2022年三級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審實(shí)施方案

1、第9頁(yè)共9頁(yè)2022年三級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審實(shí)施方案一、指導(dǎo)思想以_和_為指導(dǎo)，深入貫徹落實(shí)_，認(rèn)真按照_省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)工作要求，切實(shí)做好各項(xiàng)工作，促進(jìn)醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院服務(wù)、醫(yī)療安全、診療效果、技術(shù)水平和社會(huì)效益有明顯提升；持續(xù)推進(jìn)學(xué)科建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)院。通過等級(jí)評(píng)審，進(jìn)一步完善醫(yī)院科學(xué)管理長(zhǎng)效機(jī)制，提高醫(yī)院整體實(shí)力和醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。二、_保障1.成立以院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的醫(yī)院等級(jí)評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組，各分管負(fù)責(zé)人主抓，職能部門及各科室按工作職能各負(fù)其責(zé)。領(lǐng)導(dǎo)小組全面負(fù)責(zé)等級(jí)評(píng)審工作的領(lǐng)導(dǎo)、_及督查工作，做好與政府、衛(wèi)生行政主管部門及各相關(guān)單位_請(qǐng)示協(xié)調(diào)運(yùn)作工作。2.

2、建立醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作辦公室，負(fù)責(zé)等級(jí)評(píng)審的具體工作，制定全院實(shí)施方案、各階段工作安排和工作要求，督促、指導(dǎo)、檢查、考核等級(jí)評(píng)審工作，、匯總分析各類資料信息，做好上下反饋，完成評(píng)審達(dá)標(biāo)所需的各種相關(guān)資料。3.全院分為管理、醫(yī)療及藥事、門診及護(hù)理、院感、醫(yī)技等方面，由院領(lǐng)導(dǎo)牽頭負(fù)責(zé)，按照_省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(試行)(_年版)和近三年開展的醫(yī)院管理年及醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動(dòng)的要求及專家組督導(dǎo)意見，做好_實(shí)施、自查整改、評(píng)審迎檢工作。4.各職能部門、各科室要根據(jù)醫(yī)院創(chuàng)建實(shí)施方案中各階段的工作安排和要求，及時(shí)進(jìn)行部署、落實(shí)，加大督促指導(dǎo)、檢查考核力度，做好資料、建冊(cè)歸檔、宣傳動(dòng)員與聯(lián)絡(luò)協(xié)調(diào)工作。5.全

3、院各臨床、醫(yī)技科室在醫(yī)院的統(tǒng)一部署下，責(zé)任到人，有計(jì)劃、有步驟地完成本科室的評(píng)審達(dá)標(biāo)計(jì)劃、醫(yī)院階段性工作安排及相關(guān)資料準(zhǔn)備工作。三、目標(biāo)任務(wù)1.順利通過市縣衛(wèi)生局對(duì)我院等級(jí)評(píng)定的達(dá)標(biāo)。2.通過評(píng)審達(dá)標(biāo)，進(jìn)一步完善醫(yī)院科學(xué)管理的長(zhǎng)效機(jī)制，規(guī)范醫(yī)院管理，建立一支醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好、技術(shù)精湛、服務(wù)優(yōu)良的職工隊(duì)伍和合理的人才梯隊(duì)，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。四、工作步驟與要求宣傳動(dòng)員、學(xué)習(xí)實(shí)施方案和落實(shí)_省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(試行)(_年版)階段(_年1-_月)1.召開全院動(dòng)員大會(huì)，制定實(shí)施方案，明確各階段工作安排和工作要求，成立評(píng)審達(dá)標(biāo)工作領(lǐng)導(dǎo)小組、辦公室及督導(dǎo)組，明確責(zé)任人，將_省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等級(jí)評(píng)

