醫(yī)院超聲診斷質(zhì)量控制制度

1、醫(yī)院超聲診斷質(zhì)量控制制度一、專業(yè)技術(shù)人員上機(jī)操作準(zhǔn)入制度獨(dú)立從事臨床超聲診斷的醫(yī)師應(yīng)具備以下條件：取得醫(yī)師資格證書和醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書。具有超聲物理基礎(chǔ)，超聲解剖基礎(chǔ)，熟悉超聲設(shè)備并考試、考 核合格。從事介入超聲醫(yī)師應(yīng)符合以下條件：具有主治或主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。有3年以上臨床診療工作經(jīng)驗(yàn)。經(jīng)2名具有臨床介入超聲技術(shù)資質(zhì)、具有主任醫(yī)師專業(yè)技 術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師推舉。承當(dāng)中、晚期妊娠系統(tǒng)常規(guī)胎兒超聲診斷的醫(yī)師應(yīng)符合以下條 件之一：具有醫(yī)師以上超聲醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)職稱，接受過產(chǎn)前診斷的 系統(tǒng)培訓(xùn)。在本崗位從事婦產(chǎn)科超聲檢查工作5年以上，接受過產(chǎn)前 超聲診斷的系統(tǒng)培訓(xùn)。承當(dāng)心血管超聲診斷檢查的醫(yī)

2、師應(yīng)具有至少兩年心血管超聲 工作經(jīng)驗(yàn)。二、儀器設(shè)備要求實(shí)時(shí)超聲診斷儀，并配有與檢查項(xiàng)目有關(guān)的探頭及軟件。主機(jī)具 有深度增益補(bǔ)償DGC、擴(kuò)大器動態(tài)范圍、前處理、后處理、總增益、 幀平均、機(jī)內(nèi)設(shè)置的不同臟器專用軟件等，彩色超聲診斷儀應(yīng)具有彩 色多普勒、能量圖、脈沖及連續(xù)多普勒、彩色增益、彩標(biāo)量程、彩色 靈敏度、濾波等技術(shù)與參數(shù)。具有一臺以上彩色多普勒超聲診斷儀， 并配有較完整的產(chǎn)科軟件。配有較完整的心血管科軟件。介入超聲配 有穿刺引導(dǎo)相關(guān)裝置。一超聲探頭原有性能指標(biāo)75%以上，無電纜斷線或圖形黑條、探頭表面無開 裂或磨損。仿體標(biāo)準(zhǔn)模塊測試合格。二配備圖像打印、記錄設(shè)備對診斷有關(guān)的陽性或陰性切面，應(yīng)

3、作圖像打印或其他圖形記錄提 供臨床資料并存檔。三、超聲科儀器管理制度一操作醫(yī)師必須具有高度責(zé)任心和事業(yè)心，掌握有關(guān)儀器的 性能，嚴(yán)格遵守儀器的操作規(guī)程，熟練地進(jìn)行操作。二儀器執(zhí)行相對專人專機(jī)，使用前應(yīng)檢查外觀是否完好、功 能是否正常，操作中假設(shè)發(fā)現(xiàn)異常或故障，應(yīng)馬上向科主任匯報(bào)，不能 擅自處理，須按照正常渠道進(jìn)行檢修。三儀器與儀器資料不分開，便于隨時(shí)查閱。診斷室內(nèi)應(yīng)有簡 明操作規(guī)程。四進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員不同意單獨(dú)使用儀器，必須在指導(dǎo)老師嚴(yán) 格指導(dǎo)、監(jiān)督下進(jìn)行操作，并由指導(dǎo)老師負(fù)全部責(zé)任。五嚴(yán)禁在診斷室內(nèi)吸煙、聊天、接待客人。六建立儀器設(shè)備檔案，內(nèi)容包括每臺設(shè)備的標(biāo)書原始資料復(fù) 印件、使用及修理狀況

