陽性菌分析課件

1、陽性菌分析陽性菌分析革蘭陽性球菌感染常用的抗生素內(nèi)酰胺類大環(huán)內(nèi)酯類喹諾酮類氨基糖苷類夫西地酸鈉復(fù)方新諾明利福平Daptomycin 糖肽類利奈唑胺喹奴普丁-達福普汀革蘭陽性球菌感染常用的抗生素內(nèi)酰胺類糖肽類重要的革蘭陽性耐藥菌MRSAVISAVRSAVREPNSP重要的革蘭陽性耐藥菌MRSA醫(yī)院感染中主要的耐藥細菌National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System Report, data summary from January 1992 through June 2019, issued October 2019醫(yī)院感染中主要

2、的耐藥細菌National Nosocomia2019-2019年度衛(wèi)生部全國細菌耐藥監(jiān)測本年度共收集臨床分離108137株細菌長春地區(qū)3794株2019-2019年度衛(wèi)生部全國細菌耐藥監(jiān)測本年度共收集臨吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院吉林大學(xué)第二臨床學(xué)院吉林省人民醫(yī)院長春市中心醫(yī)院2019年長春地區(qū)細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果2019年長春地區(qū)細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果黑龍江遼寧黑龍江遼寧2019 細菌分離率吉林地區(qū)中日2019 細菌分離率吉林地區(qū)中日 金黃色葡萄球菌青霉素耐藥金葡菌甲氧西林耐藥金葡菌 (MRSA)mecAPenicillinMethicillin萬古霉素耐藥屎腸球菌 (VRE)vanA萬古霉素（糖肽類）中介

3、/耐藥金葡菌（VISA、GISA）萬古霉素耐藥金葡菌（VRSA）Vancomycin19401960s1990s20192019葡萄球菌耐藥性發(fā)展歷程 金黃色青霉素耐藥甲氧西林耐藥PenicillinMethiMRSAmethicillin/oxacillin-resistant Staphylococcus aureus Mechanism:Altered target sitemecA - PBP2A ,altered penicillin-binding protein MRSAmethicillin/oxacillin-resi陽性菌分析陽性菌分析近年來我國MRSA臨床分離率呈顯著增高

4、趨勢全國MRSA/MRCNS監(jiān)測結(jié)果1-3上海地區(qū)MRSA/MRCNS監(jiān)測結(jié)果41.李家泰等。中華醫(yī)學(xué)雜志，2019;81(1):8-16。2.李家泰等。中華醫(yī)學(xué)雜志，2019;83(5):365-374。3.李家泰等。中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2019;28(3):254-265。4.朱德妹等。中華傳染病雜志，2019;22(3):154-159。MRSA, methicillin-resistant Staphylococcus aureusMRCNS, methicillin-resistant coagulase-negative staphylococci98-9900-0102-03臨床分

5、離率*(%)80年代前臨床分離率*(%)85-86年2000年2019年90年代(年)MRSAMRCNSMRSAMRCNS*同一屬中的耐藥菌的分離率 近年來我國MRSA臨床分離率呈顯著增高趨勢全國MRSA/MR遼寧SAU遼寧SAU黑龍江SAU黑龍江SAU吉林Staphylococcus aureus 367株 吉林Staphylococcus aureus 367株 金黃色葡萄球菌的感染趨勢及耐藥趨勢金黃色葡萄球菌的感染趨勢及耐藥趨勢2019-2019中日聯(lián)誼醫(yī)院SAU的分離2019-2019中日聯(lián)誼醫(yī)院SAU的分離2019年中日聯(lián)誼醫(yī)院分離的菌株2019年中日聯(lián)誼醫(yī)院分離的菌株2019年中日

6、聯(lián)誼醫(yī)院分離的菌株2019年中日聯(lián)誼醫(yī)院分離的菌株2019年中日聯(lián)誼醫(yī)院分離的菌株2019年中日聯(lián)誼醫(yī)院分離的菌株其他的主要革蘭陽性球菌耐藥現(xiàn)狀其他的主要革蘭陽性球菌耐藥現(xiàn)狀吉林2019年 Staphylococcus, coagulase negative 209株 吉林2019年 Staphylococcus, coagul吉林2019年 Enterococcus 231株吉林2019年 Enterococcus 231株美國33.3%墨西哥16.3%德國2.5%西班牙 35%加拿大8.6%中國124.5%法國38.7%芬蘭11%瑞士 3%王輝 中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志 2019 年第30卷第11

7、 期 Pihlajamki M. J Antimicrob Chemother. 2019 May;49(5):785-92. Nilsson P et al. Scand J Infect Dis. 2019;38(10):838-44 Srifeungfung S et al. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2019 May;36(3):658-62 PROTEKT study HMR 3647A/ v001 - 2000/2019. song AAC 2019日本30.9%全球肺炎鏈球菌的耐藥情況美國33.3%墨西哥16.3%德國2.

