抗心絞痛藥定稿課件

1、治療CHF藥物(yow)的分類1. 腎素-血管緊張(jnzhng)素-醛固酮系統(tǒng)抑制藥 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥 卡托普利 血管緊張素受體拮抗藥 氯沙坦 醛固酮拮抗藥 螺內(nèi)酯 2. 利尿藥 氫氯噻嗪 呋塞米3. 受體阻斷藥 美托洛爾 卡維地洛4. 強心苷類藥 地高辛5. 擴血管藥 硝普鈉、硝酸異山梨醇酯、肼屈嗪、哌唑嗪等6. 非苷類正性肌力藥 米力農(nóng)第一頁，共四十二頁?？剐慕g痛藥第二十七章第二頁，共四十二頁。 第一節(jié) 概 述心絞痛（angina pectoris）：冠脈供血不足(bz)引起心肌急劇、暫時的缺血、缺氧綜合征。是冠心病的常見類型。分類： 勞累性心絞痛 穩(wěn)定型、初發(fā)型、惡化型 自發(fā)性心

2、絞痛 臥位型、變異型、中間綜合征、梗死后心絞痛 混合性心絞痛第三頁，共四十二頁。主要(zhyo)病理生理機制心肌O2的供需失去平衡（供O2/需O2） 心肌暫時性缺血缺氧 乳酸、丙酮酸、組胺(z n)等代謝產(chǎn)物蓄積 刺激心肌傳入神經(jīng)末梢引起疼痛。 供O2 需O2 冠脈狹窄 心肌收縮力 冠脈痙攣 心率 運動、情緒改變第四頁，共四十二頁。收縮壓心率(xn l)左心室射血時間第五頁，共四十二頁。主要(zhyo)防治對策降低心肌耗氧量擴張冠狀動脈，增加冠脈供血抑制(yzh)血小板聚集、抗血栓第六頁，共四十二頁。常 用 藥 物硝酸酯類及亞硝酸酯類 硝酸甘油腎上腺素受體阻斷(z dun)藥 普萘洛爾鈣通道阻

3、滯藥 硝苯地平第七頁，共四十二頁。第二節(jié) 硝 酸 酯 類硝酸甘油（nitroglycerin）體內(nèi)(t ni)過程口服因首關(guān)效應(yīng)，生物利用度8%。硝酸甘油舌下含服，經(jīng)口腔粘膜迅速吸收?？山?jīng)皮膚吸收，也可以靜脈給藥。主要在肝中代謝，最后與葡萄糖醛酸結(jié)合由腎臟排出。第八頁，共四十二頁。藥 理 作 用基本(jbn)作用是松弛平滑肌，血管平滑肌最顯著，尤對靜脈和冠脈作用明顯。1、降低心肌耗氧量擴張靜脈前負荷心室容積 左室內(nèi)壓 耗O2 擴張動脈后負荷射血阻力 心室壁張力 BP反射性心率、心收縮力耗O2 總耗O2第九頁，共四十二頁。2.擴張冠脈，改善缺血區(qū)血液灌注(gunzh) 較大心外膜血管 輸送血管

4、舒張 側(cè)枝血管 狹窄的冠脈 對阻力血管舒張作用弱 第十頁，共四十二頁。心肌缺血時的血流量分布(fnb)應(yīng)用硝酸(xio sun)酯類后的血流量分布血液從阻力較大(jio d)的非缺血區(qū)經(jīng)擴張的側(cè)枝血管流向阻力較小的缺血區(qū)第十一頁，共四十二頁。3.降低左室充盈壓，增加心內(nèi)膜供血，改善左室順應(yīng)性擴張靜脈(jngmi)回心血量 心室內(nèi)壓擴張動脈室壁張力有效灌注壓血液從心外膜流向心內(nèi)膜缺血區(qū)第十二頁，共四十二頁。心外膜心肌心內(nèi)膜心室(xnsh)腔壓力(yl)張力(zhngl)肌張力壓力第十三頁，共四十二頁。4.保護缺血的心肌細胞，減輕缺血損傷釋放NO促進PGI2、降鈣素基因相關(guān)肽 生成與釋放保護心肌、

