糖皮質激素課件

1、糖皮質激素腎上腺皮質激素類藥物腎上腺皮質激素 腎上腺皮質激素是人體腎上腺產(chǎn)生的激素，是一種甾體類化合物，是人體固有的一類生理激素。 腎上腺皮質激素類藥物是指具有腎上腺皮質激素相似或相同生物活性的藥物。腎上腺皮質激素的分類可分為三類：1、鹽皮質激素，如醛固酮和去氧皮質酮等。2、糖皮質激素，如氫化可的松和可的松等，其分泌和生成受促腎上腺皮質激素（ACTH）調(diào)節(jié)。3、性激素。臨床常用的皮質激素是指糖皮質激素腎上腺皮質激素 的生理來源球狀帶15%: 鹽皮質激素: 醛固酮束狀帶78%: 糖皮質激素: 氫化可的松、可的松網(wǎng)狀帶7%: 性激素髓質:產(chǎn)生和貯藏腎上腺素化學結構及構效關系生理功能基團糖皮質激素

2、與鹽皮質激素 結構區(qū)別構效關系：抗炎作用增強水鹽作用減弱氫化可的松（糖皮）醛固酮（鹽皮）糖皮質激素與鹽皮質激素結構區(qū)別17氫化可的松（短效）構效關系：抗炎作用增強/水鹽作用減弱17潑尼松（中效）地塞米松（長效）抗炎作用水鹽作用氫化可的松11潑尼松3.50.8地塞米松3001、生理效應2、藥理作用3、分類4、臨床應用5、不良反應糖皮質激素類藥物1、生理劑量生理效應2、超生理劑量藥理作用糖皮質激素類藥物 在生理劑量下主要影響物質代謝過程，如糖代謝、蛋白質代謝、脂肪代謝、核酸代謝和水、電解質代謝等。生理劑量脂肪代謝： 脂肪合成、分解誘發(fā)酮癥酸中毒；脂肪再分布向心性肥胖、滿月臉。水、電解質代謝: 留鈉

3、排鉀水鈉潴留、低血鉀、高血壓；增加鈣磷排泄骨質疏松(骨膠原 ）。雄激素樣作用： 痔瘡、多毛等。 對抗應激環(huán)境和惡性刺激的適應作用 核酸代謝 ： 誘導合成某種特殊的mRNA，轉錄出一種抑制細胞膜轉運功能的蛋白質 超生理劑量（大劑量）藥理作用（一）抗炎作用（二）免疫抑制與抗過敏作用（三）抗休克作用（四）其他作用 ： 退熱；對血液和造血系統(tǒng)的影響 ；對骨骼的影響 ；對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響； 對胃腸道的作用等。 炎癥早期：可減輕滲出、水腫、毛細血管擴張、白細胞浸潤和吞噬等反應，從而改善炎癥早期出現(xiàn)的紅、腫、熱、痛等臨床癥狀； 炎癥后期：可抑制毛細血管和成纖維細胞的增生，抑制膠原蛋白、黏多糖的合成及肉芽組

4、織增生，從而防止炎癥后期的粘連和瘢痕形成，減輕炎癥的后遺癥。 降低機體防御功能:可致感染擴散，阻礙創(chuàng)口愈合抗炎作用機制1.抑制細胞和炎癥介質形成： 糖皮質激素與靶細胞漿內(nèi)糖皮質激素受體結合，使參與炎癥的一些基本轉錄增加或減少，包括（1）抑制細胞因子；（2）抑制炎癥介質；（3）抑制巨噬細胞中一氧化氮合成酶（NOS）。 炎癥介質主要參與急性炎癥過程,細胞因子在炎癥發(fā)生發(fā)展及后期炎癥的增生粘連中起作用.故糖皮質激素對急性和慢性炎癥都有強大作用.2. 穩(wěn)定溶酶體膜：蛋白水解酶類釋放，炎癥反應。3.穩(wěn)定肥大細胞膜：組胺等致炎物質釋放，炎癥反應4. 增強血管對兒茶酚胺的敏感性5. 抑制成纖維細胞DNA合成

5、（二）免疫抑制與抗過敏作用 對細胞和體液免疫均抑制，但對細胞免疫抑制作用更強，后者在大劑量時才明顯。 能抑制組織器官的移植排異反應，對于自身免疫性疾病可發(fā)揮一定的近期療效。 作用機制 抑制免疫反應多個環(huán)節(jié)（免疫三階段都有抑制） (1) 抑制吞噬細胞對抗原的吞噬和處理，干擾淋巴細胞的識別能力(感應期）； (2)抑制淋巴細胞的DNA、RNA和蛋白質的生物合成，使淋巴細胞破壞、解體，也可使淋巴細胞移行至血管外組織，從而使循環(huán)淋巴細胞數(shù)減少（增殖期） (3) 誘導淋巴細胞凋亡； (4)干擾淋巴細胞在抗原作用下的分裂和增殖(感應期） ； (5)大劑量可抑制B細胞轉化為漿細胞抗體生成(效應期） (6)穩(wěn)定