4、審標(biāo)準(zhǔn)(試行)(_年版)落實(shí)到相關(guān)責(zé)任人。2.各職能科室_人員認(rèn)真學(xué)習(xí)實(shí)施方案和評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)條款細(xì)則，結(jié)合科室管理職能以及以往各項(xiàng)工作檢查中領(lǐng)導(dǎo)及專家提出的意見和建議，逐條比對(duì)、找出差距、查漏補(bǔ)缺、制定落實(shí)方法，迎接等級(jí)評(píng)審。3.各臨床科室重點(diǎn)落實(shí)關(guān)鍵性醫(yī)療制度，落實(shí)病歷書寫規(guī)范，加強(qiáng)三基訓(xùn)練。4.各醫(yī)技科室，要認(rèn)真按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)條款和相關(guān)法律法規(guī)、準(zhǔn)入管理的規(guī)定，逐條對(duì)照、逐條落實(shí)。5.各負(fù)責(zé)人要認(rèn)真按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)條款細(xì)則要求，及時(shí)進(jìn)行回顧性的補(bǔ)充和完善。6.根據(jù)評(píng)審達(dá)標(biāo)工作的階段性工作內(nèi)容，利用宣傳欄、電子屏及其他形式廣泛宣傳，在本院院務(wù)公開欄成立專門欄目，及時(shí)公布評(píng)審達(dá)標(biāo)工作動(dòng)態(tài)和最新工作狀況，

5、營(yíng)造評(píng)審達(dá)標(biāo)全員參與人人重視的氛圍。7.等級(jí)評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組、各職能部門結(jié)合階段性工作及具體情況，及時(shí)召開各種會(huì)議，研究分析、制定工作落實(shí)方法，總結(jié)分析工作開展情況。自查準(zhǔn)備、自評(píng)整改階段(_年_月_月)1.各督導(dǎo)工作組、各職能科室按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)條款細(xì)則，結(jié)合醫(yī)院具體情況，加大管理力度，按照職能抓好、落實(shí)好各項(xiàng)工作。2.各職能科室、臨床醫(yī)技科室對(duì)照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)條款細(xì)則，逐項(xiàng)分析，查找存在問題，認(rèn)真落實(shí)實(shí)施計(jì)劃與具體措施，保證達(dá)標(biāo)。3.各部門、各科室按評(píng)審達(dá)標(biāo)工作的實(shí)施情況，要有計(jì)劃的多次_自查，不斷地查漏補(bǔ)缺，必須得到的分值堅(jiān)決不丟失。4.各職能部門、各科室按評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)條款細(xì)則要求，進(jìn)一步規(guī)范、完善各類資

6、料，時(shí)間涵蓋為_年至_年，應(yīng)有詳實(shí)的原始材料做支撐，完成評(píng)審材料的準(zhǔn)備。匯報(bào)材料和評(píng)審工作辦公室要求的自查報(bào)告、管理報(bào)告、情況分析必須表述準(zhǔn)確、數(shù)據(jù)真實(shí)，及時(shí)上報(bào)。5.領(lǐng)導(dǎo)小組按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)條款細(xì)則，由組長(zhǎng)親自帶隊(duì)_進(jìn)行督導(dǎo)組全面自查，_年_月底完成自查及督促整改。持續(xù)改進(jìn)、評(píng)審迎檢階段(_年_月_月)1.根據(jù)內(nèi)審評(píng)分情況，持續(xù)改進(jìn)。填寫好相關(guān)材料報(bào)縣衛(wèi)生局評(píng)審委員會(huì)。2.改善就醫(yī)環(huán)境、完善服務(wù)設(shè)施，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院環(huán)境的美化、綠化、潔凈與溫馨，營(yíng)造醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的氛圍。3.全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、精湛的技術(shù)、扎實(shí)的評(píng)審達(dá)標(biāo)匯報(bào)材料，迎接省衛(wèi)生廳評(píng)審委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)和專家的考核評(píng)審。4.宣傳組和

