抗心律失常的藥物治療課件

1、心律失常的藥物治療抗心律失常藥物分類(lèi)類(lèi)藥物：阻滯快鈉通道，減慢心肌傳導(dǎo)，有效終止鈉通道依賴(lài)的折返。對(duì)病態(tài)心肌、重癥心功能障礙和缺血心肌特別敏感，需慎用。 a: 延長(zhǎng)QT間期；奎尼丁 b: 縮短QT間期；利多卡因 c：QT間期不變；心律平 易誘發(fā)致命性心律失常（室顫、室速）抗心律失常藥物分類(lèi)類(lèi)藥物：受體阻滯劑，降低起博電流，抑制自律性，減慢房室結(jié)的傳導(dǎo)。 阻滯1：美多心安 阻滯1 2： 心得安抗心律失常藥物分類(lèi)類(lèi)藥物：鉀通道阻滯劑，延長(zhǎng)心肌細(xì)胞動(dòng)作電位時(shí)程、復(fù)極時(shí)間、有效不應(yīng)期，終止各種微折返，有效防顫、抗顫。 胺碘酮：多通道阻滯，延長(zhǎng)QT間期，目前較好的抗心律失常藥物，不足之處是心外副作用較多

2、?？剐穆墒СＫ幬锓诸?lèi)類(lèi)藥物：鈣通道阻滯劑，阻滯鈣通道介導(dǎo)的興奮收縮偶聯(lián)，減慢竇房結(jié)和房室結(jié)的傳導(dǎo)；負(fù)性肌力作用較強(qiáng)。 異搏定：心功能不全時(shí)不宜使用心律失常的藥物治療竇速的處理原則： 尋找并去除引起竇速的原因 首選受體阻滯劑 不能使用受體阻滯劑，可選用異搏定房性前期收縮特征：1、提前出現(xiàn)的PQRS-T波群2、房性的異位P波與竇性P波不同3、PR間期0.12S4、包括早搏在內(nèi)的兩個(gè)竇性波間期短于竇性PR間期的兩倍，稱(chēng)為不完全代償間歇心律失常的藥物治療陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的心電圖特征： 在無(wú)法判定房性和交界性心動(dòng)過(guò)速時(shí)的統(tǒng)稱(chēng)。1、心室律150250次分，節(jié)律規(guī)則。2、QRS波群形態(tài)時(shí)間正常（差傳除外

3、）3、逆行P波（在、aVF倒置，aVR直立）4、起始突然，常由一個(gè)房早觸發(fā)，下傳的P-R 間期顯著延心律失常的藥物治療心律失常的藥物治療室上速的處理原則： 射頻消融； 刺激迷走神經(jīng)，電復(fù)律； 異搏定：5-10mg/5-10min iv,15min后 可重復(fù)5mg； 心律平：1-2mg/kg, 10mg/min iv; 西地蘭：起效慢； 胺碘酮：有效率不高 心房撲動(dòng)特征： 1.P波消失,代之以大小、間隔相等的F波(或稱(chēng)鋸齒波).頻率為250400次/分2.房室比例為2:14:1，心室律不整齊心律失常的藥物治療心房纖顫伴室內(nèi)傳導(dǎo)差異特征： 1.P波消失,代之以大小不一、形態(tài)不同、間隔不等的F波，頻

4、率為350600次/分2.R-R間期絕對(duì)不等，心室率快3.部分短R-RQRS有變形，無(wú)類(lèi)代償期心律失常的藥物治療心律失常的藥物治療房顫的處理原則： 陣發(fā)性房顫：可自行終止，無(wú)需處理；持續(xù)24小時(shí)以上則需轉(zhuǎn)復(fù)； 持續(xù)性房顫：不能自行終止但經(jīng)過(guò)治療可終止 復(fù)律：1. 處理誘發(fā)因素：高血壓、缺氧、 心肌缺血、甲亢、膽囊炎等； 2電復(fù)律 3. 藥物復(fù)律：有器質(zhì)性心臟?。喊返馔?，靜脈負(fù)荷 量150mg，10mim注入，10-15min后可重復(fù)，隨后1-1.5mg/min靜滴6小時(shí)，逐漸減量至0.5mg/min； 無(wú)器質(zhì)性心臟?。侯?lèi)藥物，奎尼??； 心律平: 450-600mg 頓服，成功率高心律失常的藥物