4、四、超聲檢查報(bào)告單的書寫要求超聲檢查報(bào)告單以下簡稱“報(bào)告單為一次檢查的結(jié)論。臨 床上作為診斷的客觀依據(jù);是將實(shí)際狀況用文字或圖像告訴受檢 者的憑據(jù)。一一般項(xiàng)目。填寫病人姓名、性別、年齡等。必要時(shí)，必須加 填儀器型號、探頭類型與頻率，檢查方法與途徑如：經(jīng)直腸法， 記錄媒體的編號。二超聲聲像描述，包括外形、輪廓、支持結(jié)構(gòu)、管道及臟器 實(shí)質(zhì)回聲，以及必要的測量數(shù)據(jù)。三診斷看法1有無病變以及病變部位或性質(zhì)。2能從圖形資料作出疾病確定診斷者，可提示病名診斷或 可能診斷。如不能從圖形資料作出疾病確定診斷者，不提示病名診 斷。3多種疾病者，按可能性大小依次提示。4必要的建議如隨訪和建議其他檢查。5簽名與日期

5、。超聲檢查報(bào)告應(yīng)注意字跡工整、不應(yīng)潦草、涂改，避免錯(cuò)別字。 條件同意者，最好用計(jì)算機(jī)打印方式生成。在任何狀況下不得出具假報(bào)告。五、超聲科會診制度為強(qiáng)化超聲檢查質(zhì)量，提升技術(shù)水平，規(guī)范科室會診制度，特制 定如下：一會診范圍疑難或危重病例，不能明確診斷者。超聲檢查結(jié)果，與其他相關(guān)檢查有顯然不符者。超聲檢查結(jié)果，與臨床癥狀、體征有顯然不符者。超聲檢查結(jié)果，與近期超聲檢查結(jié)果有顯然出入者。臨床存在醫(yī)療安全隱患，必須要超聲檢查者。二會診流程超聲檢查醫(yī)師提出會診申請一高年資醫(yī)師現(xiàn)場會診、討論一出具會診報(bào)告單一與臨床醫(yī)師溝通，隨訪檢查結(jié)果三說明如屬危急值范圍，按危急值管理辦法執(zhí)行。夜間請求會診， 通知科主任

6、或指定負(fù)責(zé)人，由科主任或指 定負(fù)責(zé)人安排會診。會診工作量按科室績效工資計(jì)算方法執(zhí)行。六、超聲科隨訪制度超聲隨訪是超聲科室質(zhì)控工作的重要組成部分，也是提升超聲技 術(shù)水平的重要途徑，全體科室人員必須重視、參加隨訪工作。一組織架構(gòu)隨訪工作在科室質(zhì)控小組的領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行，科主任負(fù)責(zé)組織、監(jiān)督 隨訪工作。實(shí)施辦法每年年初制定隨訪工作安排，每月指定專人負(fù)責(zé)隨訪工作。隨訪對象：以住院手術(shù)病理對照或其他方法(如內(nèi)窺鏡、CT、 MRI等)確診的病例為主，門診病例以 隨訪為主。隨訪方法病區(qū)抽檢：每月由質(zhì)控小組指定隨訪醫(yī)生抽檢至少一個(gè)病 區(qū)的住院病人的出院記錄，檢查超聲診斷與手術(shù)病理診斷或其他診斷 的符合狀況，統(tǒng)計(jì)符合

7、率。專題隨訪：依據(jù)工作狀況，安排專科專病的隨訪，如乳腺 癌、甲狀腺癌專題超聲隨訪，統(tǒng)計(jì)符合率。個(gè)案隨訪：超聲診斷醫(yī)生將日常工作中所碰到的疑難病例 進(jìn)行標(biāo)注、登記，并進(jìn)行追蹤隨訪。要求每位醫(yī)生每月至少隨訪2例 以上疑難病例。反饋與改善每月在科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)討論會上，由隨訪醫(yī)生制作PPT,匯 報(bào)當(dāng)月或和專題及個(gè)案隨訪的狀況，重點(diǎn)匯報(bào)誤診、漏診病例及符合 率狀況，進(jìn)行超聲圖像的解讀?？苾?nèi)醫(yī)生展開討論，分析誤診、漏診的原因，提出改善的 措施，不斷提升診斷質(zhì)量。隨訪醫(yī)生做好資料的整理歸檔和隨訪小結(jié)、會議記錄。4積極激勵(lì)科內(nèi)醫(yī)生，依據(jù)隨訪資料撰寫論文。七、超聲科疑難病例分析討論制度超聲疑難病例討論是提升超聲醫(yī)

