護(hù)理記錄2課件

1、臨床護(hù)理文書書寫規(guī)范 一、護(hù)理文書的概念及種類 1、護(hù)理文書的定義：護(hù)理文書是醫(yī)療文書的一部分，是反映病人生命體征病情變化的文字資料，是護(hù)士在臨床護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中形成的全部文字、符號(hào)、圖表等資料的總和，是護(hù)士在觀察、評(píng)估、判斷患者的護(hù)理問(wèn)題，以及為解決患者問(wèn)題而執(zhí)行醫(yī)囑、護(hù)囑或?qū)嵤┳o(hù)理行為過(guò)程的真實(shí)記錄。 2、護(hù)理文書的種類： 體溫單、醫(yī)囑單（長(zhǎng)期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單）、手術(shù)清點(diǎn)記錄、護(hù)理記錄單。為簡(jiǎn)化護(hù)理表格書寫，將原來(lái)的“一般患者護(hù)理記錄”和“危重患者護(hù)理”記錄合二為一。此外還有首次護(hù)理記錄單（含入院首次綜合評(píng)估）、?？谱o(hù)理記錄單、患都入院須知等。二、臨床護(hù)理文書的作用護(hù)理文書的表格及書寫是護(hù)

2、理文書質(zhì)量最集中的文字表達(dá)，直接與臨床質(zhì)量息息相關(guān)，也是具有法律效應(yīng)的重要文件。也是培養(yǎng)、培訓(xùn)護(hù)士?？谱o(hù)理能力的重要手段，護(hù)理文書還是考核評(píng)價(jià)護(hù)理工作的重要依據(jù)。綜上所述，護(hù)理文書的作用主要表現(xiàn)在以下幾個(gè) 方面：1、反映患者病情發(fā)展和動(dòng)態(tài)變化2、反映患者住院期間的醫(yī)療護(hù)理過(guò)程3、在醫(yī)療護(hù)理團(tuán)隊(duì)內(nèi)部各成員之間傳達(dá)、傳遞患者的重要信息，是醫(yī)療護(hù)理診斷、判斷病情變化、制定醫(yī)療護(hù)理方案的重要依據(jù)4、反映護(hù)士的依法執(zhí)業(yè)行為，護(hù)士及相關(guān)人員在某個(gè)時(shí)間點(diǎn)上為患者提供的護(hù)理技術(shù)、服務(wù)和實(shí)行某種患者安全管理的護(hù)理行為5、提供醫(yī)療護(hù)理行為的法律憑證。6、體現(xiàn)護(hù)理工作核心制度、護(hù)理文書管理相關(guān)制度和臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范

3、的具體實(shí)施。7、評(píng)價(jià)臨床醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的依據(jù)，評(píng)價(jià)病房護(hù)理管理質(zhì)量依據(jù)，評(píng)價(jià)護(hù)士專業(yè)能力的依據(jù)。三、臨床護(hù)理文書書寫的基本要求1、護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，簡(jiǎn)明扼要，清晰動(dòng)態(tài)，不重復(fù)記錄。2、文字使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫或無(wú)正式譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3、應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)畫雙線在錯(cuò)字上（并簽名），不得用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字。4、應(yīng)由相應(yīng)的護(hù)士簽全名，簽名應(yīng)當(dāng)清晰且容易辨認(rèn)。實(shí)習(xí)或試用期護(hù)士書寫的護(hù)理記錄，由持證并注冊(cè)的護(hù)士審閱簽名后方可生效。5、護(hù)理文書

4、應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆書寫，體溫單中體溫、脈搏曲線的繪畫用藍(lán)色及紅色。6、實(shí)施特殊護(hù)理技術(shù)前，有必要時(shí)簽署患者知情同意書。7、因搶救急危重癥患者而未及時(shí)書寫的記錄，有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。(一)、體溫單體溫單書寫要求：體溫單內(nèi)容包括患者姓名、年齡、性別、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)、日期、手術(shù)后天數(shù)、住院周數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、過(guò)敏史等項(xiàng)。 (1) 年齡要填寫具體歲數(shù)，不足1歲者寫月數(shù)，不足月數(shù)寫天數(shù)?！叭掌凇睓诿宽?yè)第一日應(yīng)填寫年、月、日。(4) 物理降溫30分鐘后加試體溫，用紅 “”表示，并用紅色虛線與降溫前的體溫縱行相連，下次體溫應(yīng)與降溫

