中心靜脈穿刺置管術(shù)課件

1、ICU 中心靜脈置管術(shù) 重癥醫(yī)學(xué)科 目 錄概述頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)股靜脈穿刺置管術(shù) 穿刺置管注意事項(xiàng)一、概述 ICU（一）概念 中心靜脈置管是把一種特制的導(dǎo)管經(jīng)皮膚穿刺置留于中心靜脈腔內(nèi)（鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈），利用其測(cè)定各種生理學(xué)參數(shù)并進(jìn)行相關(guān)診斷及治療，同時(shí)也可建立長(zhǎng)期的輸液途徑。目前中心靜脈置管已是急救復(fù)蘇、危重病人、大手術(shù)中監(jiān)測(cè)與治療必不可少的技術(shù)。（二）適應(yīng)證外周靜脈穿刺困難 長(zhǎng)期輸液治療大量、快速擴(kuò)容通道胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療藥物治療（化療、高滲、刺激性）血液透析、血漿置換術(shù)危重病人搶救和大手術(shù)期行CVP監(jiān)測(cè)放置起搏器電極（三）相對(duì)禁忌證上腔靜脈、鎖骨下靜脈、頸內(nèi)

2、靜脈等通路不暢或損傷；嚴(yán)重出、凝血障礙的患者；嚴(yán)重的感染性疾病及糖尿病患者；穿刺部位皮膚存在感染、破潰等；麻醉劑及肝素過(guò)敏者；意識(shí)不清不能配合操作者；合并嚴(yán)重的上腔靜脈壓迫綜合癥及右心房壓力過(guò)高的患者等。二、頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù) ICU右側(cè)頸動(dòng)脈迷走神經(jīng)右側(cè)胸鎖乳突肌右側(cè)頸內(nèi)靜脈皮瓣 頭側(cè)氣管明顯膨隆環(huán)狀軟骨環(huán)甲膜甲狀軟骨正常成人男性手指扎了個(gè)側(cè)枝（二）頸內(nèi)靜脈穿刺途徑 前路法：SCM前緣向內(nèi)推開(kāi)頸總動(dòng)脈，SCM中點(diǎn)（即喉結(jié)/甲狀軟骨上緣水平），頸動(dòng)脈三角處觸及頸總動(dòng)脈，旁開(kāi)0.51.0cm。針干與皮膚冠狀面呈3045，針尖指向同側(cè)乳頭。 此路徑進(jìn)針造成氣胸的機(jī)會(huì)不多，但易誤入頸總動(dòng)脈。 中路法

3、：SCM三角的頂端作為穿刺點(diǎn)，約距鎖骨上緣23橫指，頸總動(dòng)脈前外側(cè)。針干與皮膚冠狀面呈30角，緊靠SCM鎖骨頭內(nèi)側(cè)緣進(jìn)針，直指同側(cè)乳頭。一般選用中路穿刺。因?yàn)榇它c(diǎn)可直接觸及頸總動(dòng)脈，可以避開(kāi)頸總動(dòng)脈，誤傷動(dòng)脈的機(jī)會(huì)較少。另外此處頸內(nèi)靜脈較淺，穿刺成功率高。三、鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù) ICU（一）鎖骨下靜脈的解剖在第一肋骨外側(cè)緣處，由腋靜脈延續(xù)而成。該靜脈向內(nèi)側(cè)行走，經(jīng)過(guò)肋鎖斜角肌三角，橫跨膈神經(jīng)和前斜角肌下端的前方，達(dá)胸膜頂?shù)那跋路剑阪i骨胸骨端的后方，與頸內(nèi)靜脈匯合成頭臂靜脈，其匯合處構(gòu)成靜脈角。在鎖骨下靜脈的后上方、前斜角肌后面，有鎖骨下動(dòng)脈及臂叢神經(jīng)經(jīng)過(guò)并與其并行。 鎖骨下靜脈位于肋鎖斜角

