肺癌外科治療新進(jìn)展課件

1、肺癌外科治療的新進(jìn)展一、肺癌流行概況 肺癌是世界各國常見的惡性腫瘤之一,是目前人類癌癥死亡的主要原因,并被認(rèn)為是當(dāng)今世界對人類健康與生命危害最大的惡性腫瘤。從全球范圍來看，近半個(gè)世紀(jì)以來腫瘤的發(fā)病率在不斷地增長，尤其在工業(yè)發(fā)達(dá)的國家更加突出。 90年代以來，由于吸煙、被動(dòng)吸煙、環(huán)境污染、特別是大氣的污染，在世界各地肺癌的發(fā)病率和死亡率在不斷上升。1997年世界衛(wèi)生組織國際癌癥協(xié)會登記死于肺癌的人數(shù)占惡性腫瘤死亡率的30%。 美國1990年肺癌的發(fā)病數(shù)為15.4.萬人,死亡14.6萬人。英國 肺癌男性發(fā)病為62.4/10萬,女性為22。8/10萬；加拿大男性發(fā)病為65.4/10萬，女性28.0/

2、10萬。 北京1992年 肺癌的死亡率為35/10萬左右。上海1989年男性肺癌發(fā)病居惡性腫瘤首位，在女性為第三位。近十年以來上海市肺癌的發(fā)病率已增加6倍90年代以來我國肺癌的流行病學(xué)特點(diǎn)是1）年輕肺癌病例增多2）腺癌病例的發(fā)病率在女性繼續(xù)增長， 男性鱗癌病例減少。小細(xì)胞肺癌病例增 多。90年代以來我國肺癌的流行病學(xué)特點(diǎn)是3）首發(fā)癥狀不明顯，就診病人多為中、晚 期。4）僅有20%的病例能接受根治性手術(shù)，遠(yuǎn) 期生存率只有30%-40%，實(shí)際上也只有 11%左右的病人受益于手術(shù)治療。T: 原發(fā)腫瘤 Tx 不能對原發(fā)腫瘤進(jìn)行評定,即 往經(jīng)痰液或支氣管刷檢找到惡性腫瘤細(xì)胞,但影象學(xué)或氣管鏡下未發(fā)現(xiàn)腫瘤

3、. T0 無原發(fā)腫瘤的根據(jù) Tis 原位癌肺癌TNM的定義T1 腫瘤最大直徑3cm（周圍為肺或胸膜臟層,支氣管鏡下病變范圍未超過葉支氣管近端(例如未侵犯主支氣管)T2 腫瘤具有下列特征或范圍 1.最大直徑3cm； 2.侵犯主支氣管，但距隆突2cm； 3.侵犯臟層胸膜；原發(fā)腫瘤擴(kuò)展至肺門 區(qū)，伴有阻塞性肺炎或肺不張，但未 達(dá)全肺。T3 任何大小的腫瘤直接侵犯以下列 部位之一： 1. 胸壁、膈肌、縱隔胸膜、壁層心 包或腫瘤侵犯主支氣管。2. 距隆突小于2cm，但未累及隆突。3. 伴有肺不張和阻塞性肺炎范圍達(dá) 全肺。 N 區(qū)域淋巴結(jié) Nx 未確定區(qū)域性淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況 N0 無區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1

4、 支氣管旁和（或）同側(cè)肺門淋巴結(jié) 轉(zhuǎn)移，或由原發(fā)腫瘤直接侵犯 N2 同側(cè)縱隔和（或）隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn) 移或受侵 N3 對側(cè)縱隔、肺門，同側(cè)或?qū)?cè)斜角 肌或鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 M 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 Mx 未確定是否有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M0 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（在同一側(cè)胸腔另 肺葉發(fā)生腫瘤也屬M(fèi)1） 肺癌的臨床分期（不包括隱性肺癌，即TxN0M0）a 期 T1N1M0b 期 T2N1M0 T3N0M0肺癌的臨床分期（不包括隱性肺癌，即TxN0M0）a 期 T3N1M0 T1N2M0 T2N2M0肺癌的臨床分期（不包括隱性肺癌，即TxN0M0）b期 T4N0M0 T4N1M0 T4N2M0 T1N3M0 T