5、減輕缺血損傷、縮小梗死范圍、改善心肌重構(gòu)增強心肌的電穩(wěn)定性，消除折返(sh fn)，改善傳導(dǎo)，減少合并癥第十四頁，共四十二頁。作 用 機 制1. 在平滑肌細胞經(jīng)谷胱甘肽轉(zhuǎn)移酶催化釋放NO NO受體激活GC cGMP的含量 激活cGMP依賴性蛋白激酶胞內(nèi)Ca2+擴血管，抑制血小板聚集、粘附 2.促進(cjn)內(nèi)源性PGI2產(chǎn)生 細胞膜的超級化（與降鈣素基因相關(guān)肽等 物質(zhì)的生成和釋放有關(guān)） 擴血管第十五頁，共四十二頁。硝酸(xio sun)酯類NOGCGC*GTPcGMPGMP細胞(xbo)內(nèi)Ca2釋放細胞外Ca2內(nèi)流細胞(xbo)內(nèi)Ca2 血管平滑肌舒張第十六頁，共四十二頁。臨 床 應(yīng) 用1.各

6、型心絞痛 舌下含服緩解癥狀，貼劑預(yù)防發(fā)作2.心肌梗死 靜脈給藥 反復(fù)連續(xù)使用要限制用量，以免血壓過度降低3.心衰：降低前后負荷(fh)4.急性呼吸衰竭及肺動脈高壓：舒張肺血管、降低肺血管阻力、改善肺通氣第十七頁，共四十二頁。不良反應(yīng)及注意事項多數(shù)(dush)不良反應(yīng)由血管舒張引起1.一般劑量 面頰部皮膚發(fā)紅，搏動性頭痛，眼內(nèi)壓升高。2.大劑量 直立性低血壓及暈厥3.劑量過大 冠脈灌注壓過低，并反射性興奮交感神經(jīng)，增加耗氧，加重心絞痛。4.超劑量 高鐵血紅蛋白癥（嘔吐，發(fā)紺）第十八頁，共四十二頁。5. 連續(xù)(linx)應(yīng)用2w左右可產(chǎn)生耐受性：特點：影響因素多（劑量、頻率、給藥途徑、劑型）、同類

7、有交叉耐藥性、停藥1-2w可以恢復(fù)、動脈更容易產(chǎn)生機制：不十分清楚1.血管耐受：反復(fù)用藥致血管平滑肌細胞內(nèi)膜SH耗竭，NO形成障礙。2.非血管機制（偽耐受）：血管內(nèi)壓力迅速下降，反射性興奮交感神經(jīng)，激活RAS。3. 神經(jīng)內(nèi)分泌改變，自由基的生成。預(yù)防措施：避免大劑量給藥和無間歇給藥補充SH供體，合理調(diào)配膳食第十九頁，共四十二頁。硝酸(xio sun)異山梨酯和單硝酸(xio sun)異山梨酯作用及機制與硝酸甘油相似。作用較弱，起效較慢，維持時間較長。硝酸異山梨酯經(jīng)肝代謝后可得兩個活性代謝產(chǎn)物，仍具藥理(yol)活性。劑量范圍個體差異較大主要口服用于心絞痛的預(yù)防及心梗后心衰的長期治療。第二十頁，

8、共四十二頁。第三節(jié) 腎上腺素受體阻斷(z dun)藥減少心絞痛發(fā)作次數(shù) 改善(gishn)缺血性心電圖 增加患者運動耐量 改善缺血區(qū)代謝 縮小心肌梗死范圍 一線藥物第二十一頁，共四十二頁。抗心絞痛作用(zuyng)1 降低心肌耗氧量：（）受體降低心肌耗氧量 增加心肌耗氧量心肌收縮力 心室容積心肌纖維縮短(sudun)速度 射血時間心率血壓對用藥后心率減慢、舒張期延長、收縮力減弱明顯的病人療效最好總效應(yīng)(xioyng)：降低心肌耗氧量第二十二頁，共四十二頁。2 改善(gishn)缺血區(qū)心肌供血心肌耗氧量，使正常區(qū)域的阻力血管收縮(shu su) 血液流向代償性擴張的缺血區(qū)心率心舒期有利于血液從心