5、治療預(yù)激合并房顫房顫經(jīng)旁路前傳容易出現(xiàn)室顫QRS波形態(tài)多樣切忌應(yīng)用阻斷房室結(jié)的藥物（洋地黃、 受體阻滯劑、異搏定等）減慢心室率：心律平、胺碘酮首選（終止）：電復(fù)律室性期前收縮特征： 1、提前出現(xiàn)的寬大畸形的QRS波群，時(shí)限0.12S，其前無(wú)P波，繼發(fā)S-T段與 T波和主波方向相反。 2、聯(lián)律間期恒定 3、代償間期完全 4、室早可以孤立或規(guī)律出現(xiàn)、形成二聯(lián)律（圖上）、三聯(lián)律、成對(duì)室早。 5、在同一導(dǎo)聯(lián)內(nèi)若出現(xiàn)不同形態(tài)的室早為多形或多源性室早。心律失常的藥物治療心律失常的藥物治療室性期前收縮的處理原則： 無(wú)器質(zhì)性心臟病者：即使是24h動(dòng)態(tài)ECG監(jiān)測(cè)中屬于頻發(fā)室性期前收縮或少數(shù)多形、成對(duì)、成串室性期

6、前收縮，預(yù)后一般良好，不支持常規(guī)抗心律失常治療； 去除誘發(fā)因素、鎮(zhèn)靜藥、小劑量受體阻滯劑、美西律、心律平； 治療終點(diǎn)是緩解癥狀，不是期前收縮數(shù)目減少 心律失常的藥物治療室性期前收縮的處理原則: 伴有器質(zhì)性心臟病的室性期前收縮:預(yù)后差，首先應(yīng)處理原發(fā)病，控制促發(fā)因素； 受體阻滯劑：起始治療； 胺碘酮：降低死亡率、適于心功能不全者； 非心肌梗死：可考慮心律平、美西律等； 心肌梗死：不應(yīng)使用類(lèi)藥物:奎尼丁、心律平 治療終點(diǎn)不強(qiáng)調(diào)早搏數(shù)目的減少，但對(duì)高?；颊?，減少?gòu)?fù)雜早搏的數(shù)目仍是可接受的目標(biāo)室性心動(dòng)過(guò)速特征： 1.為一系列(連續(xù)3個(gè)以上)快速、基本整齊的QRS波群（頻率150200次/分）QRS波群

7、時(shí)間0.12秒2.如見(jiàn)到與QRS波群無(wú)關(guān)的P波、或心室?jiàn)Z獲或室性融合波，則診斷明確（確診室速的重要依據(jù)） 圖中箭頭所示為心室?jiàn)Z獲心律失常的藥物治療心律失常的藥物治療室速處理原則： 有器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)的室速 非持續(xù)性室速：治療器質(zhì)性心臟病，糾正心衰、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等誘因；在此基礎(chǔ)上應(yīng)用受體阻滯劑改善癥狀和預(yù)后；以上治療無(wú)效，按持續(xù)性室速處理。 持續(xù)性室速： 終止室速 電復(fù)律（同步或非同步） 利多卡因，效果欠佳； 胺碘酮，安全有效； 心律平，用于心功能正常者； 美多心安，多形室速且QT正常者心律失常的藥物治療尖端扭轉(zhuǎn)性室速(TDP)扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速Q(mào)RS綜合波在等電位線上轉(zhuǎn)動(dòng)，形狀和各個(gè)

8、波形不一致，頻率為200-250次/分，通常為非持續(xù)性發(fā)作。 Tdp多發(fā)生于Q-T間期延長(zhǎng)者，有的Q-T間期正常。如Q-T間期正常者發(fā)生Tdp，常由短聯(lián)律間期（300ms）的室性早搏誘發(fā)，如“伴 RonT現(xiàn)象”其機(jī)制不同于其他心動(dòng)過(guò)速，故治療亦不同。大多數(shù)病人Tdp伴暈厥或阿斯綜合征出現(xiàn)在突然運(yùn)動(dòng)、恐懼、疾病、驚嚇或情緒激動(dòng)時(shí)，易被誤診為癲癇心律失常的藥物治療尖端扭轉(zhuǎn)型室速分型型（藥物性或間歇性依賴(lài)性LQTS）：發(fā)生在藥物、低鉀、低鎂或明顯心動(dòng)過(guò)緩的基礎(chǔ)上，QT間期明顯延長(zhǎng) 型（先天性LQTS或腎上腺素能依賴(lài)性LQTS）：可自嬰兒時(shí)期甚或到成年才發(fā)病，QT間期明顯延長(zhǎng)，有巨大T波（TU融合波）