7、聯(lián)絡(luò)組做好宣傳、接待安排工作，聯(lián)絡(luò)人員和接待人員責(zé)任到人。五、工作重點(diǎn)及考核落實(shí)評(píng)審工作資料完善和準(zhǔn)備工作重點(diǎn)以評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)條款細(xì)則為準(zhǔn)。各科室要將_年至_年下發(fā)的各類文件、通知進(jìn)行收集、整理、歸類成冊(cè)。按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)條款細(xì)則，需要書面分析材料的必須完善，需要統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)說明的必須以規(guī)范格式準(zhǔn)備，需要各部門配合完成的，由醫(yī)院評(píng)審工作辦公室協(xié)調(diào)辦理。將等級(jí)評(píng)審達(dá)標(biāo)工作納入每月的綜合目標(biāo)考核管理，加大考核獎(jiǎng)懲力度，各督職能部門為院級(jí)考核單位，科室可根據(jù)內(nèi)部開展情況進(jìn)行考核。領(lǐng)導(dǎo)小組要加大管理考核力度，及時(shí)進(jìn)行布置、落實(shí)、指導(dǎo)，不定期進(jìn)行督查。醫(yī)院等級(jí)評(píng)審達(dá)標(biāo)工作，事關(guān)醫(yī)院發(fā)展，凡是對(duì)評(píng)審工作不重視、工作無進(jìn)

8、展、未認(rèn)真按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)開展工作、資料準(zhǔn)備粗陋倉(cāng)促、各種記錄不規(guī)范，醫(yī)院將嚴(yán)格實(shí)行責(zé)任倒查和責(zé)任追究。評(píng)審達(dá)標(biāo)工作結(jié)束后，醫(yī)院將對(duì)工作成績(jī)顯著、有突出貢獻(xiàn)，具有無私奉獻(xiàn)精神和大局意識(shí)的_和個(gè)人予以全院表彰獎(jiǎng)勵(lì)。評(píng)審達(dá)標(biāo)工作堅(jiān)持“誰主管，誰負(fù)責(zé)”的工作責(zé)任制，領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)負(fù)總責(zé)，各分管負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)分管部門的評(píng)審工作，同時(shí)負(fù)責(zé)督導(dǎo)工作組的督導(dǎo)檢查指導(dǎo)工作，涉及到多科室多部門的檢查項(xiàng)目，交評(píng)審工作辦公室協(xié)調(diào)處理，特殊事宜報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組決定。評(píng)審達(dá)標(biāo)具體工作按評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)條款細(xì)則中明確的責(zé)任科室和科主任負(fù)責(zé)，各科室主任是評(píng)審達(dá)標(biāo)工作的第一責(zé)任人，各級(jí)干部要在評(píng)審達(dá)標(biāo)工作中切實(shí)履行好職責(zé)，真抓實(shí)干，不走過場(chǎng)，保證評(píng)

9、審達(dá)標(biāo)各項(xiàng)工作扎實(shí)有效。醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作量大，涉及到醫(yī)院的方方面面，需要全院各科室、全院職工的共同努力才能完成。2022年三級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審實(shí)施方案（二）全院各科室、部門：根據(jù)省衛(wèi)生廳關(guān)于三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作_，今年我省將全面啟動(dòng)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作，為認(rèn)真做好新一輪醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作，加強(qiáng)我院等級(jí)評(píng)審工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)照衛(wèi)生部三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(_年版)(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)_號(hào))、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(_年版)要求，在總結(jié)我院第一周期三級(jí)乙等醫(yī)院評(píng)審和醫(yī)院管理年活動(dòng)等工作經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，特制定我院等級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作實(shí)施方案。要求全院職工認(rèn)真學(xué)習(xí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)施方案，扎實(shí)組織開展落實(shí)各項(xiàng)工作任務(wù)