9、外膜流向心內(nèi)膜增加缺血區(qū)的側(cè)支循環(huán)缺血區(qū)血流增加(zngji)第二十三頁，共四十二頁。3 因阻斷受體，可抑制脂肪分解酶活性，減少(jinsho)心肌游離脂肪酸的含量4 改善心肌缺血區(qū)對葡萄糖的攝取與利用，改善糖代謝，減少心肌耗氧5 促進氧自Hb的解離，增加組織供氧第二十四頁，共四十二頁。臨 床 應(yīng) 用1.心絞痛 尤其是對硝酸酯類不敏感伴有心律失常和高血壓的穩(wěn)定型患者，不宜用于變異型心絞痛2.心肌梗死 縮小(suxio)心肌梗死的范圍但能抑制心肌收縮力，應(yīng)慎用。第二十五頁，共四十二頁。用 藥 注 意一般宜口服給藥個體差異大，宜從小劑量開始，逐漸增量(zn lin)，久用停藥時應(yīng)逐漸減量。不宜用于

10、變異型心絞痛、外周血管痙攣者、哮喘病人、心率過慢者和嚴重心衰者。禁用于血脂異常的患者與硝酸酯類合用效果好 硝酸異山梨酯較好，主要用于穩(wěn)定型第二十六頁，共四十二頁。 硝酸酯類 普萘洛爾 心縮力 心率 心室容積(rngj) 射血時間 耗O2 血壓 合用取長補短，用量減少，副作用減少 硝酸(xio sun)酯類和受體阻斷藥合用見P279第二十七頁，共四十二頁。第四節(jié) 鈣通道阻滯(z zh)藥抗心絞痛作用及機制1.降低心肌耗氧量擴張外周血管，減輕心臟前后負荷 抑制心肌收縮，減慢心率(xn l) 過度擴血管反射增快心率和增加心收縮力 過度抑制心臟，增加心室容積、延長射血時間2.舒張冠狀血管抑制Ca2+內(nèi)

11、流，舒張冠脈 較大的輸送血管和小阻力血管 痙攣血管增加側(cè)枝循環(huán)第二十八頁，共四十二頁。3.保護缺血心肌細胞抑制細胞外Ca2內(nèi)流，減輕缺血心肌細胞的Ca2超負荷，保護心肌細胞，對于心肌梗死的病人(bngrn)，可以縮小梗死范圍4.抑制血小板聚集降低血小板內(nèi)Ca2濃度5.促進內(nèi)皮細胞產(chǎn)生及釋放內(nèi)源性NO第二十九頁，共四十二頁。臨 床 應(yīng) 用1.主要用于心絞痛（穩(wěn)定型和變異型）和急性心肌梗死2.與受體阻斷藥相比，有以下優(yōu)點： 變異性心絞痛療效是最佳適應(yīng)癥 適用(shyng)于心肌缺血伴有外周血管痙攣性疾病 更適合心肌缺血伴有支氣管哮喘 較少誘發(fā)心衰第三十頁，共四十二頁。鈣通道阻滯(z zh)藥 硝苯

12、地平變異型最有效，對穩(wěn)定型也有效與受體阻斷藥合用好，尤其是合并高血壓 和心率(xn l)過快 維拉帕米 對穩(wěn)定型有效，對變異型不單獨使用與受體阻斷藥合用對心臟抑制過強，合用要慎重，與硝酸酯類合用 地爾硫卓對各型都可以使用第三十一頁，共四十二頁。 硝酸酯類 普萘洛爾 nif ver心縮力 心率 心室容積 射血時間 室壁張力 側(cè)枝(czh)循環(huán) 心室壓力 耗O2 硝酸(xio sun)酯類、受體阻斷藥和CCB合用第三十二頁，共四十二頁。第五節(jié) 其他(qt)抗心絞痛藥物卡維地洛 carvedilol尼可地爾 nicorandil嗎多明 molsidomine丹參酮-A磺酸鈉 sodium tansh

