江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則2017版

1、江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（ 版）江 蘇 省 衛(wèi) 生 計(jì) 生委年 月江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（ 版） HYPERLINK l _TOC_250004 第 一 章 至 第 六 章 各 章 節(jié) 的 條 款 分 布 HYPERLINK l _TOC_250003 第 一 章醫(yī) 院 功 能 與 任 務(wù) 依 據(jù) 醫(yī) 院 的 功 能 任 務(wù) ， 確 定 醫(yī) 院 的 發(fā) 展 目 標(biāo) 和 中 長 期 發(fā) 展 規(guī) 劃 醫(yī) 院 有 承 擔(dān) 符 合 醫(yī) 院 功 能 和 任 務(wù) 的 基 本 規(guī) 模 、 設(shè) 施 、 設(shè) 備 堅(jiān) 持 醫(yī) 院 公 益 性 ， 把 社 會(huì) 效 益 放 在 首 位 ， 履 行

2、 相 應(yīng) 社 會(huì) 職 責(zé) 義 務(wù) 承 擔(dān) 突 發(fā) 公 共 事 件 的 醫(yī) 療 救 援 與 公 共 衛(wèi) 生 事 件 的 防 控 工 作 臨 床 教 育 、 科 研 及 成 果 推 廣 HYPERLINK l _TOC_250002 第 二 章醫(yī) 院 服 務(wù) 門 診 服 務(wù) 管 理 預(yù) 約 診 療 服 務(wù) 入 院 、 出 院 、 轉(zhuǎn) 科 、 轉(zhuǎn) 院 服 務(wù) 流 程 管 理 基 本 醫(yī) 療 保 障 服 務(wù) 管 理 醫(yī) 患 合 法 權(quán) 益 投 訴 與 醫(yī) 療 糾 紛 管 理 就 診 環(huán) 境 管 理 HYPERLINK l _TOC_250001 第 三 章醫(yī) 療 技 術(shù) 應(yīng) 用 及 管 理 依 法 依

3、 規(guī) 開 展 醫(yī) 療 技 術(shù) 醫(yī) 療 技 術(shù) 臨 床 應(yīng) 用 管 理 醫(yī) 療 技 術(shù) 水 平 和 服 務(wù) 能 力 HYPERLINK l _TOC_250000 第 四 章醫(yī) 療 質(zhì) 量 安 全 管 理 與 持 續(xù) 改 進(jìn) 質(zhì) 量 與 安 全 管 理 組 織 醫(yī) 療 質(zhì) 量 管 理 與 持 續(xù) 改 進(jìn) 臨 床 路 徑 與 單 病 種 質(zhì) 量 管 理 與 持 續(xù) 改 進(jìn) 住 院 診 療 管 理 與 持 續(xù) 改 進(jìn) 手 術(shù) 治 療 管 理 與 持 續(xù) 改 進(jìn) 麻 醉 管 理 與 持 續(xù) 改 進(jìn) 急 診 管 理 與 持 續(xù) 改 進(jìn) 重 癥 醫(yī) 學(xué) 科 管 理 與 持 續(xù) 改 進(jìn) 感 染 性 疾 病

4、管 理 與 持 續(xù) 改 進(jìn)中 醫(yī) 管 理 與 持 續(xù) 改 進(jìn)康 復(fù) 治 療 管 理 與 持 續(xù) 改 進(jìn)疼 痛 診 療 管 理 與 持 續(xù) 改 進(jìn)精 神 類 疾 病 的 管 理 與 持 續(xù) 改 進(jìn) （ 可 選 ）藥 事 和 藥 物 使 用 管 理 與 持 續(xù) 改 進(jìn)臨 床 檢 驗(yàn) 管 理 與 持 續(xù) 改 進(jìn)病 理 管 理 與 持 續(xù) 改 進(jìn)醫(yī) 學(xué) 影 像 管 理 與 持 續(xù) 改 進(jìn)輸 血 管 理 與 持 續(xù) 改 進(jìn)醫(yī) 院 感 染 管 理 與 持 續(xù) 改 進(jìn) 介入診療管理與持續(xù)改進(jìn) 血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn) 臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進(jìn) 醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)（ 可 選 ） 放射治療管理與持續(xù)改進(jìn)（ 可

5、選 ） 其他特殊診療管理與持續(xù)改 進(jìn) ： 本 標(biāo) 準(zhǔn) 用 于 腦 電 圖 檢 查 室 、 肌 電 圖 檢 查 室 、 呼 吸 功 能 檢 查 室 、 心 電 圖 檢 查 室 、 內(nèi) 鏡檢 查 室 、 診 斷 核 醫(yī) 學(xué) （ 放 射 性 分 析 、 體 內(nèi) 檢 測 ） 等 。病 歷 （ 案 ） 管 理 與 持 續(xù) 改 進(jìn)腫 瘤 科 管 理 與 持 續(xù) 改 進(jìn)第五 章護(hù)理管與質(zhì)量 持 續(xù) 改 進(jìn) 護(hù)理垂直管理 體 系 護(hù)理人力資源 管 理 臨床護(hù)理質(zhì)量 管 理 與 改 進(jìn) 護(hù)理安全管理 特殊護(hù)理單元 管 理 第六 章醫(yī)院管理 依法執(zhí)業(yè) 明確管理職責(zé) 與 決 策 執(zhí) 行 機(jī) 制 ， 實(shí) 行 管 理

6、問 責(zé) 制 人力資源管理 臨床醫(yī)學(xué)教育 管 理 （ 可 選 ） 科研管理 信息與圖書管 理 財(cái) 務(wù) 與 價(jià) 格 管 理 醫(yī) 德 醫(yī) 風(fēng) 管 理 后 勤 保 障 管 理醫(yī) 學(xué) 裝 備 管 理院 務(wù) 公 開 管 理醫(yī) 院 社 會(huì) 評 價(jià)應(yīng) 急 管 理第 七 章醫(yī) 院 管 理 統(tǒng) 計(jì) 指 標(biāo) 第 一 部 分醫(yī) 院 基 本 信 息第 二 部 分運(yùn) 行 指 標(biāo)第 三 部 分質(zhì) 量 管 理 指 標(biāo) 第 四 部 分疾 病 病 種 管 理 一 、 十 七 類 代 表 性 疾 病二 、 十 八 類 代 表 性 手 術(shù)三 、 特 定 病 種四 、 限 制 類 醫(yī) 療 技 術(shù)（ 一 ） 國 家 衛(wèi) 生 計(jì) 生 委

7、公 布 的 限 制 臨 床 應(yīng) 用 的 醫(yī) 療 技 術(shù) （ 版 ） （ 二 ） 江 蘇 省 限 制 臨 床 應(yīng) 用 的 醫(yī) 療 技 術(shù) 目 錄 （ 版 ）五 、 江 蘇 省 日 間 手 術(shù) 病 例 統(tǒng) 計(jì) 范 圍 PAGE PAGE 269第一章至第六章各章節(jié)的條款分布章 節(jié) 條 款 第一章醫(yī)院功能與任務(wù) 51726第二章醫(yī)院服務(wù) 73033第三章 醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用及管理 32168第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 27134301第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 52024第六章醫(yī)院管理 136198合計(jì) 60283550第一章 醫(yī)院功能與任務(wù)1-1依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長期發(fā)

8、展規(guī)劃 項(xiàng)目 基本要求 主要內(nèi)容和評審要點(diǎn) 檔次 評審方法 評檔標(biāo)準(zhǔn) 1-1-1 醫(yī)院發(fā) 展規(guī)劃符合區(qū) 域衛(wèi)生規(guī)劃和 醫(yī)院功能任 務(wù)。 1-1-1-1 醫(yī)院發(fā)展 規(guī)劃符合醫(yī)院功能 和區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃。 各項(xiàng)指標(biāo)符合要求： C 查看資料、臺(tái)賬 以及衛(wèi)生計(jì)生行政部門管理要求。 任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不 得“C” 2、發(fā)展規(guī)劃和管理目標(biāo)能體現(xiàn)醫(yī)院宗旨與愿景，與當(dāng)?shù)厣鐣?huì)發(fā)展趨勢相適應(yīng)。 符合“C”，并： B 查看資料、臺(tái)賬 1、醫(yī)院規(guī)劃及目標(biāo)任務(wù)由全院各部門和職工共同討論參與制定。 2.5分，未達(dá)到不得分 2、醫(yī)院應(yīng)用多種途徑向全體員工、患者及社會(huì)宣傳醫(yī)院規(guī)劃目標(biāo)和功能任務(wù)。 2.5分，未達(dá)到不得分 符合“