8、5%西班牙 3我國PNSP檢出率逐年增多張秀珍等.中國感染與化療雜志.2019;7(3):164-168王輝等.中國抗感染化療雜志.2019;1(3)王輝等.中國抗感染化療雜志. 2019;27(3):155-160PNSP檢出率(%)我國PNSP檢出率逐年增多張秀珍等.中國感染與化療雜志.20陽性菌分析Vancomycin-Resistant Staphylococcus aureusVISA, Japan,2019,MIC 8 ug/ml2019年6月前，美國8株VISA。2019年6月，第一株 VRSA，美國Michigan英國，法國，香港，巴西，伊朗，印度等均有報道Vancomycin

9、-Resistant Staphyloc陽性菌分析MRSA治療萬古霉素替考拉寧利奈唑胺MRSA治療萬古霉素VRSA in the United States, 20192019 CID 2019:46.668VRSA in the United States, 201陽性菌分析斯沃治療醫(yī)院獲得性肺炎的研究說明斯沃治療院內(nèi)MRSA肺炎療效的研究兩項隨機、雙盲、前瞻性研究的回顧性分析，比較斯沃和萬古霉素治療1019例疑診革蘭陽性球菌院內(nèi)肺炎患者的臨床療效，其中包括339例確診金葡菌肺炎和160例確診MRSA肺炎患者。所有患者均接受斯沃600mg q12h或萬古霉素*1g q12h，治療7-21天，

10、同時聯(lián)合應(yīng)用氨曲南治療結(jié)束時及治療結(jié)束后1228天進行臨床療效評價1.Wunderink R.et al. Chest. 2019;124:1789-97.*腎功能不全的患者，萬古霉素需要調(diào)整劑量斯沃治療醫(yī)院獲得性肺炎的研究說明斯沃治療院內(nèi)MRSA肺炎療效陽性菌分析陽性菌分析Clinical Infectious Diseases 2019; 34:148190Clinical Infectious Diseases 2Skin and soft-tissue infection was the mostcommon diagnosis, followed by pneumonia and u

11、rinary tract infection.Skin and soft-tissue infection陽性菌分析PD （Pharmacodynamics） Antimicrobial PK + MIC + Outcome（g/mL）CmaxMICTime above MICCmax / MIC ratioAUC / MIC ratioAUCMIC = minimum inhibitory concentrationAUC = area under the concentration curve PK （Pharmacokinetics）Time MIC PD （Pharmacodynami

12、cs） AntimicConcentration-dependent killingTime kill curves for Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853 with exposure to tobramycin, ciprofloxacin, and ticarcillin at concentrations from one fourth to 64 times the minimum inhibitory concentration. (From Craig WA, Ebert SC. Killing and regrowth of bacteria

13、in vitro: A review. Scand J Infect Dis. 1991;74:6370.) Concentration-dependent killinTime-dependent killingClinical cure rates in otitis media and sinusitis was higher than 80% when the TMIC for betalactam antibiotics exceeded 40% of the dosing interval. (Dagan etal. J Antimicrob Chemother 2019; 47:

14、129-140Time-dependent killingClinicalComparison of the Relationships Between Efficacy and 24-Hr AUC/MIC for Fluoroquinolones in Animal Models and Infected PatientsAnimals - Literature ReviewSeriously ill patients + Ciprofloxacin24-Hr AUC/MICAndes, Craig Int J Antimicrob Agents, 2019Forrest et al. AA

15、C 37:1073, 1993 Comparison of the RelationshipAUC:MIC bacterial persistence and fluoroquinolone resistance10080604020002Time to eradication(days)6810Patients culture-positive (%)Probability of remaining sensitive (%)AUC:MIC 20010080604020002Time from start of therapy (days)6810AUC:MIC 100AUC:MIC MIC

16、萬古霉素時間依賴性持續(xù)較長AUC24/MIC氨基糖苷類濃度依賴性持續(xù)較長Cmax/MIC，AUC24/MIC克拉霉素時間依賴性輕中度TMIC內(nèi)酰胺類時間依賴性無或輕中度TMIC汪復(fù)等。實用抗感染治療學(xué)。2019版抗菌藥物的PK/PD分類抗菌藥殺菌模式抗生素后效應(yīng)PK/PD100口服生物利用度用藥后時間(小時)口服375mg(空腹) 靜脈滴注375mg012345678910024681012141618202224利奈唑胺血漿濃度(mg/L)* 健康人藥代動力學(xué)數(shù)據(jù)及藥物體外抗菌活性不一定與臨床療效有關(guān)。100口服生物利用度用藥后時間(小時)口服375mg(空腹強大的體液和組織穿透性組織/體液

17、利奈唑胺給藥劑量藥物濃度 (mg/L)血漿/血清 組織/體液穿透率(%)上皮細胞襯液1600 mg q12h PO (6劑)13.425.1200炎性水泡液2600 mg q12h PO (5劑)18.316.4104骨3600 mg q12h IV (2劑)15.88.660肌肉3600 mg q12h IV (2劑)15.813.494腦脊液410 mg/kg ( 600 mg) IV (4-5劑)10.37.571腹膜透析液5600 mg PO (1劑)11.26.961* 健康人藥代動力學(xué)數(shù)據(jù)及藥物體外抗菌活性不一定與臨床療效有關(guān)。強大的體液和組織穿透性組織/體液利奈唑胺給藥劑量藥物濃