13、inon -A silate 第三十三頁，共四十二頁。思 考 題硝酸甘油與普萘洛爾合用于治療心絞痛有何優(yōu)點？為什么？（從其作用原理解釋合用療效，不良影響互相抵消）抗心絞痛藥物主要(zhyo)有哪幾類？簡述各類藥物的抗心絞痛作用機理和臨床應(yīng)用。硝酸甘油抗心絞痛機制是什么？它有哪些不良反應(yīng)？如何避免其耐受性的產(chǎn)生？受體阻斷藥抗心絞痛機制是什么？第三十四頁，共四十二頁。思 考 題1、以下何項不是影響心肌耗氧量的因素：D A 心室容積 B 心室壁張力 C 心率 D 心內(nèi)傳導(dǎo) E 心肌收縮力2、硝酸甘油治療心絞痛以下列何項為最基本的作用機制(jzh) C A增加供氧 B減少射血時間 C擴張血管 D減慢心

14、率 E促進心外膜血向內(nèi)膜轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移第三十五頁，共四十二頁。思 考 題 3 硝酸甘油以下何項不良反應(yīng)與血管舒張作用無關(guān) D A 搏動性頭痛 B 眼內(nèi)壓升高 C 體位性低血壓 D 高鐵血紅蛋白癥 E 心率加快4 普萘洛爾和硝酸甘油均可引起 C A 心率減慢 B 心率加快 C 血壓下降(xijing) D 冠脈擴張 E 心室容積增加第三十六頁，共四十二頁。思 考 題 5 以下(yxi)何項不是受體阻滯劑抗心絞痛機制 C A 心肌收縮力下降 B 心率減慢 C 游離脂肪酸增加 D 促進氧合血紅蛋自解離 E 增加缺血區(qū)供血 6 普萘洛爾不宜用于治療以下何類心絞痛 A A 變異型心絞痛 B 穩(wěn)定型心絞痛 C 不

15、穩(wěn)定型心絞痛 D 伴高血壓的心絞痛 E 伴快速型心律失常的心絞痛第三十七頁，共四十二頁。思 考 題7 以下何項不是鈣拮抗劑抗心絞痛機制 EA 心肌(xnj)收縮力下降 B 心率減慢C 減輕“鈣超載” D 抑制交感遞質(zhì)釋放E 內(nèi)皮細胞合成和釋放NO減少第三十八頁，共四十二頁。心血管藥理(yol)鈣拮抗藥：在心血管系統(tǒng)的藥理作用和臨床 應(yīng)用(yngyng)抗心律失常藥物：常用藥物的臨床應(yīng)用抗RAS藥物：ACEI和AT1受體拮抗藥藥理作用、臨床應(yīng)用，ACEI重要的不良反應(yīng)利尿藥：高、中、低效利尿藥代表藥、作用部位、利尿的作用機制、重要的不良反應(yīng)；脫水藥的臨床應(yīng)用第三十九頁，共四十二頁?？垢哐獕核帲簬追N一線降壓藥及降壓機制，可樂定作用何種受體、重要臨床應(yīng)用和不良反應(yīng)，1受體阻斷藥突出優(yōu)點、重要不良反應(yīng)，硝普鈉藥理作用、臨床應(yīng)用、中毒機制、氰化物中毒時防治的辦法抗心衰藥：幾種一線抗心衰藥，受體阻斷藥抗心衰主要(zhyo)機制和適合于何種心衰，強心苷的藥理作用、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)、心臟毒性防治辦法抗心絞痛藥：主要有哪幾類，主要作用機制、各類藥最適合的適應(yīng)癥，硝酸酯