9、B”，并： A 訪談 1、不斷完善醫(yī)院功能，各項(xiàng)工作圍繞發(fā)展規(guī)劃及目標(biāo)任務(wù)開展，并有成效。 2.5分，未達(dá)到不得分 2、員工知曉醫(yī)院規(guī)劃及發(fā)展目標(biāo)（包括醫(yī)院宗旨、愿景），知曉率80%。并 能被患者感受。 2.5分，未達(dá)到不得分 1-1-2 醫(yī)院年 度計(jì)劃目標(biāo)符 合醫(yī)院發(fā)展規(guī) 劃。 1-1-2-1 根據(jù)醫(yī)院 的功能任務(wù)和中長 期規(guī)劃，制定醫(yī)院 年度計(jì)劃。 各項(xiàng)指標(biāo)符合要求： C 查看資料、臺(tái)賬 1、根據(jù)醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃制定年度目標(biāo)和工作計(jì)劃。 任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不 得“C” 以及年度實(shí)施計(jì)劃。 3、各部門、科室根據(jù)醫(yī)院年度工作目標(biāo)制定年度計(jì)劃。 4、醫(yī)院年度計(jì)劃征求職工意見，經(jīng)過集體討論，由各部門

10、參與共同制定。 5、醫(yī)院年度目標(biāo)和工作計(jì)劃經(jīng)過職工代表大會(huì)討論通過。 符合“C”，并： B 訪談 劃任務(wù)知曉率90%。 2.5分，未達(dá)到不得分 2、定期組織對年度計(jì)劃落實(shí)情況的督查，跟蹤問題持續(xù)改進(jìn)。 2.5分，未達(dá)到不得分 符合“B”，并：A查看資料、臺(tái)賬 代表大會(huì)報(bào)告。2.5分，未達(dá)到不得分2、年度計(jì)劃任務(wù)完成并持續(xù)改進(jìn)，持續(xù)完成規(guī)劃目標(biāo)。2.5分，未達(dá)到不得分1-2 醫(yī)院有承擔(dān)符合醫(yī)院功能和任務(wù)的基本規(guī)模、設(shè)施、設(shè)備項(xiàng)目基本要求主要內(nèi)容和評審要點(diǎn)檔次評審方法評檔標(biāo)準(zhǔn)1-2-1 醫(yī)院有 承擔(dān)符合醫(yī)院 功能和任務(wù)的 規(guī)模、設(shè)施、 設(shè)備 。1-2-1-1 醫(yī)院保持 適度規(guī)模。各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：

11、C查閱醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許 可證、資料、臺(tái)賬1、醫(yī)院符合衛(wèi)生計(jì)生行政部門規(guī)定的三級醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)，執(zhí)業(yè)滿3年。任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不 得“C”2、醫(yī)院床位設(shè)置500張。3、醫(yī)院有控制規(guī)模的具體措施。符合“C”，并：B查閱資料、臺(tái)賬1、年床位使用率在 97%-100%。2.5分，未達(dá)到不得分2、年床位使用率超過上述范圍時(shí)，有變更核定床位的書面申請。2.5分，未達(dá)到不得分符合“B”，并：A查閱資料、臺(tái)賬1、年床位使用率在 93%-97%。5分，未達(dá)到不得分1-2-1-2 醫(yī)院設(shè)施 滿足醫(yī)院功能和任 務(wù)要求。各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C查閱資料、臺(tái)賬1、房屋總面積不少于3萬平方米。任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不 得“C”2

12、、每床建筑面積不少于60平方米。3、日平均每門診人次占用門診建筑面積不少于4平方米。符合“C”，并：B查閱資料、臺(tái)賬 醫(yī)療安全有效措施。2.5分，未達(dá)到不得分2、醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施、診療環(huán)境不斷優(yōu)化。2.5分，未達(dá)到不得分符合“B”，并：A查閱資料、臺(tái)賬1、持續(xù)改進(jìn)并取得成效。5分，未達(dá)到不得分1-2-1-3 醫(yī)院設(shè)備各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C符合三級綜合醫(yī)院 基本標(biāo)準(zhǔn)。 1、基本設(shè)備符合三級綜合醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)。 現(xiàn)場 任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不 得“C” 2、病房每床單元設(shè)備滿足標(biāo)準(zhǔn)。 3、有開展診療科目的其它設(shè)備。 符合“C”，并： B 現(xiàn)場 1、專科設(shè)備滿足?？圃O(shè)置和建設(shè)發(fā)展要求。 5分，未達(dá)到不得分 符

13、合“B”，并： A 查閱資料、臺(tái)賬 1、設(shè)備的配置符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃及配置規(guī)范。 5分，未達(dá)到不得分 1-2-2 醫(yī)院有 承擔(dān)符合醫(yī)院 功能和任務(wù)的 診療科目、人 員梯隊(duì)。 1-2-2-1 醫(yī)院診療 科目設(shè)置符合衛(wèi)生 計(jì)生行政部門設(shè)置 批準(zhǔn)。 各項(xiàng)指標(biāo)符合要求： C 查閱醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許 可證、資料、臺(tái)賬 要。 任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不 得“C” 求。 符合“C”，并： B 查閱醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許 可證 位，能及時(shí)完成變更登記。 5分，未達(dá)到不得分 符合“B”，并： A 查閱醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許 可證 1、按要求完成定期校驗(yàn)并合格。 5分，未達(dá)到不得分 1-2-2-2 醫(yī)院人員 配備能滿足醫(yī)院功 能任務(wù)需要。

14、 各項(xiàng)指標(biāo)符合要求： C 信息系統(tǒng) 1、衛(wèi)技人員與開放床位之比1.2：1。 任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不 得“C” 2、病房護(hù)士與開放床位之比0.4:1。 3、在崗病房護(hù)士人數(shù)與衛(wèi)技人員之比50%。 4、各專業(yè)科室的主任應(yīng)具有副高以上職稱。 5、全院工程技術(shù)人員（技師、助理工程師及以上人員）占衛(wèi)技人員總數(shù)的比例1%。 6、臨床營養(yǎng)師2人。 符合“C”，并： B 查閱資料、臺(tái)賬 1、臨床科主任具有正高職稱。 3分，未達(dá)到不得分 2、有一定數(shù)量的機(jī)動(dòng)護(hù)理人員資源儲(chǔ)備。 2分，未達(dá)到不得分 符合“B”，并： A 查閱資料、臺(tái)賬 1、各專業(yè)科室的主任均具有正高職稱。 2分，未達(dá)到不得分 2、人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)持續(xù)

15、改進(jìn)，成效明顯。 2分，未達(dá)到不得分 3、病房護(hù)士實(shí)際在崗床護(hù)比0.4。 1分，未達(dá)到不得分 1-2-3 醫(yī)院有 保障功能、任 務(wù)落實(shí)的各項(xiàng) 規(guī)章制度和規(guī) 范。 1-2-3-1 有完整的 醫(yī)院管理規(guī)章制度 和崗位職責(zé)，并能 及時(shí)修訂完善，員 工熟悉本崗位職責(zé) 及相關(guān)法律法規(guī)、 規(guī)章制度。 各項(xiàng)指標(biāo)符合要求： C 訪談 1、制定完整的醫(yī)院管理規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范。 任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不 得“C” 2、開展全員培訓(xùn)教育，提高員工執(zhí)行規(guī)章制度及履行本崗位職責(zé)的自覺性。 3、員工知曉本部門、本崗位規(guī)章制度，崗位職責(zé)、履職要求，知曉率80%。 符合“C”，并： B 訪談 1、員工知曉本部門、本

