內(nèi)科學(xué)課件：肝硬化的診斷與治療

1、 肝硬化的診斷與治療 診斷 患者，男，45歲，主因“間斷乏力5年，腹脹1月，嘔血伴黑便1天”入院。 患者2008年出現(xiàn)乏力，尚能從事重體力勞動(dòng)，伴有輕度食欲減退，無(wú)嘔血、黑便、腹脹等，未進(jìn)一步診治。此后上述癥狀間斷出現(xiàn),進(jìn)行性加重，近1月患者出現(xiàn)腹脹，腹痛，腹圍進(jìn)行性增大，伴食欲減退，進(jìn)食量減為平時(shí)1/5, 反復(fù)出現(xiàn)鼻衄、牙齦出血，未診治。1天前進(jìn)食干棗后出現(xiàn)嘔血，伴黑便，共約500ml，伴頭暈、心悸、明顯乏力，無(wú)黑朦、意識(shí)喪失。 查體：可見肝掌，前胸部可見散在蜘蛛痣，腹部膨隆，壓痛、反跳痛陽(yáng)性，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，雙下肢中度可凹性水腫。初步診斷需詢問(wèn)病史進(jìn)一步行哪些檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：肝炎分型 自免

2、肝系列肝功能 凝血功能 血常規(guī)影像學(xué)檢查：腹部彩超、腹部CT胃鏡家族史：其母有乙肝實(shí)驗(yàn)室檢查：HBsAg （+）HBeAg（+）anti-HBc（+）HBV-DNA 5.6x109肝功能：轉(zhuǎn)氨酶輕度升高、白蛋白降低凝血功能：凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)血常規(guī)：白細(xì)胞、血小板減少腹部CT：肝硬化 門靜脈高壓 腹水形成 門靜脈血栓形成 脾大胃鏡：食道靜脈重度曲張 患者，男，45歲，主因“間斷乏力5年，腹脹1月，嘔血伴黑便1天”入院。 患者2008年出現(xiàn)乏力，尚能從事重體力勞動(dòng)，伴有輕度食欲減退，無(wú)嘔血、黑便、腹脹等，未進(jìn)一步診治。此后上述癥狀間斷出現(xiàn),進(jìn)行性加重，近1月患者出現(xiàn)腹脹，腹痛，腹圍進(jìn)行性增大，伴食

3、欲減退，進(jìn)食量減為平時(shí)1/5, 反復(fù)出現(xiàn)鼻衄、牙齦出血，未診治。1天前進(jìn)食干棗后出現(xiàn)嘔血，伴黑便，共約500ml，伴頭暈、心悸、明顯乏力，無(wú)黑朦、意識(shí)喪失。 查體：可見肝掌，前胸部可見散在蜘蛛痣，腹部膨隆，壓痛、反跳痛陽(yáng)性，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，雙下肢中度可凹性水腫。診斷依據(jù)相關(guān)病史:病毒性肝炎、酗酒肝功能減退的臨床表現(xiàn)門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)肝質(zhì)地堅(jiān)硬有結(jié)節(jié)感肝功能異常影像學(xué)檢查肝活檢有假小葉形成鑒別診斷鑒別診斷肝大原發(fā)性肝癌慢性肝炎血吸蟲病肝包蟲病累及肝臟的代謝性疾病血液病鑒別診斷腹水結(jié)核性腹膜炎腹腔腫瘤縮窄性心包炎腎病綜合征卵巢囊腫鑒別診斷肝硬化并發(fā)癥消化性潰瘍糜爛出血性胃炎胃癌低血糖尿毒癥糖尿病

4、酮癥酸中毒慢性腎小球腎炎急性腎小管壞死 肺部感染 哮喘治療肝硬化治療-一般治療休息飲食肝硬化治療-一般治療易消化食物腹水-限鹽肝性腦病-低蛋白戒酒避免粗糙食物去除或減輕誘因肝硬化治療-一般治療不能使用損肝藥物忌酒對(duì)因治療肝硬化治療-藥物治療保肝藥:甘利欣、水飛薊素、苦參堿、多烯磷脂酰膽堿等 1.腹水的治療腹水的形成門靜脈壓力增高低白蛋白血癥淋巴液生成過(guò)多繼發(fā)性醛固酮、抗利尿激素分泌增多有效循環(huán)血容量不足腹水的治療 限制 氯化鈉:2.0g/d水:1000 ml/d利尿劑螺內(nèi)酯呋塞米體重下降0.5kg/d提高血漿膠體滲透壓經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）門靜脈屬支-肝靜脈降低門靜脈壓力對(duì)利尿劑或

5、輸注蛋白利尿不佳，肝功B級(jí)多數(shù)術(shù)后不需限鹽、限水及長(zhǎng)期使用利尿劑減少對(duì)肝移植的需求經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）放腹水輸注白蛋白對(duì)TIPS禁忌或失去TIPS機(jī)會(huì)緩解癥狀時(shí)間短易于誘發(fā)肝性腦病、肝腎綜合征等自發(fā)性腹膜炎早期、足量、聯(lián)合應(yīng)用抗生素 頭孢類、喹諾酮類腸源性通便維持腸道菌群控制腹水 2.肝硬化并發(fā)癥的治療2.肝硬化并發(fā)癥的治療-上消化道出血14肽生長(zhǎng)抑素-施他寧 250ug/h8肽生長(zhǎng)抑素奧曲肽-25-50ug/h垂體后葉素0.2U/min肝硬化并發(fā)癥的治療-上消化道出血內(nèi)鏡套扎硬化劑肝硬化并發(fā)癥的治療-上消化道出血三腔二囊管氣囊壓迫止血肝硬化并發(fā)癥的預(yù)防-上消化道出血一級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防對(duì)因治療PPI或H2受體拮抗劑受體拮抗劑：普萘洛爾內(nèi)鏡TIPS肝硬化并發(fā)癥的治療-感染疑診：經(jīng)驗(yàn)性廣譜、足量、肝腎毒性小抗生素 三代頭孢類、喹諾酮類確診：藥敏結(jié)果 窄譜肝硬化并發(fā)癥的治療-門靜脈血栓形成抗凝治療 溶栓治療TIPS肝硬化并發(fā)癥的治療-低鈉血癥輕癥：限水中、重度：血管加壓素V2受體拮抗劑（托伐普坦）肝硬化并發(fā)癥的治療-肝腎綜合征1.控制出血、感染、糾正水電解質(zhì)紊亂2.特利加壓素、白蛋白3.TIPS4.肝移植肝硬化并發(fā)癥的治療-肝肺綜合征