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文檔簡(jiǎn)介

1、肝臟疾病 重點(diǎn)內(nèi)容:肝膿腫病因、診斷、鑒別診斷和治療原發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)、診斷方法、手術(shù)治療適應(yīng)癥第一節(jié) 解剖生理概要一、解剖概要肝是人體內(nèi)最 大實(shí)質(zhì)性器官成人肝重約 12001500g左右徑約25厘米前后徑約15厘米上下徑約6厘米15cm6cm25cm肝臟大小肝臟位置右上腹,右側(cè)膈下,季肋深面右側(cè)鈍厚,左側(cè)偏窄正面右側(cè)面背面肝臟的毗鄰與韌帶肝臟與腹腔臟器的關(guān)系肝圓韌帶右三角韌帶冠狀韌帶左三角韌帶鐮狀韌帶肝臟與后腹膜臟器的關(guān)系第一肝門肝十二指腸韌帶(肝蒂)門靜脈肝動(dòng)脈膽總管第二肝門鐮狀韌帶肝右靜脈冠狀韌帶肝左靜脈肝中靜脈Glisson纖維鞘門靜脈肝動(dòng)脈膽總管肝的血液供應(yīng)25-30%來自肝動(dòng)脈壓

2、力大氧含量高供氧40-60%肝動(dòng)脈及膽管膽管動(dòng)脈門靜脈70-75%收集腸道的血液供給肝營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)門靜脈系統(tǒng)及肝靜脈系統(tǒng)肝靜脈系門靜脈系二、生理功能1、分泌膽汁:分泌膽汁600-1000ml/日幫助脂肪消化幫助脂溶性維生素A、D、E、K吸收參加肝腸循環(huán)肝臟是人體內(nèi)最大的化學(xué)加工廠,具有臟器無法相比的功能。2、代謝功能:(1)合成、貯存糖原肝臟能將碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪轉(zhuǎn)化為糖原儲(chǔ)存于肝內(nèi)。血糖減少時(shí),又將糖原分解為葡萄糖。(2)參與蛋白質(zhì)代謝肝主要起合成、脫氨和轉(zhuǎn)氨三個(gè)作用蛋白質(zhì)經(jīng)消化液分解為氨基酸而被吸收,肝又利用氨基酸再重新合成人體所需的各種蛋白質(zhì)(3)參與氨代謝(4)參與脂肪代謝氨是人體內(nèi)

3、有毒物質(zhì),肝能將氨合成尿素,經(jīng)腎排出體外,肝細(xì)胞受損時(shí),脫氨作用減退,血氨升高肝在脂肪代謝中起重要作用,能維持體內(nèi)各種脂質(zhì)的恒定性,使之保持一定的濃度和比例。(5)參與各種維生素代謝(6)對(duì)雌激素和抗利尿激素具有滅能作用生成和儲(chǔ)存維生素A,儲(chǔ)存維生素B族以及維生素C、D、E、K。 3、凝血功能 肝臟可以合成纖維蛋白原,凝血酶原,產(chǎn)生凝血因子、和 。4、解毒作用 代謝中產(chǎn)生或外來的毒物,在肝內(nèi)通過分解、氧化、結(jié)合等方式解毒,使毒物失去毒性或水化后排出體外。6、造血和調(diào)節(jié)血液循環(huán)肝內(nèi)有鐵、銅、維生素B12等造血因素,間接參加造血。肝又儲(chǔ)存大量血液,有一定調(diào)節(jié)血液循環(huán)作用。5、吞噬或免疫作用 肝通過