6、肥大細胞膜致炎物釋放過敏反應(效應期）； (7)干擾補體參與的免疫反應(效應期）； (8)抑制某些與慢性炎癥有關的細胞因子(IL-2，IL-6和TNF-等)的基因表達（增殖期、效應期） 。休克發(fā)生時的血流動力學過程 毒素血管痙攣心肌收縮力微循環(huán)血流動力學紊亂休克縮血管活性物質心肌抑制因子MDF溶酶體 提高機體對細菌內(nèi)毒素耐受力 作用機制 1、穩(wěn)定溶酶體膜(membrane of lysosome)，阻止或減少蛋白水解酶(proteinase)的釋放，減少心肌抑制因子(myocardio-depressant factor，MDF)的形成。 2、降低血管對某些血管活性物質的敏感性，使微循環(huán)的血流

7、動力學恢復正常； 3、增強心肌收縮力、增加心排出量、擴張痙攣血管、增加腎血流量； 4、提高機體對細菌內(nèi)毒素的耐受能力。 骨質疏松是應用glucocorticoids必須停藥的重要指征之一。 3、對骨骼的影響 - 骨質疏松 抑制成骨細胞的活力，減少骨中膠原的合成，促進膠原和骨基質的分解，使骨鹽不易沉著，骨質形成發(fā)生障礙而導致骨質疏松癥?？纱龠M鈣自尿中排泄，使骨鹽減少 4. 對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響 能影響認知能力及精神行為，并能提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性 可出現(xiàn)欣快、不安、行動增多、激動、失眠甚至產(chǎn)生焦慮、抑郁及不同程度的躁狂等異常行為，甚至誘發(fā)癲癇發(fā)作或精神失常。兒童用大劑量時易發(fā)生驚厥。 5. 對胃

8、腸道的作用 促進胃酸、胃蛋白酶分泌，增強食欲，促進消化。但胃黏液分泌減少，使胃黏膜自我保護與修復能力削弱，大劑量或長期應用可誘發(fā)或加重潰瘍糖皮質激素分類（一）按作用時間分類 可分為短效、中效與長效三類。短效藥物如氫化可的松和可的松，作用時間多在8-12小時；中效藥物如潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍，作用時間多在12-36小時；長效藥物如地塞米松、倍他米松，作用時間多在36-54小時。（二）按給藥途徑分類可分為口服、注射、局部外用或吸入。類別藥物對糖皮質激素受體的親和力水鹽代謝 (比值)糖代謝（比值）抗炎作用（比值）等效劑量（mg）血漿半衰期（min）作用持續(xù)時間（h）短效氫化可的松1.001.01

9、.01.020.0090812可的松0.010.80.80.825.0030812中效潑尼松0.050.84.03.55.00601236潑尼松龍2.200.84.04.05.002001236甲潑尼龍11.900.55.05.04.001801236曲安西龍1.9005.05.04.002001236長效地塞米松7.10020.030.030.00.751003003654倍他米松5.40020.030.025.035.00.601003003654注：表中水鹽代謝、糖代謝、抗炎作用的比值均以氫化可的松為1計；等效劑量以氫化可的松為標準計 表1 常用糖皮質激素類藥物比較藥物低劑量中劑量高劑量

10、二丙酸倍氯米松200500500100010002000布地奈德2004004008008001600丙酸氟替卡松1002502505005001000環(huán)索奈德801601603203201280表2 呼吸科常用吸入型糖皮質激素的每天劑量（g）作用強度藥物名稱常用濃度(%)弱效醋酸氫化可的松醋酸甲潑尼龍1.00.25中效醋酸潑尼松龍醋酸地塞米松丁酸氯倍他松曲安奈德丁酸氫化可的松醋酸氟氫可的松氟氫松0.50.050.050.0250.11.00.0250.01強效丙酸倍氯米松糠酸莫米松氟氫松氯氟舒松戊酸倍他米松0.0250.10.0250.0250.05超強效丙酸氯倍他索氯氟舒松戊酸倍他米松鹵美

11、他松雙醋二氟松0.020.050.10.10.050.05表3皮膚科常用外用糖皮質激素類藥物注：表中糖皮質激素類藥物大多為乳膏或軟膏劑型， 少數(shù)為溶液劑或硬膏劑型 藥物名稱常用濃度（%）滴眼液 眼膏醋酸可的松0.50.25、0.5、1醋酸氫化可的松0.50.5醋酸潑尼松0.10.5地塞米松磷酸鈉0.025氟米龍0.1 0.1表4 眼科局部常用糖皮質激素類藥物臨床應用（一）替代治療 用于急慢性皮質功能減退癥，腦垂體前葉功能減退或腎上腺次全切除術后作替代治療。 大劑量應用glucocorticoid?？裳杆倬徑獍Y狀，減輕炎癥，保護心和腦等重要器官，減少組織損害，從而幫助患者渡過危險期。應在足量有效