16、崗位規(guī)章制度，崗位職責(zé)、履職要求，知曉率90%。 2.5分，未達(dá)到不得分 2、規(guī)章制度，崗位職責(zé)定期修訂及時(shí)更新。 2.5分，未達(dá)到不得分 符合“B”，并： A 訪談 1、有對員工違規(guī)、違章典型案例分析。 2.5分，未達(dá)到不得分 時(shí)反饋，持續(xù)改進(jìn)有成效。 2.5分，未達(dá)到不得分 1-2-4 醫(yī)院有 承擔(dān)服務(wù)區(qū)域 內(nèi)急危重癥和 疑難疾病的診 療能力。 1-2-4-1 醫(yī)院有承 擔(dān)服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危 重癥和疑難疾病的 診療能力。 各項(xiàng)指標(biāo)符合要求： C 信息系統(tǒng) 1醫(yī)院具備本區(qū)域急危重癥疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備技術(shù)梯隊(duì)與處置能力 任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不 得“C” 2、重癥醫(yī)學(xué)科負(fù)責(zé)全院重癥患者的診治。

17、3、提供24小時(shí)急危重癥的診療服務(wù)。 4、危重病人占比得到提升或總占比在全省平均值以上。 5、醫(yī)院限制類技術(shù)及四級手術(shù)占比得到提升或總占比在全省平均值以上。 符合“C”，并： B 信息系統(tǒng) 1、職能部門對急危重癥和疑難疾病診療服務(wù)有監(jiān)管。 2.5分，未達(dá)到不得分 2、評審周期中每年每項(xiàng)均遞增或每年總占比在全省平均值以上。 2.5分，未達(dá)到不得分 符合“B”，并： A 信息系統(tǒng) 1、持續(xù)改進(jìn)有成效，醫(yī)院對急危重癥和疑難疾病診治服務(wù)能力不斷提升。 2.5分，未達(dá)到不得分 2、上述各項(xiàng)指標(biāo)近三年均列同類別醫(yī)院前1/3水平。 2.5分，未達(dá)到不得分 1-3堅(jiān)持醫(yī)院公益性，把社會(huì)效益放在首位，履行相應(yīng)社

18、會(huì)職責(zé)義務(wù) 項(xiàng)目 基本要求 主要內(nèi)容和評審要點(diǎn) 檔次 評審方法 評檔標(biāo)準(zhǔn) 1-3-1 依據(jù)相 關(guān)法律法規(guī)承 擔(dān)傳染病的發(fā) 現(xiàn)、救治、報(bào) 告和預(yù)防等任 務(wù)。 1-3-1-1 有健全 的傳染病防治組織 架構(gòu),承擔(dān)傳染病 的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào) 告、預(yù)防等任務(wù)。 各項(xiàng)指標(biāo)符合要求： C 現(xiàn)場 任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不 得“C” 事件救治專家組，有專門部門負(fù)責(zé)傳染病管理工作。 2、有專門科室承擔(dān)本單位和責(zé)任區(qū)域內(nèi)的傳染病預(yù)防與控制。 的分診點(diǎn)進(jìn)行初診，門診、住院診療信息登記完整。 4、按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定及時(shí)報(bào)告疫情，有指定人員負(fù)責(zé)傳染病疫情監(jiān)控、 報(bào)告以及傳染病預(yù)防工作。 及必要的治療和控制措施。 6對本

19、單位內(nèi)被傳染病原體染的場所物品有實(shí)施消毒和無害化處置的措施 符合“C”，并： B 查閱資料、臺(tái)賬 1、職能部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析。 5分，未達(dá)到不得分 符合“B”，并： A 查閱資料、臺(tái)賬 致傳染病播散事件。 5分，未達(dá)到不得分 1-3-1-2 定期對全 體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行傳 染病防治知識(shí)和技 能的培訓(xùn)與傳染病 處置演練。 各項(xiàng)指標(biāo)符合要求： C 查閱資料、臺(tái)賬 任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不 得“C” 1、有傳染病防治知識(shí)和技能培訓(xùn)計(jì)劃，并組織相關(guān)培訓(xùn)。 2、醫(yī)務(wù)人員知曉傳染病防治相關(guān)知識(shí)，并能遵循。 3、根據(jù)傳染病疫情，適時(shí)開展傳染病處置演練。 符合“C”，并： B 查閱資料、臺(tái)賬 1

20、、職能部門對培訓(xùn)、演練有管理 ，對培訓(xùn)和演練效果有評價(jià)分析。 2.5分，未達(dá)到不得分 2、相關(guān)科室傳染病處置技能的全面掌握率達(dá)100%。 2.5分，未達(dá)到不得分 符合“B”，并： A 查閱資料、臺(tái)賬 1、持續(xù)改進(jìn)有成效，全院職工對傳染病處置的知曉率達(dá)100%。 5分，未達(dá)到不得分 1-3-2 根據(jù)統(tǒng)計(jì)法與 衛(wèi)生計(jì)生行政 部門規(guī)定，完 成醫(yī)院基本運(yùn) 行狀況、醫(yī)療 技術(shù)、診療信 息和臨床用藥 監(jiān)測信息等相 關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)送， 數(shù)據(jù)真實(shí)可 靠。 1-3-2-1 完成醫(yī) 院基本運(yùn)行狀況、 醫(yī)療技術(shù)診療信息 和臨床用藥監(jiān)測信 息等相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào) 各項(xiàng)指標(biāo)符合要求： C 查閱資料、臺(tái)賬 任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不 得“

21、C” 院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥等相關(guān)信息報(bào)送工作。 2、有保證信息真實(shí)、可靠、完整的具體核查措施。 符合“C”，并： B 查閱資料、臺(tái)賬 1、落實(shí)信息報(bào)送前的審核程序，執(zhí)行信息報(bào)告問責(zé)制。 5分，未達(dá)到不得分 符合“B”，并： A 查閱資料、臺(tái)賬 據(jù)上報(bào)信息錯(cuò)誤、未發(fā)生瞞報(bào)或報(bào)送虛假數(shù)據(jù)現(xiàn)象。 5分，未達(dá)到不得分 1-3-3 完成政 府指令性援助 任務(wù)（非營利 1-3-3-1 完成對口 支援任務(wù)將對口支 援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi) 生院（以下簡稱受 援醫(yī)院）和支援社 區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作、 慢性病管理納入院 長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī) 院年度工作計(jì)劃， 有實(shí)施方案，專人 負(fù)責(zé)。 各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：

22、C 查閱資料、臺(tái)賬 任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不 得“C” 況，雙方制定具體的技術(shù)指導(dǎo)、人才培養(yǎng)及管理幫扶目標(biāo)和實(shí)施方案，簽訂協(xié) 議書。 評優(yōu)等掛鉤。 符合“C”，并： B 查閱資料、臺(tái)賬 1、職能部門對計(jì)劃、方案和協(xié)議的落實(shí)有檢查、分析、反饋。 5分，未達(dá)到不得分 符合“B”，并： A 查閱資料、臺(tái)賬 1、持續(xù)改進(jìn)有成效，實(shí)現(xiàn)對口支援責(zé)任目標(biāo)。 5分，未達(dá)到不得分 1 完成援各項(xiàng)指標(biāo)符合要求： C 查閱資料、臺(tái)賬 任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不疆、援藏和援外任 務(wù)。 1、根據(jù)指令性任務(wù)制定具體的實(shí)施方案，明確目標(biāo) 、任務(wù)和措施。 得“C” 2、有主管該項(xiàng)工作的領(lǐng)導(dǎo)和科室（部門），有具體管理的措施。 符合“

23、C”，并： B 查閱資料、臺(tái)賬 1、職能部門有管理措施的落實(shí)記錄，臺(tái)帳資料完整。 5分，未達(dá)到不得分 符合“B”，并： A 查閱資料、臺(tái)賬 1、援助目標(biāo)完成進(jìn)度良好，持續(xù)改進(jìn)有成效。 5分，未達(dá)到不得分 1-3-3-3 建立和實(shí) 施醫(yī)聯(lián)體制度，助 力基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī) 構(gòu)服務(wù)能力提升。 各項(xiàng)指標(biāo)符合要求： C 查閱雙方協(xié)議、資料、 臺(tái)賬 任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不 得“C” 1、有醫(yī)聯(lián)體章程，有實(shí)施的規(guī)劃和方案，具體目標(biāo)和任務(wù)明確。 資料完整。 3、有醫(yī)聯(lián)體實(shí)施措施，分級診療制度落實(shí)。 4、實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度，并有完整的臺(tái)帳資料。 符合“C”，并： B 查閱雙方協(xié)議、資料、 據(jù) 1、技術(shù)指導(dǎo)協(xié)作的任務(wù)、