4、單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的Kupffer細(xì)胞、完成吞噬作用從血液中清除細(xì)菌、抗原抗體復(fù)合物、色素和其它碎屑。7、巨大的再生能力正常肝臟可行肝三葉切除。在臨床實(shí)踐中,肝切除時(shí)阻斷肝血流一般不超過2030分鐘,最好限制在10分鐘之內(nèi)。肝臟對(duì)缺氧非常敏感。缺氧可引起肝細(xì)胞變性壞死。第四節(jié) 肝良性腫瘤肝血管瘤肝腺瘤肝海綿狀血管瘤肝海綿狀血管瘤動(dòng)脈造影肝血管瘤治療小的無癥狀觀察治療、定期復(fù)查手術(shù)治療指征:血管瘤直徑10cm直徑5-10cm,但位于肝邊緣,有破裂可能直徑3-5cm,但有癥狀,或不能排除肝癌肝腺瘤肝腺瘤肝腺瘤治療有惡變和發(fā)生破裂出血可能一旦確診,手術(shù)切除無法切除時(shí),可作肝動(dòng)脈結(jié)扎或附加肝動(dòng)脈栓塞術(shù)

5、轉(zhuǎn)移性原發(fā)性第五節(jié) 肝惡性腫瘤肝癌上皮組織肝肉瘤間葉組織原發(fā)性肝癌是我國(guó)常見的惡性腫瘤之一。男性多于女性,40-50歲高發(fā)。我國(guó)肝癌死亡率占腫瘤死亡率第三位。一、原發(fā)性肝癌病因:病因及病理尚未確定??赡転椋焊斡沧儾《拘愿窝S曲霉素其他:化學(xué)致癌物質(zhì)、水土因素圖注:患者,男,58歲。肝炎病史21年,HBs Ag陽(yáng)性,肝硬變腹水肝炎肝硬變肝癌大體形態(tài)類型1、結(jié)節(jié)型:最常見,多伴肝硬變2、巨塊型,可為單發(fā)大塊狀,也可融合而成。3、彌漫型,最少見,肉眼不易和肝硬變區(qū)別。病理傳統(tǒng) 小肝癌 5cm 大肝癌 5cm現(xiàn)代 微小肝癌 2cm 小肝癌 2cm, 5cm 大肝癌 5cm,10cm 巨大肝癌 10cm

6、腫瘤大小浸潤(rùn)型 膨脹型浸潤(rùn)膨脹混合型彌漫型生長(zhǎng)方式組織學(xué)分類:1、肝細(xì)胞肝癌,惡性度高,我 國(guó)占原發(fā)肝癌91.5%2、膽管細(xì)胞癌3、混合型級(jí)高度分化、級(jí)中度分化級(jí)低度分化癌細(xì)胞分化程度肝細(xì)胞癌肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移途徑:1、肝內(nèi)播散:經(jīng)門靜脈肝內(nèi)播 散,可引起門脈高壓2、肝外血行轉(zhuǎn)移:肺、腦、骨等3、淋巴轉(zhuǎn)移:肝門、胰周、腹膜后臨床表現(xiàn):1、肝區(qū)疼痛:2、消化道癥狀3、乏力、消瘦、惡病質(zhì)4、發(fā)熱:37.5-38,個(gè)別39,抗 菌素?zé)o效5、癌旁表現(xiàn):多樣化、多為特征性 生化改變肝腫大 中晚期最常見體征黃疸 多見于彌漫型或膽管 細(xì)胞癌 腹水 呈草黃色或血性體檢:診斷與鑒別診斷:肝癌出現(xiàn)典型癥狀診斷不困

7、難,但多失去治療機(jī)會(huì),或療效不佳。文獻(xiàn)報(bào)道肝癌術(shù)后1、3、5年生存率5cm分別為89.9%,85%,79.8%5cm則為62.5%,42.6%,27.5%??梢姼伟┑脑缙诎l(fā)現(xiàn)非常重要。因此凡中年以上,特別是有肝病史的病人,出現(xiàn)1、原因不明的肝區(qū)疼痛2、消瘦3、進(jìn)行性肝腫大應(yīng)及時(shí)作詳細(xì)檢查。(2)血清酶學(xué)及其腫瘤標(biāo)記物檢查由于缺乏特異性,只作輔助診斷1.血液學(xué)檢查:(1)甲胎蛋白(AFP)測(cè)定血清AFP400g/L如堿性磷酸酶、-谷胺酰轉(zhuǎn)肽酶、乳酸脫氫酶的某些同工異構(gòu)酶2.影像學(xué)診斷:(1)超聲檢查:非侵入性有較好定位價(jià)值的檢查方法高分辨率B型超聲診斷符合率90%可發(fā)現(xiàn)1.0cm或更小的病變(2