8、生業(yè)務(wù)水平，確保醫(yī)療安全和醫(yī) 療質(zhì)量的重要手段，應(yīng)與日常超聲醫(yī)療工作、會診及隨訪等制度相結(jié) 合，現(xiàn)依據(jù)超聲工作特點(diǎn)與科室實(shí)際，制定超聲科疑難病例討論制度， 如下：一現(xiàn)場疑難病例討論：檢查醫(yī)生在日常工作中發(fā)現(xiàn)診斷不明 的疑難病例，向上級醫(yī)生一般由中高級職稱醫(yī)師擔(dān)任主持提出會 診和討論，上級醫(yī)生組織科內(nèi)人員討論，參加人員大于等于3人，結(jié) 合臨床資料等，分析超聲圖像特點(diǎn)，給出診斷看法，下級醫(yī)生注意隨 訪，反饋診斷結(jié)果。二定期疑難病例討論：每月召開疑難病例討論會，科內(nèi)醫(yī)生 將平?，F(xiàn)場討論的疑難病例，在會議上匯報(bào)交流診斷過程及隨訪結(jié)果， 科內(nèi)醫(yī)生參加充分討論，制定醫(yī)生做好討論的記錄。三參加臨床疑難病例討

9、論：積極參加或受邀醫(yī)院臨床相關(guān)科 室的疑難病例討論，一般由經(jīng)治的中高級醫(yī)生參加，表達(dá)超聲診斷的 看法，學(xué)習(xí)臨床的診治經(jīng)驗(yàn)，由相關(guān)臨床科室或醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)疑難病例 討論的記錄。八、超聲介入診斷治療工作制度一進(jìn)行超聲介入診斷治療工作人員應(yīng)具備高度的責(zé)任心，掌 握豐富的專業(yè)知識，作風(fēng)嚴(yán)謹(jǐn)，思維敏捷，反應(yīng)靈活，有較強(qiáng)的應(yīng)急 能力。二進(jìn)入超聲介入室的工作人員必須穿戴好工作服，戴好帽子， 口罩，治療前必須清洗雙手。三嚴(yán)格控制超聲介入室內(nèi)人口密度與流量，凡進(jìn)入介入超聲 室的見習(xí)參觀人員，必須嚴(yán)格遵守介入超聲室的參觀規(guī)定和接受治療 人的指導(dǎo)，不得到處走動，非值班人員不得擅自進(jìn)入超聲介入室，一 切私物不得帶入工作區(qū)

10、。四超聲介入室內(nèi)一切物品，儀器，藥品等應(yīng)分類，定位放置， 專人保管，按時(shí)檢查，檢修，以確保有用，用后及時(shí)補(bǔ)充歸還。五超聲介入室隨時(shí)保持室內(nèi)整潔，每日濕式清掃2次，操作 前紫外線照耀1次，每周徹底清掃一切，每月細(xì)菌培養(yǎng)1次。六無菌物與有菌物嚴(yán)格分開，一切無菌物品用專用柜存放， 標(biāo)簽清楚，放入有滅菌效果指示卡，物品滅菌后一周末用者，必須重 新消毒，洛合碘瓶每周消毒兩次，操作前改換持物筒、紗布缸。七超聲介入室人員操作室嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，關(guān)于一切 違反無菌消毒原則的現(xiàn)象馬上改正，及時(shí)采用補(bǔ)救措施，不得將就馬 虎。八治療時(shí)嚴(yán)格認(rèn)真，不得閑談，治療過程中嚴(yán)格執(zhí)行查對制 度。九操作程序，應(yīng)先做無菌介入診斷治療，再做有菌介入診斷 治療。十介入超聲是一項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)工作，介入室必備常規(guī)搶救器械， 及常規(guī)急救藥品以便必要時(shí)使用，并有專人負(fù)責(zé)檢查，確保這些急救 藥品齊全，操作過程中，有心電監(jiān)護(hù)等，器械狀況優(yōu)