5、2N3M0 T3N3M0 T4N3M0肺癌的臨床分期（不包括隱性肺癌，即TxN0M0） 任何T任何N M1三、肺癌外科治療的現(xiàn)狀： 目前肺癌的治療原則仍是爭取早期手術(shù)治療，對中晚期肺癌病例，根據(jù)病情先行化療、放療，待腫瘤灶縮小后再擇期手術(shù)，或是先手術(shù)，術(shù)后給予化療或放療。 對部分伴有合并癥的晚期患者，如腫塊壓迫引起呼吸道梗阻，阻塞性肺炎，腫瘤侵蝕引起出血，如身體一般情況允許，應(yīng)爭取盡快手術(shù)，術(shù)后加以化療或放療，主要目的是為了減少并發(fā)癥，提高晚期病例的生活質(zhì)量。1. 常規(guī)肺葉切除 肺葉切除加肺門、縱隔淋巴結(jié)廓清術(shù)是當(dāng)前肺癌外科最常用的術(shù)式，約占肺切除總數(shù)的60%-70%。 2.全肺切除 由于期肺

6、癌和中心型肺癌在臨床上仍占較大比例，目前全肺切除術(shù)還是肺癌外科治療的主要方式。占肺切除總數(shù)的，居第二位。3、支氣管袖式成型肺葉切除 袖式成型肺葉切除治療肺癌的術(shù)式自Price Thomas 于1956年最早報(bào)道以來,目前以在肺外科領(lǐng)域被廣泛應(yīng)用,取得了滿意的臨床效果。其優(yōu)點(diǎn)是： 不能接受全肺切除且心肺功能損害的 肺癌患者，或肺功不良的高齡患者得 以手術(shù)治療，從而擴(kuò)大了手術(shù)適應(yīng) 證，提高了手術(shù)安全性，降低了手術(shù) 死亡率； 部分中心型肺癌病例獲得與全肺切除同等的腫瘤切除徹底性，并能最大限度地保留同側(cè)正常肺組織，5年生存率明顯優(yōu)于全肺切除術(shù)； 近年來發(fā)病率逐年上升的第二原發(fā)性肺癌，雙側(cè)肺癌和肺轉(zhuǎn)移癌

7、的患者提供了再次手術(shù)的機(jī)會。 手術(shù)時(shí)支氣管殘端病理檢查應(yīng)列為常規(guī)，以確保腫瘤切除徹底和預(yù)防術(shù)后吻合口復(fù)發(fā)。必要時(shí)增加支氣管切除長度，行肺段支氣管成型或隆突成型術(shù)。我國支氣管成型術(shù)水平。袖式支氣管成型術(shù)占40%（見表1）隆突成型肺切除術(shù)占0.6%。表1 支氣管袖切成型肺葉切除治療中心型肺癌的遠(yuǎn)期結(jié)果4. 肺部分切除（楔型肺切除術(shù)） 只限于早期周圍型肺癌，或因心肺功能不全難以耐受常規(guī)肺葉切除的病例，手術(shù)應(yīng)嚴(yán)格遵循無癌操作原則，術(shù)中應(yīng)常規(guī)行胸腔淋巴結(jié)廓清術(shù)。 對于早期周圍型肺癌病例，此述式能否替代常規(guī)肺葉切除術(shù)，大家看法不一，國外已有研究機(jī)構(gòu)進(jìn)行前瞻性研究。局限性肺切除術(shù)只適于高選擇性的病例，選擇得

8、當(dāng)可預(yù)防局部復(fù)發(fā)，并獲得良好效果而又幾乎無損于原有肺功，近年來胸腔鏡手術(shù)（VAST）治療肺癌的報(bào)道日漸增多。（見表2）肺葉切除（袖狀切除）全肺切除肺楔型切除中央型肺癌周圍型肺癌良性腫瘤肺癌病理組織學(xué)表2 肺部分切除術(shù)治療肺癌的遠(yuǎn)期結(jié)果 姑息性切除(palliativeoperation): 凡手術(shù)切除時(shí)胸腔內(nèi)仍有殘存癌(病例組織證實(shí)),或手術(shù)時(shí)認(rèn)為切除徹底,支氣管殘端雖肉眼觀察正常,但顯微鏡下仍見有殘存癌細(xì)胞者,則稱為姑息性切除,癌組織殘存處術(shù)中標(biāo)記,術(shù)后補(bǔ)加放療。肺癌的姑息性切和根治性切除的含義根治性切除(radical operation) : 將原發(fā)病灶極其轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)完全切除干凈。根治性