10、，積極準(zhǔn)備接受評(píng)審工作。一、指導(dǎo)思想深入貫徹落實(shí)國(guó)家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革總體要求，緊密圍繞公立醫(yī)院改革各項(xiàng)工作任務(wù)，以新一輪醫(yī)院評(píng)審為契機(jī)，以評(píng)促建、以評(píng)促改，圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效、“以病人為中心”的評(píng)建核心，促進(jìn)醫(yī)院自身建設(shè)和管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，更好地履行社會(huì)職責(zé)和義務(wù)，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，滿足人民群眾的醫(yī)療服務(wù)需求。二、工作目標(biāo)在確保我院順利通過綜合醫(yī)院評(píng)審的基礎(chǔ)上，通過系統(tǒng)、規(guī)范、深入的自查整改工作，進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，推進(jìn)醫(yī)院規(guī)范化、科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化管理，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。三、領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)組長(zhǎng)：院黨委書記、院長(zhǎng)副組長(zhǎng)：

11、其他院領(lǐng)導(dǎo)成員：職能部門負(fù)責(zé)人下設(shè)等級(jí)評(píng)審工作辦公室。四、專項(xiàng)工作組為保證各項(xiàng)工作落實(shí)到位，根據(jù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施細(xì)則，成立三個(gè)專項(xiàng)工作組，具體負(fù)責(zé)對(duì)口工作，同時(shí)由于各項(xiàng)工作內(nèi)容相互交叉和融合，要求各工作組在工作中既有分工，又相互密切合作，充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性，認(rèn)真自查整改，定期督查各項(xiàng)工作的落實(shí)情況，共同保證工作任務(wù)的完成。(一)黨政管理組組長(zhǎng)：成員：主要工作任務(wù)：(1)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理；(2)院務(wù)公開；(3)患者的合法權(quán)益管理；(4)社會(huì)評(píng)價(jià)各項(xiàng)工作。(二)醫(yī)療質(zhì)量管理組組長(zhǎng)：副組長(zhǎng)：1.醫(yī)療質(zhì)量管理一組組長(zhǎng)：成員：主要工作任務(wù)：(1)醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)；(2)護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)；(3)急診

12、管理與持續(xù)改進(jìn)；(4)重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn)；(5)感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)；(6)藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)；(7)臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)；(8)病理管理與持續(xù)改進(jìn)；(9)醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)；(10)介入診療管理與持續(xù)改進(jìn)；(11)血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)；(12)其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)；(13)投訴管理；(14)執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求；(15)特殊藥物的管理，提高用藥安全；(16)臨床“危急值”報(bào)告制度；(17)防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生、防范與減少患者壓瘡發(fā)生；(18)確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份；(19)確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序

13、、步驟、妥善處理醫(yī)療安全，不良，事件、患者參與醫(yī)療安全管理。2.醫(yī)療質(zhì)量管理二組組長(zhǎng)：成員：主要工作任務(wù)：(1)臨床醫(yī)學(xué)教育；(2)科研及其成果推廣；(3)確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤；(4)醫(yī)療技術(shù)管理；(5)臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)；(6)住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)；(7)手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)；(8)麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)；(9)中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)；(10)康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)；(11)疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)；(12)病歷，案，管理與持續(xù)改進(jìn)。(13)輸血管理與持續(xù)改進(jìn)；(14)醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)；(15)執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求；

14、(16)預(yù)約診療服務(wù)，門診流程管理，急診綠色通道管理，住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理。(三)行政后勤管理組組長(zhǎng)：副組長(zhǎng)：成員：主要工作任務(wù)：(1)質(zhì)量與安全管理組織管理；(2)根據(jù)三級(jí)綜合醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求完成醫(yī)院的管理；(3)醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)規(guī)范化管理；(4)落實(shí)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作等政府指令性任務(wù)；(5)應(yīng)急管理；(6)基本醫(yī)療保障服務(wù)管理；(7)就診環(huán)境管理；(8)臨床營(yíng)養(yǎng)管理與持續(xù)改進(jìn)；(9)依法執(zhí)業(yè)管理；(10)明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問責(zé)制；(11)依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃；(12)人力資源管理；(13)信息與圖書管理；(14)財(cái)務(wù)與價(jià)格管理；(15)后勤保障管理；(16)醫(yī)學(xué)裝備管理。五、實(shí)施步驟(一)組織動(dòng)員階段(_年_月_月)1.制定院實(shí)施方案，成立領(lǐng)導(dǎo)機(jī)