9、 型（短聯(lián)律間期室早所致TDP或QT間期不延長(zhǎng)的多型性室速）一般認(rèn)為T(mén)DP是指一種QRS波群振幅圍繞等電位線上下扭轉(zhuǎn)波動(dòng)，頻率在200250次/分的室性心動(dòng)過(guò)速，以伴有Q-T間期超過(guò)500ms的心室復(fù)極延長(zhǎng)為特征，u波也可以變得明顯 心律失常的藥物治療緩慢性心律失常常見(jiàn)于健康的青年人，運(yùn)動(dòng)員及睡眠狀態(tài)心外因素：顱內(nèi)病變、嚴(yán)重缺氧、低溫、甲減，阻塞性黃疸心臟因素：竇房結(jié)病變，急性下壁心肌梗死藥物因素：受體阻滯劑，鈣通道拮抗劑，胺碘酮及心律平竇性心動(dòng)過(guò)緩特征：竇性P波頻率2秒)，長(zhǎng)的P-P與短的P-P不成倍數(shù)關(guān)系心律失常的藥物治療心律失常的藥物治療 病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS）是由竇房結(jié)及其周?chē)M織

10、病變所導(dǎo)致的竇房結(jié)功能減退，產(chǎn)生多種心律失常的綜合病癥。臨床上可出現(xiàn)一系列與心動(dòng)過(guò)緩有關(guān)的心、腦等重要臟器供血不足的癥狀心律失常的藥物治療房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）是指房室之間的傳導(dǎo)障礙?？砂l(fā)生于房室結(jié)、希氏束或左右束支 按嚴(yán)重程度分：度AVB：房室傳導(dǎo)延緩但無(wú)脫落；度AVB:有部分心房激動(dòng)不能傳入心室；度AVB:又稱(chēng)完全性房室傳導(dǎo)阻滯，所有心房激動(dòng)均不能傳入心室 度AVB特征:P-R間期超過(guò)正常最高值(正常P-R間期的長(zhǎng)短與心率年齡有關(guān)),一般0.20秒心律失常的藥物治療 型房室傳導(dǎo)阻滯特征: P-R間期逐漸延長(zhǎng)，直至脫落一個(gè)QRS波群后， P-R間期縮短，繼之又延長(zhǎng)，周而復(fù)始心律失常的藥物治療

11、 型房室傳導(dǎo)阻滯特征: P-R間期固定，P波呈比例脫落，下傳的QRS波群正常心律失常的藥物治療房室傳導(dǎo)阻滯（交界性心律）特征：1.P-P間期相等,R-R間期相等2.P波與QRS波群無(wú)固定時(shí)間關(guān)系(P-R間期不等)3.心房率快于心室率(P-P間期R-R間期)4.QRS波群正常(提示心室起搏點(diǎn)在房室交界區(qū))心律失常的藥物治療心律失常的藥物治療緩慢性心律失常病因治療藥物治療 1. 阿托品 2. 異丙腎 3. 氨茶堿 4. 糖皮質(zhì)激素起搏器指征:(臨時(shí)起搏器、永久起搏器) SSS 2度2型以上AVB 長(zhǎng)RR間期 伴有血流動(dòng)力學(xué)異常的表現(xiàn)心律失常的藥物治療：急診藥物的選擇利多卡因：適應(yīng)癥（根據(jù)2000年

12、國(guó)際心肺復(fù)蘇指南） 可用于治療室早、室速和室顫，特別適用于心肌梗塞病人 室顫/無(wú)脈搏室速除顫后（未確定類(lèi)） 控制有血流動(dòng)力學(xué)影響的室早（未確定類(lèi)） 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的室速（b） 不推薦用于無(wú)室早的AMI的預(yù)防 靜滴用于心律失常轉(zhuǎn)復(fù)后的維持（未確定類(lèi)）在終止心動(dòng)過(guò)速方面療效相對(duì)不好而短期大量應(yīng)用出現(xiàn)副作用的可能性很大匯萃分析更有增加急性心肌梗死事件發(fā)生率的報(bào)道心律失常的藥物治療：急診藥物的選擇c類(lèi)藥物：普羅帕酮目前我國(guó)只有普羅帕酮可使室內(nèi)傳導(dǎo)障礙加重，QRS波增寬，出現(xiàn)負(fù)性肌力作用，誘發(fā)或使原有心力衰竭加重，造成低心排血量狀態(tài)，進(jìn)而室速惡化心肌缺血、心功能不全和室內(nèi)傳導(dǎo)障礙者應(yīng)相對(duì)禁忌或慎用國(guó)外現(xiàn)