9、切除是理想的外科治療手段。只要條件允許盡力爭取根治切除，以便為更多肺癌患者創(chuàng)造長期生存機(jī)會。肺癌根治術(shù)不僅要求術(shù)者肉眼判定達(dá)到根治，更重要的是清除的淋巴結(jié)和切斷的支氣管殘端在鏡下無癌細(xì)胞殘留。為達(dá)到這一目的，特將肺癌根治術(shù)分為以下4個(gè)等級： 根1（R1）：原發(fā)癌和1站淋巴結(jié)切除 者； 根2（R2）:原發(fā)癌和1、2站淋巴結(jié)清 除者； 根3（R3）:原發(fā)癌和1、2、3站淋巴結(jié) 切除者； 根4（R4）:原發(fā)癌和1、2、3、4站淋巴 結(jié)切除者。應(yīng)當(dāng)指出的是， 上述4個(gè)等級的根治是指手術(shù) 清除淋巴結(jié)的范圍，并不代 表根治術(shù)后的效果。目前肺癌的手術(shù)切除率提高到80.4%-91.4%,并發(fā)癥的發(fā)生率降至10

10、%左右,手術(shù)死亡率也下降至3%以下,術(shù)后5年生存率達(dá)30%-40%,其中早期肺癌的5年生存率達(dá)80%-85%。影響肺癌術(shù)后遠(yuǎn)期生存的主要因素有： 1.腫瘤的大小與外侵 2.淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況 3.手術(shù)類型，是否為根治性切除 4.特別是病理類型和病理分期。 5.術(shù)后是否化療和放療 。 國內(nèi)外早以公認(rèn)： 、期 肺癌病例均應(yīng)手術(shù)治療。 a期 非小細(xì)胞肺癌病例應(yīng)積極手術(shù) 治療，而a期中N2病例僅T1-2病例， 及能根治切除的T3病例適應(yīng)手術(shù)治療。 b期 非小細(xì)胞肺癌不宜手術(shù)治療。小細(xì)胞肺癌 手術(shù)治療僅適應(yīng)期和期病例，而期病例的手術(shù)療效差。小細(xì)胞肺癌術(shù)前和術(shù)后均應(yīng)輔以化療和放療，全肺切除約占肺切除的1015

11、%，病情允許，應(yīng)盡量采用袖式切除以減少全肺切除，袖式切除既能做根治性切除，又能保留較多有功能肺組織，改善術(shù)后生活質(zhì)量及延長生存期。5、體外循環(huán)技術(shù) 將體外循環(huán)技術(shù)用于晚期已浸潤到 肺門、縱隔、心臟和大血管的肺癌，從而使常規(guī)方法不能切除的肺癌獲得根治性切除。. 1997年日本學(xué)者Yamamoto等報(bào)告一例右肺中心型肺癌，腫瘤穿過心包侵及左心房，并在左心房腔內(nèi)形成一6.5cm4.5cm3.0cm大小癌栓,在體外循環(huán)下切開左心房,摘除癌栓,切除部分左心房壁,并行右全肺切除,術(shù)后恢復(fù)順利。繼而Kugai(1例)、Shirakusa(4例)、Nakao(1例)、Yamato(1例)、Okubo等（例）、