18、度 ( 斯沃 PK 糖肽55%61%1594%12104%14450%1370%1360%12利奈唑胺腹透液 汗腺肌肉 炎性滲出液 上皮細胞襯液 腦脊液 骨 組織 20%730%611-17%4,50-18%2,37-13%1萬古霉素 利奈唑胺與萬古霉素的通透性比較 斯沃 PK 糖肽55%61%1594%12104%1445利奈唑胺在肺組織中達穩(wěn)態(tài)時肺上皮液/血清濃度研究結(jié)果肺上皮液濃度血清濃度給藥后時間(小時)平均濃度(ug/mL)利奈唑胺在肺組織中達穩(wěn)態(tài)時肺上皮液/血清濃度研究結(jié)果肺上皮液萬古霉素在肺組織的藥物濃度遠低于血清濃度給藥后采樣時間平均濃度肺組織濃度/血清濃度血清濃度(mg/L)

19、肺組織濃度(mg/kg)1小時40.58 9.61 0.24 2小時20.04 5.71 0.29 3-4小時12.30 4.17 0.35 6小時6.87 2.44 0.36 12小時6.74 2.77 0.41 2.M cruciani et al. Journal of Antimicrobial Chemotherapy. 2019;38:865-869.一項對萬古霉素*在30例肺葉切除患者體內(nèi)肺組織濃度的研究結(jié)果顯示*萬古霉素單劑量1g,靜脈滴注1h萬古霉素在肺組織的藥物濃度遠低于血清濃度給藥后平均濃度肺組織此項萬古霉素在肺組織濃度監(jiān)測的研究還顯示：在6h的樣本組，6個病人中有1個在

20、肺組織中沒有檢測到萬古霉素在12h的樣本組，7個病人中有3個在肺組織中沒有檢測到萬古霉素2.M cruciani et al. Journal of Antimicrobial Chemotherapy. 2019;38:865-869.萬古霉素在肺組織的藥物濃度遠低于血清濃度此項萬古霉素在肺組織濃度監(jiān)測的研究還顯示：2.M cruci斯沃在肺上皮細胞襯液中具有較高濃度 (健康人)一項前瞻性，開放性研究比較斯沃在25名健康受試者肺組織中達穩(wěn)態(tài)時肺上皮襯液/血漿濃度研究結(jié)果3.Conte JE Jr et al. Antimicrob Agents Chemother.2019 ;46 :147

21、5-1480.給藥后采樣時間平均濃度ELF/血漿濃度血漿濃度(ug/ml)ELF(ug/ml)4小時15.54.9 64.333.14.158小時8.93.231.433.03.5312小時10.22.3 24.313.32.3824小時1.80.67.66.04.2248小時0.20.20.70.8 3.50*口服斯沃600mg，每12小時一次， 共給藥5劑斯沃在肺上皮細胞襯液中具有較高濃度 (健康人)一項前瞻性，4.Honeybourne D et al. Journal of Antimicrobial Chemotherapy. 2019;51:14311434.一項監(jiān)測斯沃在10例采

22、用肺纖維支氣管鏡技術(shù)檢測患者體內(nèi)ELF濃度以及血清濃度的研究結(jié)果斯沃在肺上皮襯液中具有較高濃度*口服斯沃600mg，每12小時一次， 給藥6次后給藥后時間平均濃度比例(上皮襯液濃度/血清濃度)血清濃度(mg/L)肺上皮襯液濃度(mg/L) 5.1小時13.4025.091.874.Honeybourne D et al. Journal給藥后時間(小時)肺上皮襯液濃度血漿濃度斯沃在肺上皮細胞襯液中具有較高濃度3. Conte JE Jr et al. Antimicrob Agents Chemother.2019 ;46 :1475-1480.研究顯示：雖然斯沃和萬古霉素對金葡菌的MIC90

23、都是4ug/mL，但是在12h的給藥間期中，只有斯沃的濃度始終高于此值平均濃度(ug/mL)金葡菌MIC904ug/mL給藥后時間(小時)肺上皮襯液濃度血漿濃度斯沃在肺上皮細胞襯陽性菌分析Annals of Clinical Microbiology and Antimicrobials 2019, 5:30Annals of Clinical Microbiolog萬古霉素的目標 AUC/MICMIC時間(h)濃度(g/mL)0AUC/MIC當(dāng) MIC增加時， AUC也隨之增加以達到目標范圍對象劑量AUC/MICMIC=1MIC=2對70Kg的成年人靜脈滴注萬古霉素1g q12h，谷濃度5-10mg/L250125萬古霉素2g q12h/ 1g q8h ，谷濃度15-20mg/L400萬古霉素的目標 AUC/MICMIC時間(h)濃度(g/m萬古霉素AUC/MIC比值越高，療效越佳Moise PA et al. Am J Health Syst Pharm. 2000 15;:S4-9.治療成功率(%)AUC/MIC345 AUC/MIC 345(n=21)(n=32)治療呼吸道感染，萬古霉素 AUC2