24、人員、措施明確并落實(shí)到位。 1.5分，未達(dá)到不得分 2、將社區(qū)慢病管理納入醫(yī)院目標(biāo)管理，有宣傳及管理實(shí)施方案，并組織落實(shí)。 1.5分，未達(dá)到不得分 3、醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)信息共享、互認(rèn)，可隨時(shí)調(diào)閱各種數(shù)據(jù)資料。 2分，未達(dá)到不得分 符合“B”，并： A 查閱資料、臺(tái)賬 1、持續(xù)改進(jìn)有成效。 5分，未達(dá)到不得分 1-3-3-4 落實(shí)優(yōu) 質(zhì)護(hù)理資源下沉， 發(fā)揮區(qū)域輻射作 用，提升基層護(hù)理 能力 各項(xiàng)指標(biāo)符合要求： C 查閱相關(guān)資料，追蹤 任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不 得“C” 1、每年幫扶 3家以上基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（二級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)）。 才培養(yǎng)。 3、有措施保障幫扶方案的落實(shí)并有總結(jié)。 符合“C”，并

25、： B 查閱相關(guān)資料，追蹤 1、職能部門對被幫扶的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)理工作定期進(jìn)行評價(jià)、分析及整改。 5分，未達(dá)到不得分 符合“B”，并： A 查閱相關(guān)資料實(shí)地查1、持續(xù)改進(jìn)幫扶方案，被幫扶的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理水平提升。 看 5分，未達(dá)到不得分 1-3-4 開展健 康教育與科普 宣傳，普及疾 病預(yù)防等相關(guān) 知識(shí)。 1-3-4-1 開展健康 教育與科普宣傳， 普及疾病預(yù)防等相 關(guān)知識(shí)。 各項(xiàng)指標(biāo)符合要求： C 查閱資料、臺(tái)賬 任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不 得“C” 1、實(shí)行醫(yī)防結(jié)合，有健康教育與科普宣傳制度。 織捐獻(xiàn)、無償獻(xiàn)血等知識(shí)。 3、有醫(yī)院自發(fā)組織或與社會(huì)團(tuán)體合作開展的健康教育與科普宣傳社會(huì)公益活

26、動(dòng)。 符合“C”，并： B 查閱資料、臺(tái)賬 作落實(shí)到位。 5分，未達(dá)到不得分 符合“B”，并： A 查閱資料、臺(tái)賬 1、持續(xù)改進(jìn)有成效。 5分，未達(dá)到不得分 1-3-5 控制特 需服務(wù)規(guī)模（公立醫(yī)院必 選）。 1-3-5-1 控制公立 醫(yī)院特需服務(wù)規(guī) 模。 各項(xiàng)指標(biāo)符合要求： C 現(xiàn)場 任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不 得“C” 1、有控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模措施與動(dòng)態(tài)管理機(jī)制。 2、特需服務(wù)規(guī)模（門診量、住院床位)占全院服務(wù)規(guī)模10%。 符合“C”，并： B 現(xiàn)場 1、特需門診總量占總門診量7%。 2.5分，未達(dá)到不得分 2、住院特需床位數(shù)量占開放床位數(shù)7%。 2.5分，未達(dá)到不得分 符合“B”，并：

27、 A 現(xiàn)場 1、特需門診總量占總門診量5%。 2.5分，未達(dá)到不得分 2、住院特需床位數(shù)量占開放床位數(shù)5%。 2.5分，未達(dá)到不得分 1-3-6 認(rèn)真履 行行業(yè)規(guī)范， “以病人為中 心”，維護(hù)人 民群眾健康權(quán)1-3-6-1 優(yōu)先合 理使用基本藥物。 各項(xiàng)指標(biāo)符合要求： C 采購、庫存資料 任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不 得“C” 先使用國家基本藥物的相關(guān)規(guī)定及監(jiān)督體系。 目錄”，有相應(yīng)的采購、庫存量。 益。 生計(jì)生行政部門的規(guī)定。 符合“C”，并： B 查閱資料、臺(tái)賬 1、科室對醫(yī)師使用國家基本藥物情況有自查。 2.5分，未達(dá)到不得分 2、職能部門定期對使用國家基本藥物情況有檢查、分析、反饋。 2.5

28、分，未達(dá)到不得分 符合“B”，并： A 查閱資料、臺(tái)賬 1、持續(xù)改進(jìn)有成效，國家基本藥物在醫(yī)院能夠優(yōu)先合理使用。 5分，未達(dá)到不得分 優(yōu)化質(zhì) 量，改進(jìn)服務(wù)，降 低成本，有效控制 醫(yī)療費(fèi)用不合理增 長。 各項(xiàng)指標(biāo)符合要求： C 查閱資料、臺(tái)賬 任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不 得“C” 1、有優(yōu)化質(zhì)量、改進(jìn)服務(wù)的方案。 2、有降低成本，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的具體措施。 3、科室有具體落實(shí)計(jì)劃。 符合“C”，并： B 查閱資料、臺(tái)賬 1、控費(fèi)各項(xiàng)措施有落實(shí)。 2分，未達(dá)到不得分 行政部門及所屬衛(wèi)生計(jì)生行政部門要求。 3分，未達(dá)到不得分 符合“B”，并： A 查閱資料、臺(tái)賬 1、持續(xù)改進(jìn)有成效。 5分，未達(dá)

29、到不得分 1-3-6-3 優(yōu)化診療 服務(wù)流程，縮短患 者門診診療等候時(shí) 間和住院天數(shù)。 各項(xiàng)指標(biāo)符合要求： C 查閱資料、臺(tái)賬 任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不 得“C” 1、對醫(yī)療服務(wù)流程中存在的問題有系統(tǒng)調(diào)研。 2、對影響醫(yī)院平均住院日的瓶頸問題有系統(tǒng)調(diào)研。 3、有根據(jù)調(diào)研結(jié)果采取縮短診療等候時(shí)間和住院天數(shù)的措施。 4、平均住院日10天。 符合“C”，并： B 查閱資料、臺(tái)賬 務(wù)流程，提高工作效率，縮短患者診療等候時(shí)間和住院時(shí)間。 2.5分，未達(dá)到不得分 2、醫(yī)技科室特殊項(xiàng)目檢查預(yù)約時(shí)間（報(bào)告時(shí)間）不斷縮短，并持續(xù)改進(jìn)。 2.5分，未達(dá)到不得分 3、平均住院日小于（等于）全省同類別醫(yī)院均值。 符合“

30、B”，并： A 查閱資料、臺(tái)賬 1、平均住院日8天。 5分，未達(dá)到不得分 1-4承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援與公共衛(wèi)生事件的防控工作 項(xiàng)目 基本要求 主要內(nèi)容和評審要點(diǎn) 檔次 評審方法 評檔標(biāo)準(zhǔn) 1-4-1 醫(yī)院承 擔(dān)突發(fā)公共事 件的醫(yī)療救援 工作。 1-4-1-1 建立健全 突發(fā)公共事件醫(yī)療 救援管理組織和指 揮系統(tǒng)，負(fù)責(zé)突發(fā) 公共事件的醫(yī)療救 援工作。 各項(xiàng)指標(biāo)符合要求： C 查閱資料、臺(tái)賬 任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不 得“C” 中的功能和承擔(dān)任務(wù)，制定本單位應(yīng)急總預(yù)案及專項(xiàng)預(yù)案。 2、有突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援指揮系統(tǒng)，院長是第一責(zé)任人。 3、有負(fù)責(zé)突發(fā)公共事件醫(yī)療救援工作的職能部門及負(fù)責(zé)人，職