12、Gillinov等（4例）、Ricci等（14例）、周清華等（1例），共報(bào)道27例。此類手術(shù)優(yōu)點(diǎn)是： 1. 心臟和肺均無血流，對侵犯心臟、大 血管的晚期肺癌，可在無血條件下切 除。 2. 手術(shù)徹底，無引起大出血的危險(xiǎn)。 3. 術(shù)中無需換氣，可將氣管、支氣管任 意開放，施行較復(fù)雜的氣管、隆突和 支氣管重建術(shù)。 4. 可防止術(shù)中腫瘤細(xì)胞的血行播散。6、肺癌的擴(kuò)大切除： 在以肺葉切除為主的基礎(chǔ)上，施行受侵組織和器官的擴(kuò)大切除。對侵犯胸壁的肺癌應(yīng)盡量行整塊切除，胸壁切除范圍應(yīng)超過受累肋骨上下各一根正常肋骨。前后緣做肋骨全長或超過病變邊緣5cm以上的整塊切除。包括肋骨、胸膜、肋間肌和/或淺層胸壁肌。 P

13、one等報(bào)道肺癌合并胸壁切除的5年生存率為35%。Patterson 報(bào)告35例，5年生存率為38%，其中13例術(shù)后加局部放療者5年生存率為56%，術(shù)后放療明顯提高生存率。7、擴(kuò)大胸主動(dòng)脈切除： 肺癌尤其是右上葉癌容易直接侵及胸主動(dòng)脈。以往對這種肺癌，無論是術(shù)前診斷，還是術(shù)中探查確診，均被視為外科治療的禁忌癥，而僅給予化療或放療。偶有放療中主動(dòng)脈穿通大出血死亡。 近年來，肺切除擴(kuò)大胸主動(dòng)脈切除的報(bào)道：正津報(bào)道4例；Matsumoto 等報(bào)道3例；Shinada等報(bào)道3例；Nakahara報(bào)道3例；周清華報(bào)道3例。肺癌施行肺切除合并部分胸主動(dòng)脈切除、人造血管置換術(shù)，周清華報(bào)道1例存活8年8、擴(kuò)大

14、上腔靜脈切除： 肺癌合并上腔靜脈綜合征是肺癌最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，患者一旦出現(xiàn)上腔靜脈綜合征，絕大多數(shù)病人在3個(gè)月以內(nèi)死亡。外科旁路術(shù)和經(jīng)皮血管內(nèi)放置內(nèi)支架只能緩解上腔靜脈梗阻，患者短期內(nèi)死于癌轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)。 近年來，國內(nèi)外部分學(xué)者對這類患者施行肺切除擴(kuò)大上腔靜脈切除、人造血管置換術(shù)獲得較好臨床效果，部分患者獲得長期無癌生存。Magnan報(bào)道10例，1，3，5年生存率分別為70%，25%，12.5%。1991年Dartevelle等報(bào)道22例，全組術(shù)后死亡率為4.5%，5年生存率為48%。肺癌伴擴(kuò)大上腔靜脈切除術(shù)后給予抗凝治療，術(shù)后補(bǔ)充化療和放療。9、擴(kuò)大左心房切除術(shù)： 肺癌侵及心包或沿肺靜脈累及

15、肺靜脈基底部與左心房匯合處，均可侵及左心房。過去對這類病人均放棄手術(shù)，目前則主張采用擴(kuò)大左心房切除，甚至在體外循環(huán)下施行手術(shù)。1997年Yamato等對8例侵及左心房的T4肺癌施行肺切除+擴(kuò)大的部分左心房切除術(shù)，其中3例生存超過5年。 周清華報(bào)道40例，其中生存時(shí)間最長者已達(dá)10年。肺癌侵犯左心房，行肺切除擴(kuò)大左心房切除術(shù)，適應(yīng)證選擇的原則是：心肺肝腎功能耐受手術(shù)者；CT、MRI檢查、全身放射性核素骨掃描檢查，確定肺癌局限于一側(cè)胸腔，而無對側(cè)胸腔和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；非小細(xì)胞肺癌；無癌性心包炎者；估計(jì)左心房切除范圍小于1/3者。10、對肺轉(zhuǎn)移癌的治療 肺轉(zhuǎn)移癌術(shù)后5年生存率已達(dá)2837%，主張對肺轉(zhuǎn)移癌

