監(jiān)護技術(shù)，對病情進行連續(xù)、動態(tài)和定量的觀察，通過有

2、效地干預(yù)措施，對小兒危重病進行積極的治療。目的和任務(wù)PCCM的任務(wù)是研究小兒時期危重病癥的基礎(chǔ)、預(yù)防和臨床的理論與實踐的醫(yī)學(xué)科學(xué)。目的是救治危及小兒生命的危險和重大疾病，爭取最大限度的降低小兒危重病的發(fā)生率、死亡率和致殘率。目的和任務(wù)小兒危重病醫(yī)學(xué)的形成和發(fā)展是現(xiàn)代兒科學(xué)發(fā)展的需要。小兒各三級?？疲I(yè)）都有機會面對危重病兒，其來源一部分可能是入院時病情就屬危重者，另一部分則可能是入院時病情屬一般，在診治過程中發(fā)展為病情危重者?，F(xiàn)場急救也稱轉(zhuǎn)運前急救，必須充分評價患兒病情。清理呼吸道和留置胃管，必要時行氣管插管；氧療；建立靜脈通路；監(jiān)護生命體征，對低血糖、驚厥及休克等情況要給予相應(yīng)的處理，盡可能

3、的使病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)運。 危重新生兒轉(zhuǎn)運新生兒醫(yī)療工作的重要環(huán)節(jié)由于不同醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備和技術(shù)力量的不同，在處理新生兒危重病得水平上有很大差別。所以高危新生兒常面臨轉(zhuǎn)運問題。條件差的NICU轉(zhuǎn)至條件好的NICU。科間轉(zhuǎn)運，產(chǎn)科NICU危重新生兒轉(zhuǎn)運陸路-救護車航空轉(zhuǎn)運NICU分級及準(zhǔn)入制度a將危重新生兒轉(zhuǎn)運至上級機構(gòu)前，具備復(fù)蘇和穩(wěn)定病情的能力能為胎齡32周及體重1500g的新生兒提供監(jiān)護能為因嚴(yán)重疾病在級NICU治療后處于恢復(fù)期的嬰兒提供監(jiān)護。b除能提供a水平的醫(yī)療服務(wù)外，并能提供短期機械通氣（28周及體重1000g的早產(chǎn)兒提供全面服務(wù)。常規(guī)機械通氣的生命支持能進行中央靜脈置管腹股溝疝修復(fù)等基本手

4、術(shù)b能對超低體重兒（胎齡28周，體重5g/dl。 警惕心臟病。表現(xiàn)異常三凹征：膈肌牽拉及肋間肌收縮呻吟：呼氣時聲帶關(guān)閉以增加PEEP。鼻煽：減少鼻腔的阻力。心肺和氧合狀態(tài)監(jiān)護心肺監(jiān)護儀可實時監(jiān)測心率、呼吸頻率和呼吸暫停的發(fā)生。氧合狀態(tài)監(jiān)測經(jīng)皮脈氧飽和度（SpO2）經(jīng)皮二氧化碳分壓（TcPCO2）經(jīng)皮氧分壓（ TcPO2 ）呼氣末二氧化碳分壓（etPCO2）血氣分析通常采用動脈血氣可獲得血氧分壓和二氧化碳分壓值，判斷是否存在通氣和換氣異常酸堿平衡情況電解質(zhì)平衡情況肺發(fā)育因素先天性膈疝肺發(fā)育不全肺動脈高壓水腫或胸腔積液先天性肺葉氣腫先天性囊性腺瘤樣畸形（CCAM）RDS肺炎GBS感染TTNMAS先

5、天性膈疝先天性囊性腺瘤樣畸形呼吸支持氧療肺表面活性物質(zhì)（PS）機械通氣CPAP（無創(chuàng)）常頻通氣高頻通氣NO治療體外膜肺（ECMO）循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測臨床觀察：呼吸、心率、心律、聽診、青紫、肝臟大小、CRT等心電監(jiān)護：24h實時監(jiān)護。血壓監(jiān)測：無創(chuàng)或有創(chuàng)胸片超聲心動：PDA是否開放，布洛芬。肺動脈瓣閉鎖主動脈弓縮窄合并VSD右膈神經(jīng)麻痹RL分流中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護臨床觀察窒息復(fù)蘇史哭聲、意識狀態(tài)瞳孔、前囟、頭圍肌張力反射中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護床旁頭顱B超是早產(chǎn)兒IVH首選的篩查手段對腦室周圍白質(zhì)損傷均能明確顯示對腦中線部位的病變有特異性診斷價值無創(chuàng)、便捷，可床旁操作可動態(tài)隨訪CT/MRI腦電圖Grade I I