12、抗菌藥前提下使用（二）嚴重感染或炎癥 1. Glucocorticoid的應用原則必須限于嚴重感染、癥狀兇險、組織破壞嚴重，并伴有中毒或休克癥狀嚴重的急性感染的危重患者。 但當嚴重病毒感染(如嚴重的非典型肺炎、病毒性肝炎、麻疹、流行性腮腺炎和乙型腦炎)所致病變和癥狀已對機體構成嚴重威脅時，須用glucocorticoid迅速控制癥狀，防止或減輕并發(fā)癥和后遺癥； 2、對病毒性感染一般不主張應用激素 3、對某些重要臟器或要害部位的炎癥，感染雖不嚴重，但為了避免組織粘連或瘢痕形成，也可考慮早期應用glucocorticoid，以減輕癥狀及防止后遺癥的發(fā)生。（三）自身免疫性疾病和過敏性疾病 自身免疫性

13、疾?。喝顼L濕熱，風濕和類風濕性關節(jié)炎，全身性紅斑狼瘡，結節(jié)性動脈周圍炎，腎病綜合癥，以及異體器官移植等是主要藥物，抑制免疫反應有助于緩解癥狀 過敏性疾?。菏n麻疹，枯草熱，血清病等可作輔助治療 （四）休克 適用于各種休克，有助于患者度過危險期。對感染中毒性休克，必須與足量有效的抗菌藥物合用 ，治療原則：大量、短期、突擊治療（五）呼吸系統(tǒng)疾病 支氣管哮喘和慢性阻塞性肺疾患的急性加重。（六）腎臟疾病 對慢性腎炎（腎病型）及腎病綜合征有較好的 療效。首選藥物。（七）心血管系統(tǒng)疾病 心血管系統(tǒng)疾病的急癥如嚴重心肌梗死、完全性房室傳導阻滯、頑固的心力衰竭、重癥中毒性心肌炎、急性非特異性心包炎等（八）血液病

14、 對急性淋巴細胞性白血病，尤其是兒童急性淋巴細胞性白血病，有較好的療效； 對再生障礙性貧血、粒細胞缺乏癥和血小板減少癥也有效 （九）皮膚病 對接觸性皮炎、濕疹、肛門瘙癢和牛皮癬等有效。 （十）眼科疾病 局部用于眼前部的炎癥如結膜炎、角膜炎和虹膜炎，能迅速奏效 對于眼后部炎癥如脈絡膜炎、視網(wǎng)膜炎則需全身或球后給藥 （十一）外科疾病 腱鞘炎、肌肉韌帶關節(jié)勞損等，封閉治療不良反應一、長期、大劑量應用引起的不良反應二、停藥引起的不良反應兩大方面： 長期大量應用可出現(xiàn)類腎上腺皮質功能亢進綜合征，如浮腫、低血鉀、高血壓、糖尿、皮膚變薄、滿月臉、水牛背、向心性肥胖、多毛、痤瘡、肌無力和肌萎縮等癥狀。一、長期

15、、大劑量應用引起的不良反應（一）物質代謝和水鹽代謝紊亂 一般不需特殊治療，停藥后可自行消退。低鹽、低糖、高蛋白飲食及加用氯化鉀等措施可減輕這些癥狀。 Glucocorticoid由于抑制蛋白質的合成，可延緩創(chuàng)傷患者的傷口愈合。在兒童可因抑制生長激素的分泌而造成負氮平衡，使生長發(fā)育受到影響。 Glucocorticoid 可抑制機體的免疫功能，且無抗菌作用，故長期應用?？烧T發(fā)感染或加重感染，可使體內(nèi)潛在的感染灶擴散或靜止感染灶復燃。 由于用glucocorticoid時患者往往自我感覺良好，掩蓋感染發(fā)展的癥狀，應用過程中必須提高警惕，必要時需與有效的抗菌藥合用，特別注意對潛在結核病灶的防治。 （

16、二）誘發(fā)或加重感染（三）消化系統(tǒng)癥狀：誘發(fā)加重感染；（四）心血管：高血壓，動脈粥樣強化；（五）骨質疏松，椎骨壓迫性骨折肌肉萎縮，傷口愈合緩解慢；（六）精神失常，神經(jīng)過敏、激動、失眠、情感改變或甚至出現(xiàn)明顯的精神病癥狀。精神病或癲癇病史禁用；（七）白內(nèi)障和青光眼 Glucocorticoid能誘發(fā)白內(nèi)障，全身或局部給藥均可發(fā)生。 Glucocorticoid還能使眼內(nèi)壓升高，誘發(fā)青光眼或使青光眼惡化，全身或局部給藥均可發(fā)生。 （1）醫(yī)源性腎上腺皮質功能不全 由于外源性糖皮質激素反潰抑制ACTH分泌，引起腎上腺皮質萎縮和功能不全。 防治措施：a.緩慢減量停藥；b.停藥后7天加服ACTH;c.停藥1年內(nèi)如遇應激情況，及時補充糖皮激素。（2）反跳現(xiàn)象：突然停藥或減量過快而致，原病復發(fā)或惡化。二、停藥反跳引起的不良反應禁忌證： (1) 腎上腺皮質功能亢進癥；(2) 當感染缺乏有效對因治療藥物時；(3) 病毒感染；(4