5、前的體溫相連。如患者高熱多次采取降溫措施后仍持續(xù)不降，受體溫單記錄格式的限制，需將體溫變化情況記錄在“護(hù)理記錄單”中。若體溫不升，則在35橫線下相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)用紅筆縱向填寫“不升”。 （5）測(cè)量體溫的頻率 常規(guī)每日一次。新入院及手術(shù)后3天每日測(cè)體溫、脈搏四次（8Am_12Am_4Pm_8Pm）， 以后每日測(cè)記一次（12Am）。若體溫37.5以上者改每日8Am_12N_4Pm_8Pm），連續(xù)三天體溫正常后，改為每日一次。（6）當(dāng)脈搏與心率不一致時(shí)，心率以“”表示，脈搏以紅“”表示，并分別連線，兩曲線之間用紅斜線填滿。當(dāng)脈率與心率一致后，則不畫心率，繼續(xù)繪制脈率曲線。使用心臟起搏器的患者，心率應(yīng)以“

6、H”表示，相鄰兩次心率用紅線相連。（7）呼吸不作常規(guī)測(cè)試，特殊需要時(shí)按醫(yī)囑或根據(jù)病情需要執(zhí)行并記錄。四、護(hù)理記錄單的書寫護(hù)理記錄單是護(hù)士對(duì)住院患者在整個(gè)住院期間的病情觀察、采取的護(hù)理措施以及護(hù)理效果的真實(shí)、客觀、實(shí)時(shí)的記錄。內(nèi)容包括：患者病情變化及其處理、護(hù)理措施執(zhí)行情況、醫(yī)囑執(zhí)行情況等。護(hù)理記錄單采用文字式和表格式兩種。（一）護(hù)理記錄單的書寫內(nèi)容1、首次護(hù)理記錄：是指患者入院后由護(hù)士書寫的第一次護(hù)理記錄，是對(duì)入院患者進(jìn)行首次評(píng)估后的記錄。應(yīng)由責(zé)任護(hù)士在本班時(shí)間內(nèi)完成。內(nèi)容包括患者的個(gè)人資料、護(hù)理評(píng)估、住院告知、護(hù)理重點(diǎn)等。新入院及轉(zhuǎn)入患者首次記錄內(nèi)容包括：患者入院時(shí)間、 入院方式（急診、平診

7、、步行、扶入、平車、輪椅等）、生命體征、主要病情（主訴、癥狀、體征、心理狀況等）、護(hù)理級(jí)別、飲食、及治療原則、處置情況和護(hù)理措施等。2、病程護(hù)理記錄：是指對(duì)患者住院期間護(hù)理過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄，由責(zé)任護(hù)士書寫。內(nèi)容包括病情觀察和評(píng)估、護(hù)理措施和效果評(píng)價(jià)。護(hù)理措施可分為技術(shù)性護(hù)理措施、生活照顧性護(hù)理措施、心理護(hù)理措施、健康教育措施以及向患者交代的有關(guān)注意事項(xiàng)、健康教育執(zhí)行情況、患者或家屬對(duì)護(hù)理工作的要求等。（1）病程護(hù)理記錄要準(zhǔn)確記錄患者的病情及動(dòng)態(tài)變化，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、癥狀、體征、神志、心理（情緒）等變化情況，以及飲食、睡眠、大小便及活動(dòng)等。4、搶救護(hù)理記錄:按時(shí)間順序準(zhǔn)確記錄

8、患者的生命體征變化、具體搶救護(hù)理措施、停止搶救時(shí)間，必須于搶救工作結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成記錄。（二）護(hù)理記錄單的書寫要求1、護(hù)理記錄的書寫時(shí)間。特別強(qiáng)調(diào)護(hù)理記錄的“實(shí)時(shí)性”，即隨做隨記。2、護(hù)理記錄的書寫場(chǎng)所和方式。護(hù)士應(yīng)該在病房或任何開(kāi)展護(hù)理工作的場(chǎng)所完成護(hù)理記錄，以保證護(hù)理記錄的準(zhǔn)確性、實(shí)時(shí)性。護(hù)士以手寫的方式完成護(hù)理記錄。3、護(hù)理記錄由責(zé)任護(hù)士書寫，在一個(gè)責(zé)任班次下，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)管理其患者所有護(hù)理工作，包括病情觀察與評(píng)估、治療、生活照顧、護(hù)理文書記錄等。4、護(hù)理記錄應(yīng)能夠真實(shí)、客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地反映病情。護(hù)理記錄應(yīng)反映專業(yè)內(nèi)涵、相關(guān)法律法規(guī)的貫徹及護(hù)理實(shí)際效果等。5、護(hù)理記錄應(yīng)體現(xiàn)整體