31、責(zé)、任務(wù)明確。 4、有突發(fā)公共事件醫(yī)療救援隊(duì)伍，有總預(yù)案和專項(xiàng)預(yù)案，并組織培訓(xùn)。 5、有突發(fā)公共事件醫(yī)療救援人員集合召喚系統(tǒng)及快速反應(yīng)措施。 6、醫(yī)院總值班有受命、啟動(dòng)醫(yī)療救援的流程。 7、定期組織預(yù)案的演練，對演練中存在的問題有檢查、分析、整改措施。 記錄。 符合“C”，并： B 查閱資料、臺(tái)賬 分類、診療處置、分流的流程與操作規(guī)范。 2.5分，未達(dá)到不得分 2、各科室（部門）負(fù)責(zé)人明確醫(yī)療救援的具體職責(zé)和任務(wù)。 2.5分，未達(dá)到不得分 符合“B”，并： A 現(xiàn)場 院內(nèi)的信息對接。 2.5分，未達(dá)到不得分 2、持續(xù)改進(jìn)有成效，醫(yī)療救援能力不斷增強(qiáng)。 2.5分，未達(dá)到不得分 1-4-2 醫(yī)院承

32、 擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)1-4-2-1 執(zhí)行各級 政府制定的應(yīng)急預(yù)各項(xiàng)指標(biāo)符合要求： C 現(xiàn)場 任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不 得“C” 1、嚴(yán)格執(zhí)行各級政府制定的突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案，根據(jù)衛(wèi)生計(jì)生行政部生事件的防控 工作。 案，承擔(dān)公共衛(wèi)生 事件的防控工作。 門的指令，承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控任務(wù)。 擔(dān)任務(wù)，制定本單位的防控、救治預(yù)案。 3、有本院突發(fā)衛(wèi)生事件的應(yīng)急防控預(yù)案與執(zhí)行流程。 4、有負(fù)責(zé)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處理的職能部門及負(fù)責(zé)人，職責(zé)、任務(wù)明確。 廢物處理、防止院內(nèi)交叉感染和污染等相關(guān)制度、流程和操作規(guī)范。 有效期，有自查記錄。 7、有信息報(bào)告和信息發(fā)布相關(guān)制度。 符合“C”，并： B 查閱資料

33、、臺(tái)賬 1、有突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控知識(shí)的培訓(xùn)與預(yù)案演練。 2.5分，未達(dá)到不得分 2、職能部門及相關(guān)人員熟悉防控預(yù)案與醫(yī)院執(zhí)行流程，并進(jìn)行監(jiān)督。 2.5分，未達(dá)到不得分 符合“B”，并： A 查閱資料、臺(tái)賬 控能力。 5分，未達(dá)到不得分 1-5臨床教育、科研及成果推廣 項(xiàng)目 基本要求 主要內(nèi)容和評審要點(diǎn) 檔次 評審方法 評檔標(biāo)準(zhǔn) 1-5-1 能獨(dú) 立承擔(dān)臨床醫(yī) 學(xué)教育任務(wù)。 1-5-1-1 師資、設(shè) 施設(shè)備發(fā)揮醫(yī)學(xué)院 校教學(xué)要求。 各項(xiàng)指標(biāo)符合要求： C 現(xiàn)場 任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不 得“C” 醫(yī)院的教學(xué)要求。 2、醫(yī)院教學(xué)用房建筑總面積500平方米，多媒體設(shè)備能滿足教育和培訓(xùn)實(shí)際 需要。 3

34、、醫(yī)院建有獨(dú)立的圖書館，有數(shù)字化醫(yī)學(xué)信息檢索系統(tǒng)和手段。 符合“C”，并： B 查看現(xiàn)場 省級臨床?？萍夹g(shù)培訓(xùn)中心或基地。 2.5分，未達(dá)到不得分 滿足教育和培訓(xùn)實(shí)際需要。 2.5分，未達(dá)到不得分 符合“B”，并： A 1、為國家級臨床?？萍夹g(shù)培訓(xùn)中心或基地。 2.5分，未達(dá)到不得分 2、能夠獨(dú)立承擔(dān)研究生學(xué)歷教育，有研究生學(xué)位授權(quán)點(diǎn)，并已有畢業(yè)學(xué)員。 2.5分，未達(dá)到不得分 1-5-2 能開展臨床醫(yī)學(xué)研 究，發(fā)揮本區(qū) 域臨床醫(yī)學(xué)研 究中心的作 用。 1-5-2-1 有開展臨 床醫(yī)學(xué)研究必備的 條件和設(shè)施設(shè)備， 并能獨(dú)立開展臨床 醫(yī)學(xué)研究。 各項(xiàng)指標(biāo)符合要求： C 查閱資料、臺(tái)賬 任何一項(xiàng)指標(biāo)

35、未達(dá)到，不 得“C” 1、有專職的醫(yī)學(xué)研究管理人員，設(shè)施設(shè)備滿足臨床醫(yī)學(xué)研究需要。 2、有主管領(lǐng)導(dǎo)和專職部門，有專（兼）職的醫(yī)學(xué)研究隊(duì)伍。 3、近三年有臨床醫(yī)學(xué)研究項(xiàng)目及成果。 符合“C”，并： B 基金設(shè)立 1、醫(yī)院設(shè)立科研基金。 1分，未達(dá)到不得分 2、有省級研究成果。 1分，未達(dá)到不得分 3、有省級重點(diǎn)學(xué)科或省級重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室。 1分，未達(dá)到不得分 4、是國家藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)。 2分，未達(dá)到不得分 符合“B”，并： A 1、擁有國家級重點(diǎn)學(xué)科或國家級重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室。 2.5分，未達(dá)到不得分 2、有國家級研究成果。 2.5分，未達(dá)到不得分 1-5-3 推廣適宜衛(wèi)生技術(shù) 和推進(jìn)科研成 果轉(zhuǎn)化。 1-

36、5-3-1 醫(yī)院將研 究成果轉(zhuǎn)化為實(shí)踐 各項(xiàng)指標(biāo)符合要求： C 查閱資料、臺(tái)賬 任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不 得“C” 1、醫(yī)院有將研究成果轉(zhuǎn)化為實(shí)踐應(yīng)用的措施平臺(tái)。 2、近十年醫(yī)院有自主創(chuàng)新的適宜技術(shù)得到推廣或院級成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用的案 例。 符合“C”，并： B 1、近十年醫(yī)院至少有3項(xiàng)省部級研究成果轉(zhuǎn)化并取得明顯成效實(shí)踐應(yīng)用案例。 5分，未達(dá)到不得分 符合“B”，并： A 1、近十年醫(yī)院至少有3項(xiàng)國家級研究成果推廣至全國醫(yī)院應(yīng)用的案例，并取得 顯著成效。 5分，未達(dá)到不得分 第二章 醫(yī)院服務(wù)2-1 門診服務(wù)管理項(xiàng)目 基本要求 主要內(nèi)容和評審要點(diǎn) 檔次 評審方法 評檔標(biāo)準(zhǔn) 2-1-1有門診服 務(wù)管

37、理制度與 流程。 2-1-1-1 有門診服 務(wù)管理制度與流 程。 各項(xiàng)指標(biāo)符合要求： C 查閱臺(tái)賬、現(xiàn)場訪談 1、有門診服務(wù)管理制度、流程。 未達(dá)到要求不得“C” 符合“C”，并： B 查閱資料 1、制度、流程符合門診工作實(shí)際情況。 5分，未達(dá)到不得分 符合“B”，并： A 查閱資料 1、門診服務(wù)管理工作有分析評價(jià)、持續(xù)改進(jìn)措施。 5分，未達(dá)到不得分 2-1-2 優(yōu)化門診 2-1-2-1 優(yōu)化門診 布局結(jié)構(gòu)，落實(shí)便 民措施，減少就醫(yī) 等待，改善患者就 醫(yī)體驗(yàn)。 各項(xiàng)指標(biāo)符合要求： C 跟蹤門診患者就診流 程 1、門診布局科學(xué)、合理，流程有序、連貫、便捷。 任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不 得“C” 查詢

38、途徑。 現(xiàn)場檢查 良好。 跟蹤門診患者就診流 程 符合“C”，并： B 跟蹤門診患者就診流 程，查看臺(tái)賬資料 1、針對門診重點(diǎn)區(qū)域和高峰時(shí)段有措施保障門診診療的秩序和連貫性。 2.5分,未達(dá)到不得分 號(hào)、繳費(fèi)或自助掛號(hào)、繳費(fèi)等服務(wù)，規(guī)范窗口服務(wù)，掛號(hào)、取藥時(shí)間一般不 超過15分鐘。 跟蹤門診患者就診流 系統(tǒng) 2.5分,未達(dá)到不得分 符合“B”，并： A 查閱臺(tái)賬、資料 1、門診管理工作有分析評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)門診工作。 5分，未達(dá)到不得分 2-1-3公開出診 人員按時(shí)出診，2-1-3-1 公開出診 信息，保障醫(yī)務(wù)人 員按時(shí)出診，遇有各項(xiàng)指標(biāo)符合要求： C 料 1、以多種方式向患者提供出診信息，并及