16、不論是孤立性或單側(cè)多發(fā)性，還是雙側(cè)肺轉(zhuǎn)移癌，均應(yīng)爭取手術(shù)治療。只要臨床判斷可以切除，就不必考慮轉(zhuǎn)移癌的倍增時(shí)間和無癌時(shí)間。 對轉(zhuǎn)移性肺癌冷凍治療已有20年經(jīng)驗(yàn)，其5年生存率達(dá)28.1%。對年老體弱或心肺功能不全不能接受手術(shù)治療者，或經(jīng)放療、化療無效的中期肺癌患者，采用電化學(xué)治療的5年生存率達(dá)28.4%。四 、外科手術(shù)與多學(xué)科綜合治療 經(jīng)過近半世紀(jì)的努力，我國肺外科已順利度過提高手術(shù)切除率，減少并發(fā)癥及降低手術(shù)死亡率的階段。但臨床實(shí)踐證明，單純手術(shù)治療難以延長病人術(shù)后的5年生存率。自1990年以來，全國各地廣泛開展肺癌綜合治療的臨床研究，現(xiàn)已取得初步成果。小細(xì)胞肺癌的綜合治療： 北京結(jié)核病胸部腫

17、瘤研究所總結(jié)手術(shù)切除474例小細(xì)胞肺癌的治療效果綜合治療組5年生存率為34.5%，單純手術(shù)組只有11.54%。且顯示術(shù)前化療較術(shù)后治療的病例預(yù)后好。手術(shù)適應(yīng)證為期，期及部分a期病例。腫瘤直徑3cm者先行化療再做手術(shù)。術(shù)前已估計(jì)腫瘤侵及重要臟器的病例，先作放療后手術(shù)，可以提高手術(shù)切除率。非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）的綜合治療： 上海胸科醫(yī)院用非小細(xì)胞肺癌標(biāo)本作藥敏試驗(yàn)。發(fā)現(xiàn)各種類型的NSCLC對長春花堿酰胺的敏感率最高，總敏感率為72.5%。遼寧省腫瘤醫(yī)院對a期肺癌術(shù)后輔以化、放療，其效果較單純手術(shù)好.術(shù)后5年生存率分別為22.72%和30%。 目前對術(shù)前化療、放療的綜合治療方案是兩個(gè)療程鉑類藥物

18、加長春花堿類藥物后，加放療作為期小細(xì)胞肺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療。鉑類藥化療伴放療（大于55Gy）治療期非小細(xì)胞肺癌以為大多數(shù)醫(yī)院接受。 肺癌淋巴結(jié)廓清程度對預(yù)后十分重要。只有廣泛清除了肺內(nèi)和縱隔淋巴結(jié)，才能達(dá)到根治性切除的要求。（肺淋巴結(jié)引流的特點(diǎn)見表3） 解放軍總醫(yī)院對心肺功能低下或高齡的T1N0M0周圍型肺癌病例選擇局限性切除手術(shù)，術(shù)后5年生存率達(dá)71.4%，與肺葉切除術(shù)后病例5年生存率75.3%無明顯差異。表3 肺淋巴引流特點(diǎn) 中山醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院提出對非小細(xì)胞肺癌術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的病例，不應(yīng)放棄手術(shù)治療，認(rèn)為多次手術(shù)摘除是唯一的治療方法。 1997年5月起，北京醫(yī)科大學(xué)人民醫(yī)院胸外科已先后為4例中

19、心型肺癌病人施行自體肺移植術(shù)，其中2例康復(fù)尚可。 90年代以來隨著激光醫(yī)療的發(fā)展，刀介入治療的開展和內(nèi)窺鏡診治技術(shù)的推廣為肺癌的治療增加了新的手段。五、分子生物學(xué)在肺癌 外科的應(yīng)用前景: 腫瘤細(xì)胞與正常細(xì)胞最主要的區(qū)別在于腫瘤細(xì)胞具有不受控生長增殖性。而癌的轉(zhuǎn)移是在癌細(xì)胞獲得不受控生長增殖能力的基礎(chǔ)上出現(xiàn)的性狀。正常細(xì)胞的生長和增殖能力與整體相適應(yīng)。 細(xì)胞分裂受到嚴(yán)密的調(diào)控，由于某些原因解除了細(xì)胞的增殖受控性，導(dǎo)致細(xì)胞自由增殖，即為癌變。細(xì)胞癌變后，癌細(xì)胞產(chǎn)生的后裔仍然是癌細(xì)胞，這證明癌變是細(xì)胞發(fā)生遺傳性改變的過程 細(xì)胞增殖如何喪失調(diào)控，變成自由增殖的癌細(xì)胞，這涉及到眾多基因調(diào)控發(fā)生改變的過程