9、護(hù)理的理念和運(yùn)用護(hù)理程序的方法。6、病程護(hù)理記錄應(yīng)反映護(hù)理工作的連續(xù)性，結(jié)合相應(yīng)?？萍膊∽o(hù)理特點(diǎn)，確定病情觀察和評(píng)估重點(diǎn)內(nèi)容，并及時(shí)客觀地記錄所觀察到的病情及所采取的護(hù)理措施和效果。7、同一患者在同一責(zé)任護(hù)士班次內(nèi)應(yīng)該出現(xiàn)多個(gè)時(shí)間點(diǎn)的記錄，定時(shí)反映病情及治療護(hù)理動(dòng)態(tài)。8、規(guī)范中提供的“護(hù)理記錄單”融合了原“一般患者護(hù)理記錄單”和危重患者護(hù)理記錄單，普通患者和危重患者之間不必轉(zhuǎn)換。9、死亡護(hù)理記錄應(yīng)注明死亡具體日期與時(shí)間，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。10、日間、夜間均用藍(lán)（黑）筆記錄，護(hù)士記錄后及時(shí)簽全名。11、“首次護(hù)理記錄單”和“護(hù)理記錄單”的頁(yè)碼按住院時(shí)間順序連續(xù)編制。護(hù)理記錄單（文字式）文字式

10、護(hù)理記錄單主要采取文字記錄的方式，由責(zé)任護(hù)士實(shí)時(shí)書寫。適用范圍：適用于所有住院患者。書寫說(shuō)明：1、楣欄內(nèi)容按照真實(shí)情況填寫。2、書寫日期：每頁(yè)的起始書寫“年-月-日”，后續(xù)只寫“月-日”，同一天的不同時(shí)間除首次書寫日期外，后續(xù)記錄只需書寫時(shí)間，采用24小時(shí)制，必須具體到分鐘。3、護(hù)理記錄要求實(shí)時(shí)記錄，并簽全名，誰(shuí)簽名誰(shuí)負(fù)責(zé)。 表格式護(hù)理記錄單采取表格記錄的方式，由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)實(shí)時(shí)書寫。表格式護(hù)理記錄單包括通用式表格和?？朴帽砀?。 書寫說(shuō)明：體溫、脈搏、呼吸、血壓只填數(shù)值即可。 出入量：遵醫(yī)囑記24小時(shí)出入量時(shí)，只需在相應(yīng)欄內(nèi)做簡(jiǎn)要記錄，不必書寫具體藥物名稱，如靜滴5%葡萄糖500ml1+10%

11、kcl0ml，在“入量”“內(nèi)容”欄內(nèi)記錄“靜滴”，在“量”欄內(nèi)記錄“510”即可。每天8：00、17：00進(jìn)行24小時(shí)總結(jié)和12小時(shí)小結(jié)。統(tǒng)計(jì)總量時(shí)，在相應(yīng)文字下用紅筆雙線標(biāo)識(shí)，并記錄在體溫單上。（臨床護(hù)理文書規(guī)范323頁(yè)）出入量統(tǒng)計(jì)的內(nèi)容：（臨床護(hù)理文書規(guī)范51頁(yè)、53頁(yè)、323頁(yè)）護(hù)理記錄單（表格式）意識(shí)：以清醒、嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷、意識(shí)混濁、譫妄狀態(tài)來(lái)描述。意識(shí)的判斷：1、意識(shí)清醒：患者認(rèn)識(shí)自己及周圍環(huán)境并與周圍環(huán)境保持正常反應(yīng)。2、嗜睡：呼之能應(yīng)答，刺激能喚醒，醒后能正確回答問(wèn)題。反應(yīng)遲鈍，刺激停止后很快又入睡。3、昏睡：比嗜睡深而又較淺的意識(shí)障礙，患者不能自動(dòng)覺(jué)醒，但在強(qiáng)烈刺