39、時(shí)更新。 任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不 得“C” 2、醫(yī)務(wù)人員安排合理，實(shí)行專家門診全日制，按時(shí)出診，特殊情況無法出診遇有醫(yī)務(wù)人員 出診時(shí)間變更 應(yīng)當(dāng)提前告知 患者。 醫(yī)務(wù)人員出診時(shí)間 變更應(yīng)當(dāng)提前告知 患者。 應(yīng)有替代方案并及時(shí)告知患者。 診。 符合“C”，并： B 跟蹤門診患者就診流 程 1、醫(yī)務(wù)人員完成本崗位診療工作后能主動(dòng)指導(dǎo)患者進(jìn)入下一診療環(huán)節(jié)。 2.5分,未達(dá)到不得分 2、有獎(jiǎng)懲措施和考核機(jī)制，不斷提高醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診率。 查閱資料 2.5分,未達(dá)到不得分 符合“B”，并： A 查閱資料 1、開展?jié)M意度調(diào)查等措施，不斷完善門診服務(wù)。 2.5分,未達(dá)到不得分 2、醫(yī)務(wù)人員出診情況有登記與分

40、析評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)出診服務(wù)。 2.5分,未達(dá)到不得分 2-1-4根據(jù)門診 就診患者流量 合理調(diào)配醫(yī)療 和各科室之間 的協(xié)調(diào)配合。 2-1-4-1 根據(jù)門診 就診患者流量合理 調(diào)配醫(yī)療資源，做 好門診和各科室之 間的協(xié)調(diào)配合。 各項(xiàng)指標(biāo)符合要求： C 現(xiàn)場檢查 1、有門診流量實(shí)時(shí)監(jiān)測措施。 任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不 得“C” 2、有醫(yī)療資源調(diào)配方案。 現(xiàn)場模擬檢查 率，公開承諾服務(wù)事項(xiàng)，并有持續(xù)改進(jìn)的相關(guān)措施。 現(xiàn)場檢查,查閱資料 符合“C”，并： B 跟蹤門診患者就診流 程 1、門診滿足患者就診需要，無因醫(yī)院原因出現(xiàn)退號(hào)現(xiàn)象。 2.5分,未達(dá)到不得分 報(bào)告及時(shí)發(fā)放制度。 2.5分,未達(dá)到不得分 符

41、合“B”，并： A 現(xiàn)場檢查，查閱資料 1、有門診就診情況分析評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)門診工作。 5分，未達(dá)到不得分 2-1-5 有門診 各類相關(guān)突發(fā) 事件處置應(yīng)急 施。 2-1-5-1 有門診各 類相關(guān)突發(fā)事件處 置應(yīng)急預(yù)案，并有 效實(shí)施。 各項(xiàng)指標(biāo)符合要求： C 查閱資料 技術(shù)培訓(xùn)、通訊保障、后勤保障等。 任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不 得“C” 2、有確保應(yīng)急預(yù)案及時(shí)啟動(dòng)、快速實(shí)施的程序與措施。 模擬檢查 3、搶救設(shè)施設(shè)備、物（藥）品處于備用狀態(tài)。 現(xiàn)場檢查 符合“C”，并： B 現(xiàn)場檢查，查閱資料 1、科室對搶救設(shè)施設(shè)備、物（藥）品備用狀態(tài)有自查、記錄。 2.5分,未達(dá)到不得分 2、工作人員能夠熟練掌握

42、各種突發(fā)事件報(bào)告和處理流程。 2.5分,未達(dá)到不得分 符合“B”，并： A 模擬檢查 部門能積極響應(yīng)。 2分,未達(dá)到不得分 2、有突發(fā)事件應(yīng)急分析評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)應(yīng)急管理。 查閱資料 2分,未達(dá)到不得分 3、職能處室對搶救器械、藥品、物品的保管及使用進(jìn)行督查。 查閱資料 1分，未達(dá)到不得分 2-1-6 開展多 學(xué)科綜合門診， 2-1-6-1 開展多學(xué) 科綜合門診，方便 患者就醫(yī)。 各項(xiàng)指標(biāo)符合要求： C 查閱資料 1、有相關(guān)制度與流程支持開展多學(xué)科綜合門診，診療范圍明確。 未達(dá)到要求不得“C” 符合“C”，并： B 查看措施落實(shí)情況 1、有保障多學(xué)科綜合門診出診醫(yī)師數(shù)量和質(zhì)量的措施。 2分，未達(dá)

43、到不得分 2、常規(guī)開展多學(xué)科聯(lián)合診療工作。 3分，未達(dá)到不得分 符合“B”，并： A 查閱資料 1、有多學(xué)科聯(lián)合診療工作的成效分析評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)診療質(zhì)量。 5分，未達(dá)到不得分 2-1-7有檢驗(yàn)檢 查結(jié)果互認(rèn)制 度及流程。 2-1-7-1 有檢驗(yàn)檢 查結(jié)果互認(rèn)制度及 流程。 各項(xiàng)指標(biāo)符合要求： C 查閱資料 1、有醫(yī)院間檢驗(yàn)檢查結(jié)果互認(rèn)制度。 任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不 得“C” 2、有醫(yī)院間檢驗(yàn)檢查結(jié)果互認(rèn)流程。 符合“C”，并： B 抽查出院病歷 查閱資料 1、檢驗(yàn)檢查結(jié)果互認(rèn)制度能夠落實(shí)。 3分，未達(dá)到不得分 2、職能部門定期檢查執(zhí)行情況。 1分，未達(dá)到不得分 3、對檢查發(fā)現(xiàn)的問題有反饋、有處

44、理。 1分，未達(dá)到不得分 符合“B”，并： A 查閱資料 1、有年度總結(jié)，有改進(jìn)措施并落實(shí)。 5分,未達(dá)到不得分 2-1-8有急危重 癥患者優(yōu)先處 置的制度與程2-1-8-1 有急危重 癥患者優(yōu)先處置的 制度與程序，在日各項(xiàng)指標(biāo)符合要求： C 現(xiàn)場模擬檢查 1、有急危重癥患者優(yōu)先處置的相關(guān)制度與程序。 未達(dá)到要求不得“C” 符合“C”，并： B 現(xiàn)場模擬檢查 中能落實(shí)。 常工作中能落實(shí)。 1、切實(shí)落實(shí)急危重癥患者優(yōu)先處置制度，強(qiáng)化患者身份識(shí)別。 2.5分，未達(dá)到不得分 2、職能部門定期檢查執(zhí)行情況。 查閱資料 2.5分，未達(dá)到不得分 符合“B”，并： A 者 1、有持續(xù)改進(jìn)措施并落實(shí)。 5分，

45、未達(dá)到不得分 2-2預(yù)約診療服務(wù)項(xiàng)目 基本要求 主要內(nèi)容和評審要點(diǎn) 檔次 評審方法 評檔標(biāo)準(zhǔn) 2-2-1 有預(yù)約 診療工作制度、 規(guī)范、操作流 程。 2-2-1-1 有預(yù)約診 操作流程。 各項(xiàng)指標(biāo)符合要求： C 1、有職能部門負(fù)責(zé)統(tǒng)一預(yù)約管理和協(xié)調(diào)工作。 查閱資料、現(xiàn)場檢查 任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不 得“C” 2、有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范流程。 3、有方便患者獲取的門診和預(yù)約服務(wù)公開的醫(yī)療信息。 符合“C”，并： B 現(xiàn)場模擬檢查 5分，未達(dá)到不得分 1、醫(yī)務(wù)人員熟知預(yù)約診療制度與流程。 符合“B”，并： A 查閱資料 1、對預(yù)約診療情況進(jìn)行分析評價(jià)并持續(xù)改進(jìn)。 5分，未達(dá)到不得分 2-2-2