6、VH 生發(fā)基質(zhì)Grade IVHGrade III IVHGrade IV IVHPVL胎齡30W，體重1200g，無窒息，頻繁呼吸暫停。生后25天，腦實質(zhì)彌漫性大小不等的囊腔形成消化系統(tǒng)監(jiān)護臨床觀察：腹壁顏色、嘔吐、腹脹、胃儲留（顏色、性質(zhì)）、大便情況（顏色、性質(zhì)）、腸鳴音等。肝臟功能檢查膽紅素監(jiān)測血氨監(jiān)測： 遺傳代謝病。影像學(xué)檢查：特別是懷疑存在外科問題時。早產(chǎn)兒住院期間應(yīng)警惕NEC。NEC時腹部表現(xiàn)十二指腸閉鎖先天性巨結(jié)腸血液系統(tǒng)監(jiān)護臨床觀察：膚色、出血點、肝脾大等血常規(guī)：貧血、紅細胞增多癥、血小板減少等。必要時骨穿。凝血功能檢查。腎功能監(jiān)測臨床觀察：有無水腫、24h尿量等。正常新生兒尿

7、量：1.5-3ml/kg.h少尿1ml/kg.h，無尿0.5ml/kg.h，提示可能存在腎功能不全。腎性或腎前性。對高危新生兒應(yīng)常規(guī)監(jiān)測血肌酐和尿素氮。感染管理和監(jiān)控早產(chǎn)兒入院時常規(guī)取血培養(yǎng)，同時使用抗生素抗感染，用藥3天后如血常規(guī)和CRP正常、血培養(yǎng)陰性則停藥。停用抗生素后，每3-5天監(jiān)測血常規(guī)和CRP，如繼發(fā)院內(nèi)感染則依據(jù)經(jīng)驗或藥敏結(jié)果用藥。對母親產(chǎn)前胎膜早破、有發(fā)熱或血常規(guī)異常者可適當(dāng)延長抗生素使用時間。NICU預(yù)防院內(nèi)感染的主要策略NICU環(huán)境管理規(guī)范的診療護理操作預(yù)防性使用藥物NICU環(huán)境管理NICU應(yīng)設(shè)在環(huán)境清潔、相對獨立的區(qū)域，建筑材料與手術(shù)室相似，便于清掃、消毒。 為了保證手的

8、清洗和消毒，洗手的設(shè)備尤為重要，是保證洗手后不再污染的重要因素，洗手池必須數(shù)量充足，位置合理，便于使用。最好備有擦手紙。新生兒監(jiān)護病房應(yīng)空氣新鮮，室溫控制在24-26，相對濕度55%-65%。NICU環(huán)境管理-手正確的手的清潔衛(wèi)生包括手的消毒，保持皮膚的完好以及指甲的情況，禁忌穿戴人工指甲和珠寶首飾。能遵從手的清潔衛(wèi)生規(guī)定的人很少。真正按照手的清潔衛(wèi)生規(guī)定執(zhí)行的不到總?cè)藬?shù)的一半。世界衛(wèi)生組織要求：檢查病人前操作前檢查病人后操作后接觸病人物品前后診療護理操作減少氣管插管天數(shù)加強呼吸機管道的維護吸痰特別是氣管插管內(nèi)吸痰的規(guī)范重視基礎(chǔ)護理預(yù)防性藥物的使用益生菌新生兒腸道菌群定植是一個復(fù)雜的過程，是營

9、養(yǎng)因素、免疫因素和環(huán)境因素綜合作用的結(jié)果。 研究證實應(yīng)用益生菌能改善新生兒腸道免疫系統(tǒng)，可以減少發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎的風(fēng)險。 加強腸道穩(wěn)定性，減輕腸道炎癥反應(yīng)，可以明顯減少敗血癥的發(fā)生率 。仍需要進更進一步的研究驗證，對益生菌菌種的安全性做出合理評估。 乳鐵蛋白（Lactoferrin ）是一種糖蛋白，存在于母乳中，初乳含量豐富。是先天性免疫的一部分。可以殺死細菌、病毒、真菌及原蟲，具有抗生素樣活性。預(yù)防性藥物的使用乳鐵蛋白機械通氣監(jiān)護膚色是否紅潤、有無呼吸窘迫胸廓運動情況兩肺送氣音是否一致有無人機對抗血氣分析：及時調(diào)整呼吸機參數(shù)。氣管插管的位置機械通氣監(jiān)護氧合指數(shù)（OI）：為呼吸衰竭機械通氣患者評價肺換氣障礙嚴(yán)重程度的指標(biāo)。OI=FiO210