12、激下能睜眼、呻吟、躲避，可作簡(jiǎn)短而模糊的回答，但反應(yīng)時(shí)間持續(xù)很短，很快又進(jìn)入昏睡狀態(tài)。4、淺昏迷：無(wú)意識(shí)，無(wú)自主活動(dòng)，對(duì)光、聲刺激無(wú)反應(yīng)，生理反射存在，病痛刺激有痛苦表情、肢體退縮。5、深昏迷：對(duì)外界刺激無(wú)反應(yīng)，各種反射消失，呼吸不規(guī)則，大小便失禁。6、意識(shí)混濁：評(píng)議反應(yīng)接近消失，不理解別人語(yǔ)言，無(wú)法遵囑睜眼與伸舌，痛覺(jué)反應(yīng)存在，但較遲鈍，存在躲避動(dòng)作，偶有煩躁或喊叫，與環(huán)境推動(dòng)接觸能力，思維活動(dòng)缺失。7、譫妄狀態(tài)：有感知覺(jué)過(guò)敏，感覺(jué)異常，豐富的錯(cuò)覺(jué)與幻覺(jué)。五、護(hù)理文書書寫中存在的問(wèn)題 體溫單：楣欄、底欄漏項(xiàng)；體溫加測(cè)不符要求；入院、手術(shù)時(shí)間漏寫（換頁(yè)未轉(zhuǎn)抄多見(jiàn)）；出入量記錄與護(hù)理記錄不相符。

13、 護(hù)理記錄單：格式隨意（空格不一致，應(yīng)首行空一格）；癥狀的觀察記錄及治療護(hù)理措施以后效果等記錄不連貫，帶教簽字不及時(shí)、不規(guī)范。 醫(yī)囑單：漏簽醫(yī)囑現(xiàn)象仍有出現(xiàn)。 護(hù)理文件標(biāo)注頁(yè)碼錯(cuò)誤、字跡潦草。（1）大多數(shù)護(hù)士對(duì)護(hù)理記錄的法律意義不夠重視，存在護(hù)士代護(hù)士簽名、無(wú)職業(yè)證護(hù)士簽名、漏簽等現(xiàn)象。（4）缺乏完整性，對(duì)病人的全身情況評(píng)估不全，評(píng)估出的健康問(wèn)題沒(méi)有在護(hù)理記錄中出現(xiàn)，一些特殊的檢查診療、用藥，護(hù)理措施記錄不全，嚴(yán)重影響到病歷的完整性。（5）缺乏及時(shí)性，患者發(fā)生病情變化時(shí)，給予及時(shí)正確的搶救治療與護(hù)理，未作及時(shí)記錄。在發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)就失去主動(dòng)性，從法律上來(lái)說(shuō)，如果未將觀察到的癥狀、體征及已執(zhí)行的

14、護(hù)理操作作出及時(shí)正確的書面記錄，不論護(hù)士是否完成，都將意味著沒(méi)有完成。 (6)記錄內(nèi)容措詞欠準(zhǔn)確性，欠客觀性，存在主觀臆斷。護(hù)理記錄在書寫時(shí)要求使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，字跡工整、清晰，內(nèi)容表達(dá)真實(shí)、客觀、 全面、準(zhǔn)確，標(biāo)點(diǎn)正確。如：帶氣 管插管的患者無(wú)法用言語(yǔ)表達(dá)，但 護(hù)理記錄中經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)“患者未訴腹痛、腹脹”這樣的語(yǔ)句；再如昏迷患者喂流質(zhì)后，記錄中出現(xiàn)“患者未訴不適”或者是“患者無(wú)不適”這樣的語(yǔ)句；或出現(xiàn)“生命體征平穩(wěn)，患者氣促、心悸”等記錄內(nèi)容。用詞含糊，只做主觀判斷的描寫，未對(duì)患者的病情進(jìn)行真實(shí)、客觀的描寫，未記錄可體現(xiàn)病情的真實(shí)數(shù)據(jù)。 （7）?？苾?nèi)容記錄少、缺少?？铺攸c(diǎn)。如化療后患者，常有胃腸道反應(yīng)，護(hù)理記錄只是簡(jiǎn)單記錄患者精神、神志、面色、飲食、治療情況，而無(wú)專科內(nèi)容記錄，如飲食情況、進(jìn)食種類、進(jìn)食后有無(wú)不適的癥狀、大