4、肌三角內(nèi)，在鎖骨內(nèi)側(cè)端的后方，胸膜頂?shù)那跋路?；在?dòng)、靜脈之間除了有前斜角肌和膈神經(jīng)外，并沒(méi)有其他的重要組織結(jié)構(gòu)。根據(jù)鎖骨下靜脈和靜脈角的投影位置可由鎖骨下緣的內(nèi)、中1/3交點(diǎn)處，至同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上緣之間作一連線，作為穿刺時(shí)進(jìn)針?lè)较虻臉?biāo)志；按照靜脈的深度及其周?chē)Y(jié)構(gòu)的關(guān)系，應(yīng)緊貼鎖骨的后面進(jìn)針。（6）置入中心靜脈導(dǎo)管，深度一般右側(cè)為12-15cm，左側(cè)為15-17cm；（7）迅速撤出導(dǎo)絲并關(guān)閉閥門(mén)，肝素鹽水回吸確認(rèn)充分回血后再以肝素帽或可來(lái)福接頭封閉；必要時(shí)局部縫合，再以3M貼膜及導(dǎo)管固定貼固定，外表覆蓋無(wú)菌紗布等待輸液。（三）鎖骨下路優(yōu)點(diǎn)穿刺部位為鎖骨下方胸壁，該處較為平坦，可以進(jìn)行滿意的消毒準(zhǔn)

5、備；穿刺導(dǎo)管易于固定，敷料不跨越關(guān)節(jié)，易于清潔和更換；不影響患者頸部和上肢的活動(dòng)，敷料對(duì)患者是舒適的；利于置管后護(hù)理；只要操作者受過(guò)一定訓(xùn)練，本治療方法是相對(duì)安全的。（四）鎖骨下路缺點(diǎn)穿刺過(guò)深時(shí)有誤傷鎖骨下動(dòng)脈的危險(xiǎn)，且誤傷后不易壓迫止血，容易形成皮下組織內(nèi)血腫，甚至假性動(dòng)脈瘤。如果針干與胸壁皮膚角度過(guò)大有穿破胸膜和肺組織的可能。 四、股靜脈穿刺置管術(shù)ICU（一）股靜脈的解剖 股靜脈為髂外靜脈的延續(xù)，在大腿根部腹股溝韌帶下方與股動(dòng)脈同行于股血管鞘內(nèi)，位于動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)，在腹股溝韌帶下1.5-2cm處有大隱靜脈匯入。由于此處股動(dòng)脈搏動(dòng)容易觸及，定位標(biāo)志明確，與之伴行的股靜脈直徑較粗大，因此行股靜脈穿

6、刺容易成功。（二）穿刺方法病人體位：仰臥，下肢外展外旋3045進(jìn)針點(diǎn):腹股溝韌帶中點(diǎn)稍偏內(nèi)側(cè)，股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)0.5cm，腹股溝韌帶下1 2cm；進(jìn)針?lè)较颍合蛏?、向后、指向?nèi)側(cè)（臍部），針尖斜面向上，針體與冠狀面成30 左右，進(jìn)針深度2 5cm；余下步驟同頸內(nèi)靜脈穿刺。五、穿刺置管注意事項(xiàng) ICU1、熟悉局部解剖是穿刺置管成功的關(guān)鍵；2、嚴(yán)格無(wú)菌操作；3、應(yīng)掌握多種進(jìn)針穿刺技術(shù)，不可在同一部位 反復(fù)多次穿刺，以免造成局部組織的嚴(yán)重創(chuàng) 傷和血腫；4、穿刺過(guò)程中，若需改變穿刺方向，必須將針 尖退至皮下，以免增加血管的損傷； 10、要充分?jǐn)U皮，包括皮膚全層和皮下組織，尤 其在置入比較粗的透析導(dǎo)管時(shí)，使導(dǎo)管通過(guò) 皮膚及皮下組織無(wú)明顯阻力；11、導(dǎo)管質(zhì)地不可太硬，插入深度以導(dǎo)管頂端插 至上腔靜脈與右心房交界處即可，不宜過(guò) 深，以免發(fā)生大血管及心臟損傷；12、穿刺成功后應(yīng)立即緩慢推注肝素鹽水或生理 鹽水，以免血液在導(dǎo)管內(nèi)凝固，阻塞管腔； 13、