20、，同樣，肺癌的發(fā)生也是一個(gè)多基因多階段的過程，肺癌細(xì)胞的基因型及表現(xiàn)型均有眾多改變,表現(xiàn)為癌基因、抑癌基因、腫瘤相關(guān)基因的點(diǎn)突變、擴(kuò)增、異位和缺失，以及某些抗原分子的異常表達(dá)。 近些年來，大量肺癌的分子生物學(xué)研究表明，以知與肺癌的發(fā)生和發(fā)展有關(guān)的基因已達(dá)20多種，其中顯性癌基因的變異以ras、myc和c-erB-2基因?yàn)橹鳌?幾乎三分之一的肺癌病例出現(xiàn)ras基因突變，其中以k-ras基因突變?yōu)樽蠲黠@，其突變點(diǎn)主要集中于密碼子12、13和16。k-ras基因突變多見于肺腺癌和大細(xì)胞癌，隱性抑癌基因p53是人類癌癥中最常發(fā)生突變的一種。它在小細(xì)胞肺癌、鱗癌、大細(xì)胞癌和腺癌的突變率分別為70%、65

21、%、60%和33%。 由于分子生物學(xué)及相關(guān)學(xué)科的發(fā)展，應(yīng)用基因治療疾病的設(shè)想成為現(xiàn)實(shí)?；蛑委煟?1）是通過基因轉(zhuǎn)導(dǎo)賦予靶細(xì)胞一種新功能。2）改變靶細(xì)胞的某些基因表達(dá)，從而達(dá)到治病的目的。 有80%的肺癌患者在確診時(shí)以不能手術(shù)，絕大多數(shù)非小細(xì)胞肺癌患者對放療和化療不敏感，成為臨床治療的首要問題。隨著腫瘤分子生物學(xué)研究的深入和醫(yī)學(xué)分子生物學(xué)研究的進(jìn)展，進(jìn)一步認(rèn)識了肺癌發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)移的分子機(jī)制。 針對肺癌發(fā)生的分子環(huán)節(jié)進(jìn)行干預(yù)，如針對肺癌細(xì)胞的抑癌基因和原癌基因異常而進(jìn)行的抑癌基因替代和反義基因治療。 針對其免疫功能和藥物抵抗而進(jìn)行的免疫基因治療和多藥耐藥基因、藥物敏感基因治療。一些肺癌基因治療

22、的研究已獲準(zhǔn)進(jìn)行臨床試驗(yàn)。如p53抑癌基因的肺癌基因治療已進(jìn)入期臨床。六、肺癌早期診斷中 有待解決的問題：目前采用的輔助診斷方法有： X線檢查：包括x線平片、斷層、支氣 管碘油造影、胸部CT檢查等，其陽性 檢出率可達(dá)90%以上。 纖維支氣管鏡檢查陽性檢出率達(dá)60%- 80%。 X線檢查（中心型肺癌）X線檢查（中心型肺癌）纖維支氣管鏡檢查纖維支氣管鏡檢查CT檢查CT檢查 痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查陽性檢出率為50%- 60%。但有10%-20%假陽性率。 磁共振成像（MRI）可以明確腫塊與周 圍臟器關(guān)系，如腫塊包繞1/2大血管， 可能不易切除，如超過3/4則不必手 術(shù)探查。MRI還可明確腫大淋巴結(jié)的部 位