8、)CT,可檢出約1.0cm的早期肝癌,診斷符合率90%,應(yīng)用動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描提高分辨率肝癌CT肝癌增強(qiáng)CT肝癌延遲CT(3)MRI :對(duì)良惡性肝腫瘤,尤其血管瘤鑒別優(yōu)于CT ,可三維立體顯示血管、膽道成像(4)、肝動(dòng)脈造影檢查 2.0cm的小肝癌診斷符合率90%,是目前對(duì)小肝癌定位診斷中最佳方法。(5)X線檢查:意義較?。?)肝穿刺活組織檢查圖注:癌細(xì)胞大小不一,外形不規(guī)則,散在或密集。胞漿著藍(lán)色,有的邊緣部染淡紫紅色,境界不清,有空泡。胞核橢圓形或不規(guī)則形,染色質(zhì)顆粒粗細(xì)不勻。核仁數(shù)目不等,有空泡。 (7)腹腔鏡檢查:對(duì)肝表面腫瘤有診斷價(jià)值鑒別診斷1、轉(zhuǎn)移性肝癌2、肝硬化3、肝臟良性腫瘤4、鄰近

9、器官腫瘤并發(fā)癥和轉(zhuǎn)歸肝癌結(jié)節(jié)破裂出血上消化道出血其他肝功能衰竭全身感染血性胸水、腹水轉(zhuǎn)移目前仍是手術(shù)為主的綜合治療。手術(shù)是最有效的治療方法。治療原則:早期診斷,早期治療(1)肝切除,治療首選1、手術(shù)治療一般情況較好,無明顯心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)病變肝功能正常,或僅有輕度損害無廣泛肝外轉(zhuǎn)移性腫瘤適應(yīng)癥:根治性肝切除單發(fā)的微小肝癌單發(fā)的小肝癌單發(fā)的向肝外生長(zhǎng)的大肝癌或巨大肝癌,表面較光滑,周圍界限較清楚,受腫瘤破壞的肝組織少于30多發(fā)生腫瘤,腫瘤結(jié)節(jié)少于3個(gè),且局限在肝的一段或一葉內(nèi)姑息性肝切除 35個(gè)多發(fā)性腫瘤,局限于相鄰23個(gè)肝段或半肝內(nèi),無瘤肝組織明顯代償性增大,達(dá)全肝的50以上;如腫瘤分

10、散,可分別作局限性切除左半肝或右半肝的大肝癌或巨大肝癌,邊界較清楚,第一、二肝門未受侵犯,無瘤側(cè)肝明顯代償性增大,達(dá)全肝組織的50以上肝中央?yún)^(qū)(肝中葉,或、段)的大肝癌,無瘤肝組織明顯代償增大,達(dá)全肝的50以上或段的大肝癌或巨大肝癌肝門部有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者,連同淋巴結(jié)清掃;難以清掃者,術(shù)后行放療周圍臟器受侵犯,連同受侵臟器一并切除。遠(yuǎn)處臟器單發(fā)轉(zhuǎn)移性腫瘤,連同轉(zhuǎn)移灶一并切除鐮狀韌帶原則:距腫瘤2cm以外切肝、正常肝組織至少保留30%,肝硬變保留50%。禁忌癥:黃疸、腹水、下肢浮腫、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、全身衰竭可選擇肝動(dòng)脈結(jié)扎,肝動(dòng)脈栓塞,肝動(dòng)脈灌入化療,液氮冷凍,激光氣化、微波熱凝等單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用。部分病人腫瘤縮小后可二次手術(shù)切除。(2)不能切除的肝癌肝移植:效果不佳指征:肝功能屬C級(jí),或長(zhǎng)期B級(jí),

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