46、實(shí)施多 種形式的分時(shí) 段預(yù)約診療服 實(shí)行中長期預(yù) 約。 2-2-2-1 實(shí)施多種 形式的分時(shí)段預(yù)約 診療服務(wù)，對復(fù)診 患者實(shí)行中長期預(yù) 約。 各項(xiàng)指標(biāo)符合要求： C 現(xiàn)場模擬檢查 現(xiàn)場、診間等預(yù)約形式，各種預(yù)約形式實(shí)現(xiàn)信息整合 。 任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不 得“C” 時(shí)按?？啤＜业葪l件查詢預(yù)約率。 符合“C”，并： B 現(xiàn)場模擬 源全部開放預(yù)約。 5分，未達(dá)到不得分 符合“B”，并： A 1、出院復(fù)診患者按需預(yù)約。 查閱資料、現(xiàn)場檢查 2.5分，未達(dá)到不得分 2、住院患者分時(shí)段預(yù)約檢查比例達(dá)到100%。 2.5分，未達(dá)到不得分 2-2-3 擴(kuò)大預(yù)2-2-3-1擴(kuò)大預(yù)約各項(xiàng)指標(biāo)符合要求： C 現(xiàn)

47、場檢查 患者預(yù)約就診 率。 逐步提高患者預(yù)約 就診率。 爽約率，如手機(jī)支付、銀聯(lián)卡支付、第三方支付等支付形式 。 任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不 得“C” 人次/總診療人次）。 符合“C”，并： B 1、定期檢查、反饋、分析。 查閱資料 2分，未達(dá)到不得分 2、預(yù)約診療率30%。 3分，未達(dá)到不得分 符合“B”，并： A 查閱資料 1、預(yù)約診療率50%，專家門診預(yù)約就診率達(dá) 85%以上 5分,未達(dá)到不得分 2-2-4 加強(qiáng)與 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu) 的預(yù)約轉(zhuǎn)診服 務(wù)機(jī)制。 2-2-4-1 加強(qiáng)與社 區(qū)、基層醫(yī)院的合 作，建立與基層醫(yī) 療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診 服務(wù)機(jī)制。 各項(xiàng)指標(biāo)符合要求： C 1、與合作的社區(qū)、基層醫(yī)

48、院合作開展預(yù)約診療服務(wù)，有規(guī)范、流程、協(xié)議。 查閱資料、現(xiàn)場檢查 任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不 得“C” 2、規(guī)范開展社區(qū)、基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診預(yù)約工作。 3、提醒轉(zhuǎn)診預(yù)約患者攜帶轉(zhuǎn)診全面病歷資料。 4、專家號(hào)源不低于20%投放至省預(yù)約診療服務(wù)平臺(tái)基層轉(zhuǎn)診預(yù)約通道。 5、有轉(zhuǎn)診預(yù)約相關(guān)制度和流程。 符合“C”，并： B 查閱資料、現(xiàn)場檢查 1、執(zhí)行轉(zhuǎn)診預(yù)約相關(guān)制度和流程，落實(shí)轉(zhuǎn)診預(yù)約患者優(yōu)先就診、優(yōu)先檢查、 優(yōu)先住院。 3分，未達(dá)到不得分 2、有提高轉(zhuǎn)診質(zhì)量的相關(guān)培訓(xùn)指導(dǎo)。 1分,未達(dá)到不得分 3、信息系統(tǒng)支持病歷資料協(xié)同傳輸。 1分,未達(dá)到不得分 符合“B”，并： A 查閱資料 1、有完善的預(yù)約轉(zhuǎn)診情況分

49、析評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)轉(zhuǎn)診工作。 5分，未達(dá)到不得分 2-3入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院服務(wù)流程管理 項(xiàng)目 基本要求 主要內(nèi)容和評審要點(diǎn) 檔次 評審方法 評檔標(biāo)準(zhǔn) 2-3-1完善患者 2-3-1-1 完善患者 各項(xiàng)指標(biāo)符合要求： C 查閱臺(tái)賬資料 1、有入院、出（轉(zhuǎn)）院、轉(zhuǎn)科管理制度與流程，并落實(shí)提供24小時(shí)服務(wù)。 任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不理工作制度和 流程，方便患 者。 轉(zhuǎn)院服務(wù)管理工作 制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn) 服務(wù)流程，方便患 者。 2、能分時(shí)段或床邊辦理出（轉(zhuǎn)）院。 現(xiàn)場查看 得“C” 3、能為特殊患者（如新生兒、殘疾患者、無近親屬陪護(hù)、行動(dòng)不便患者等） 提供多種服務(wù)及便民措施。 管理的透明度。 符合“C”

50、，并： B 查閱資料 1、職能部門對入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院工作有檢查與監(jiān)管。 3分，未達(dá)到不得分 2、落實(shí)計(jì)劃性出院，保障病房診療秩序。 2分，未達(dá)到不得分 符合“B”，并： A 查閱資料 者。 5分，未達(dá)到不得分 2-3-2為急診患 捷的入院相關(guān) 優(yōu)先及時(shí)辦理 入院手續(xù)。 2-3-2-1 為急危重 癥患者提供辦理入 院手續(xù)的個(gè)性化服 務(wù)和幫助。 各項(xiàng)指標(biāo)符合要求： C 查閱臺(tái)賬資料 1、有急、危重癥患者優(yōu)先及時(shí)辦理入院的制度與程序。 任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不 得“C” 2、危重患者應(yīng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)。 符合“C”，并： B 查閱臺(tái)賬資料 1、職能部門對急危重癥患者入院工作有檢查與監(jiān)管。

51、 5分，未達(dá)到不得分 符合“B”，并： A 查閱臺(tái)賬資料 1、持續(xù)改進(jìn)有成效，優(yōu)化急危重癥患者入院服務(wù)流程，方便患者。 5分，未達(dá)到不得分 2-3-3 加強(qiáng)轉(zhuǎn) 傳遞患者病歷 患者提供連續(xù) 醫(yī)療服務(wù)。 2-3-3-1加強(qiáng)轉(zhuǎn)科、 轉(zhuǎn)院患者的交接， 及時(shí)傳遞患者病歷 與相關(guān)信息，為患 者提供連續(xù)醫(yī)療服 務(wù)。 各項(xiàng)指標(biāo)符合要求： C 查閱知情同意書 1、有轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院流程，實(shí)施患者評估，履行知情同意。 任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不 得“C” 2、有病情和病歷等資料交接。 查閱臺(tái)賬資料 3、相關(guān)醫(yī)務(wù)人員熟悉并執(zhí)行上述流程。 現(xiàn)場檢查 符合“C”，并： B 查閱臺(tái)賬資料 1、職能部門有檢查與監(jiān)管。 5分，未達(dá)到不

52、得分 符合“B”，并： A 查閱臺(tái)賬資料 1、持續(xù)改進(jìn)有成效，保障轉(zhuǎn)科（院）患者獲得連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)。 5分，未達(dá)到不得分 2-3-4加強(qiáng)出院 患者健康教育 和隨訪預(yù)約管 康知識(shí)水平和 理及康復(fù)措施 的知曉度。 2-3-4-1 加強(qiáng)出院 患者健康教育和隨 訪管理，提高患者 健康知識(shí)水平和出 院后醫(yī)療、護(hù)理及 康復(fù)措施的知曉 度。 各項(xiàng)指標(biāo)符合要求： C 訪 1、有出院患者健康教育相關(guān)制度，并落實(shí)。 任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不 得“C” 等多種形式開展隨訪。 3、患者或近親屬能知曉出院后醫(yī)療、護(hù)理和康復(fù)措施。 符合“C”，并： B 查閱臺(tái)賬資料 1、職能部門對上述工作有檢查、分析、反饋。 5分，未達(dá)到