23、及數(shù)量。痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查 經(jīng)皮肺穿刺（在CT、超聲監(jiān)測下，以 細(xì)針進(jìn)行，陽性率在惡性腫瘤為74%- 96%）并發(fā)氣胸發(fā)生率為20%-35%。 縱隔鏡檢查活檢淋巴結(jié)的陽性率為 40%，多于40%的病例避免作開胸探查 術(shù)。但假陽性率為9%-10%。目前認(rèn)為 如發(fā)現(xiàn)2、4、7組淋巴結(jié)腫大，應(yīng)做縱 隔鏡檢查，約有0.05%死亡率。 骨顯像或發(fā)射型計(jì)算機(jī)體層（ECT）由于骨轉(zhuǎn)移病灶血流豐富，新陳代謝旺盛，成骨活躍。親骨的99mmTc-MDP（二甲基二磷酸）在骨轉(zhuǎn)移灶濃聚，在x線骨片發(fā)現(xiàn)病灶之前3個(gè)月，骨掃描即可提前發(fā)現(xiàn)。當(dāng)病人出現(xiàn)骨疼痛時(shí)，其陽性率可達(dá)35%-40%。 正電子計(jì)算機(jī)體層（PET）應(yīng)用-1

24、8F fluoro-2-deoxy-D-glucose(FDG)作全身正電子發(fā)射體層像(PET),可以發(fā)現(xiàn)難以預(yù)料的胸外轉(zhuǎn)移灶.但是在縱隔肉芽腫或其它炎性淋巴結(jié)中PET檢查有假陽性.PET檢查為術(shù)前分期提供更為精確的資料七 肺癌的手術(shù)適應(yīng)證 臨床分期：、期及a期的非小細(xì)胞 肺癌。T 不大于cm，腫瘤僅侵及縱 隔、心包、胸膜、胸壁及接近隆突；淋 巴結(jié)上限為N2，僅同側(cè)縱隔內(nèi)有轉(zhuǎn)移 淋巴結(jié)；M 為，尚無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 小細(xì)胞肺癌只限于期及期。如術(shù)中 發(fā)現(xiàn)N2病變，也可爭取作根治性切除。 對尚未定性的小結(jié)節(jié)影，即使觀察 年以上，如影象診斷偏向于肺 癌，也應(yīng)積極手術(shù)探查，術(shù)中冰凍確 定術(shù)式。（4）對肺癌并

25、發(fā)孤立腦轉(zhuǎn)移病例，應(yīng)先作 顱腦轉(zhuǎn)移灶手術(shù)再作肺原發(fā)病灶，身 體情況允許也可同時(shí)進(jìn)行。（5）對 T4N3，甚至有少量惡性胸液，大 量心包積液的病例，為解除梗阻性肺 炎，癌性高熱和呼吸困難，低心排， 低氧血癥，也考慮作姑息性切除，肺 內(nèi)孤立的轉(zhuǎn)移性或復(fù)發(fā)性病灶應(yīng)積極 手術(shù)治療。肺癌合并心率紊亂或冠心病的病例，可同期或分期作射頻消融，安臨時(shí)心臟起博器，作冠脈球囊擴(kuò)張，安放金屬支架或冠心搭橋，然后作肺癌手術(shù)。T 區(qū)腫瘤侵犯上腔靜脈，引起上腔靜脈綜合癥，為解除梗阻爭取切除腫瘤后作靜脈搭橋或人工血管置換術(shù)。八、手術(shù)禁忌癥 T4 腫瘤侵及心臟、大血管、氣管、食 管、隆突或有惡性胸液，N3對側(cè)已有轉(zhuǎn) 移淋巴結(jié)，鎖骨上腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 M1 肝、腎上腺、骨轉(zhuǎn)移。 以下肺通氣功能指標(biāo)為手術(shù)禁忌： 最大通氣量預(yù)計(jì)值50%. 第一秒末努力呼氣量FEV11立升。 血?dú)夥治觯篜o29.3Kpa;Pco22.5立升時(shí)可考慮全肺切除術(shù)， FEV11-2.4立升之間的病例，即使作肺 葉切除也應(yīng)慎重。 三個(gè)月以內(nèi)有心絞痛或心梗史，心衰嚴(yán) 重及三個(gè)月內(nèi)有腦血管意外的病例均禁 忌肺切除術(shù)。九 肺癌