53、不得分 符合“B”，并： A 查閱臺(tái)賬資料 1、持續(xù)改進(jìn)有成效，出院患者隨訪率不斷增加。 5分，未達(dá)到不得分 2-4基本醫(yī)療保障服務(wù)管理項(xiàng)目 基本要求 主要內(nèi)容和評審要點(diǎn) 檔次 評審方法 評檔標(biāo)準(zhǔn) 2-4-1 有各類 基本醫(yī)療保障 管理制度和相 格服務(wù)收費(fèi)管 理。 2-4-1-1 有各類基 本醫(yī)療保障管理制 度和相應(yīng)保障措 施，嚴(yán)格服務(wù)收費(fèi) 管理。 各項(xiàng)指標(biāo)符合要求： C 現(xiàn)場核查、查閱文檔 1、有基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)措施。 任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不 得“C” 2、有專門部門（醫(yī)保科）負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保障管理工作。 現(xiàn)場核查 3、相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和措施。 符合“C”，并： B 查閱文

54、檔 1、職能部門對上述工作進(jìn)行檢查和監(jiān)督。 5分，未達(dá)到不得分 符合“B”，并： A 模擬核查，查閱文檔 1、持續(xù)改進(jìn)有成效，基本醫(yī)療保障管理制度得到有效落實(shí)。 5分，未達(dá)到不得分 2-4-1-2 保障各類 參加基本醫(yī)療保障 人員的權(quán)益，公開 醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn) 和基本醫(yī)療保障支 付項(xiàng)目，強(qiáng)化參保 人員知情同意。 各項(xiàng)指標(biāo)符合要求： C 現(xiàn)場核查，查閱文檔 1、公開基本醫(yī)療保障服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。 任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不 得“C” 2、公開醫(yī)療保險(xiǎn)支付項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)。 保障服務(wù)范圍外的診療項(xiàng)目，應(yīng)事先征得參?；颊叩闹橥?。 符合“C”，并： B 查閱文檔 1、職能部門對醫(yī)療保障管理情況有檢查，分析，反饋

55、。 5分，未達(dá)到不得分 符合“B”，并： A 現(xiàn)場核查，查閱文檔 障。 5分，未達(dá)到不得分 2-5醫(yī)患合法權(quán)益項(xiàng)目 基本要求 主要內(nèi)容和評審要點(diǎn) 檔次 評審方法 評檔標(biāo)準(zhǔn) 2-5-1醫(yī)院有相 關(guān)制度保障患 權(quán)利。 2-5-1-1 患方對病 情、診斷、醫(yī)療措 施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具 有知情選擇的權(quán) 利，院方有相關(guān)制 度保證醫(yī)務(wù)人員履 行告知義務(wù)。 各項(xiàng)指標(biāo)符合要求： C 查閱臺(tái)賬資料 1、有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并落實(shí)。 任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不 得“C” 材進(jìn)行告知。 3、患方對醫(yī)務(wù)人員的告知情況能理解并在病歷中體現(xiàn)。 抽查病歷，現(xiàn)場走訪 符合“C”，并： B 訪 1、有職能部門對醫(yī)務(wù)人員履行告知

56、義務(wù)進(jìn)行檢查與監(jiān)管。 5分，未達(dá)到不得分 符合“B”，并： A 查閱臺(tái)賬資料 1、持續(xù)改進(jìn)有成效，患者合法權(quán)益得到保障。 5分，未達(dá)到不得分 2-5-2醫(yī)務(wù)人員 在診療活動(dòng)中 應(yīng)當(dāng)向患者說 明病情和醫(yī)療 手術(shù)、特殊檢 查、特殊治療 當(dāng)及時(shí)向患者 說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、 替代治療方案 2-5-2-1 及時(shí)向患 者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、 替代治療方案等情 況，并取得其書面 同意；不宜向患者 說明的，應(yīng)當(dāng)向患 者近親屬或授權(quán)委 托人說明，并取得 其書面同意。 各項(xiàng)指標(biāo)符合要求： C 查閱臺(tái)賬資料 1、對醫(yī)務(wù)人員有知情同意和告知技能的培訓(xùn)。 任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不 得“C” 進(jìn)行溝通，并履行書面同意手續(xù)。 現(xiàn)場查看

57、使用血液制品、貴重藥品、耗材等，醫(yī)務(wù)人員能夠使用患者易懂的方式、語 言，與患方進(jìn)行溝通并履行書面知情同意手續(xù)。 抽查病歷 符合“C”，并： B 查閱臺(tái)賬資料 1、科室有自查，對存在問題有改進(jìn)措施。 2.5分,未達(dá)到不得分 2、職能部門對患方知情同意工作的管理有檢查、分析、反饋。 2.5分,未達(dá)到不得分 符合“B”，并： A 查閱臺(tái)賬資料 1、持續(xù)改進(jìn)有成效，患方知情同意權(quán)益得到維護(hù)，滿意度逐漸提高。 5分，未達(dá)到不得分 宜向患者說明 親屬或授權(quán)委 2-5-3保護(hù)患者 民族習(xí)慣和宗 教信仰。 2-5-3-1 保護(hù)患者 的隱私權(quán)，尊重民 族習(xí)慣和宗教信 仰。 各項(xiàng)指標(biāo)符合要求： C 訪 1、有保護(hù)

58、患者隱私權(quán)的相關(guān)制度和具體措施。 任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不 得“C” 2、有尊重民族習(xí)慣和宗教信仰的相關(guān)制度和具體措施。 不同習(xí)慣。 患者情況。 現(xiàn)場查看 符合“C”，并： B 查閱臺(tái)賬資料 1、職能部門對患者隱私保護(hù)有檢查與監(jiān)管。 5分，未達(dá)到不得分 符合“B”，并： A 查閱臺(tái)賬資料 1、持續(xù)改進(jìn)有成效，患者隱私保護(hù)落實(shí)到位。 5分，未達(dá)到不得分 2-5-4有保護(hù)患 者隱私的設(shè)施 和管理措施。 2-5-4-1 有保護(hù)患 者隱私的設(shè)施和管 理措施。 各項(xiàng)指標(biāo)符合要求： C 現(xiàn)場查看 1、有私密性的診療環(huán)境。 任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不 得“C” 2、在患者進(jìn)行暴露軀體檢查時(shí)提供保護(hù)隱私的措施。 3

59、、多人病室各病床之間有間隔設(shè)施。 符合“C”，并： B 現(xiàn)場查看 1、有私密性的醫(yī)患溝通及知情告知場所。 2.5分,未達(dá)到不得分 2、職能部門對保護(hù)患者隱私的設(shè)施和管理措施有檢查與監(jiān)管。 查閱臺(tái)賬資料 2.5分,未達(dá)到不得分 符合“B”，并： A 查閱臺(tái)賬資料 1、持續(xù)改進(jìn)有成效，保護(hù)患者隱私的設(shè)施和管理措施健全。 5分，未達(dá)到不得分 2-5-5創(chuàng)建平安2-1貫執(zhí)業(yè)各項(xiàng)指標(biāo)符合要求： C 查閱臺(tái)賬資料 任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不醫(yī)患關(guān)系。 醫(yī)師法護(hù)士條 例，建立醫(yī)務(wù)人 員開展正常診療活 動(dòng)的保障措施，落 實(shí)四部委關(guān)于進(jìn) 一步做好維護(hù)醫(yī)療 維護(hù)醫(yī)務(wù)人員合法 權(quán)益，創(chuàng)建平安醫(yī) 院，構(gòu)建和諧醫(yī)患 關(guān)系。

60、 1、開展醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)。 得“C” 2、對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部位的保安巡查有督查、跟蹤記錄。 符合“C”，并： B 查閱臺(tái)賬資料 1、成功創(chuàng)建市級及以上“平安醫(yī)院”。 5分,未達(dá)到不得分 符合“B”，并： A 1、一線員工對醫(yī)院安全滿意度90%。 現(xiàn)場調(diào)查 2.5分，未達(dá)到不得分 2、開展醫(yī)療意外保險(xiǎn)或醫(yī)師執(zhí)業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)。 查閱臺(tái)賬資料 2.5分，未達(dá)到不得分 2-6投訴與醫(yī)療糾紛管理 項(xiàng)目 基本要求 主要內(nèi)容和評審要點(diǎn) 檔次 評審方法 評檔標(biāo)準(zhǔn) 2-6-1 貫徹落 理辦法（試 立或指定專門 部門統(tǒng)一接受、 處理患者投訴， 及時(shí)處理并答 復(fù)投訴人。 2-6-1-1 設(shè)立或指 定專門部門統(tǒng)一接 受、處