13、在已傾向于不用于室性心律失常有報(bào)道本藥可終止特發(fā)性室速心律失常的藥物治療：急診藥物的選擇-阻滯劑：適應(yīng)癥：急性冠狀動(dòng)脈綜合征（類(lèi)）少有直接治療急性惡性室性快速心律失常的報(bào)道目前主要用在減少急性冠脈綜合征 ACS時(shí)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，包括猝死在急性期，與胺碘酮聯(lián)合應(yīng)用可能有協(xié)同作用可能更適用于交感興奮性增高，緊張，煩躁的患者心律失常的藥物治療：急診藥物的選擇鎂劑：曾經(jīng)廣泛用于惡性心律失常的輔助治療一度認(rèn)為應(yīng)用于所有心肌梗死患者不推薦AMI后常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用只可用于低血鎂和扭轉(zhuǎn)性室速心律失常的藥物治療：急診藥物的選擇胺碘酮的應(yīng)用：適應(yīng)癥 除顫后的室顫/室速（b） 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的室速、多形性室速、未明確診

14、斷的寬QRS心動(dòng)過(guò)速（b） 特別適用于有心功能受損的病人促心律失常作用少主要副作用是低血壓和心動(dòng)過(guò)緩胺碘酮已經(jīng)牢固地樹(shù)立了在惡性心律失常中的地位心律失常的藥物治療：急診藥物的選擇胺碘酮的應(yīng)用：劑量(1)治療頑固室性心律失常，靜脈胺碘酮應(yīng)該以負(fù)荷量加維持量的方法使用負(fù)荷量一般為35mg/kg，10分鐘注入注意一定不能注射過(guò)快，否則可引起低血壓以后可以根據(jù)需要每1530分鐘追加1.53mg/kg，總量可用到910mg/kg負(fù)荷量也可在30分鐘內(nèi)快速靜脈滴注若用胺碘酮改善電治療的效果可給300mg（或5mg/kg）一次靜注，以后不給維持量。其他情況都應(yīng)在負(fù)荷量后立即給維持量維持量從1.01.5mg/

15、分鐘開(kāi)始，根據(jù)病情逐漸減量靜脈用藥最好不要超過(guò)34天心律失常的藥物治療：急診藥物的選擇胺碘酮的應(yīng)用：劑量(2)關(guān)于靜脈負(fù)荷量和維持量的用法用量一定要強(qiáng)調(diào)因人而異每天的劑量應(yīng)在10001500mg，否則很可能無(wú)效如果需要可以用到不超過(guò)2000mg/日胺碘酮的負(fù)荷量一般是指達(dá)到維持量以前的累計(jì)總量，包括靜脈和口服從劑量上可以分為 小劑量負(fù)荷（10克） 中劑量負(fù)荷（1020克） 大劑量負(fù)荷（20克）口服用藥屬于緩慢負(fù)荷，需要靜脈用藥的是快速負(fù)荷頑固室性心律失常可能需要中到大劑量快速負(fù)荷，包括需要靜脈用藥心律失常的藥物治療：急診藥物的選擇胺碘酮的應(yīng)用：何時(shí)判為無(wú)效？胺碘酮應(yīng)用的目的是預(yù)防發(fā)作，因此不應(yīng)

16、以終止效果判斷療效胺碘酮的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)決定其療效出現(xiàn)可能較慢，往往需要到口服維持量時(shí)才能看出效果如果沒(méi)有明顯的副作用，即使心律失常頻繁發(fā)作，也應(yīng)堅(jiān)持使用只要發(fā)作減少，發(fā)作時(shí)間縮短，室速的發(fā)作頻率減慢，就應(yīng)視為有效只有在大劑量負(fù)荷，并給予一定的維持量后心律失常仍反復(fù)發(fā)作且有加重趨勢(shì)時(shí)才考慮無(wú)效即使無(wú)效，可能采用ICD(植入性自動(dòng)除顫起搏器 )等治療，也要用胺碘酮減少發(fā)作胺碘酮在惡性心律失常中停藥的原因多是副作用心律失常的藥物治療：急診藥物的選擇胺碘酮的應(yīng)用：靜脈與口服互換關(guān)于使用靜脈胺碘酮后何時(shí)開(kāi)始口服，文獻(xiàn)報(bào)道有不同的做法，但所有的方法都沒(méi)有經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的前瞻性試驗(yàn)。我們根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)試用同日口

17、服，即靜脈注射后若無(wú)明顯的不良作用，可以當(dāng)日給予口服胺碘酮。劑量可以在0.61.2/日。這樣可以快速負(fù)荷，快速減量，減少交替期間可能出現(xiàn)的空隙，并且也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明顯的副作用。心律失常的藥物治療：急診藥物的選擇胺碘酮的應(yīng)用：再負(fù)荷胺碘酮在減量或口服維持治療期間，可能因?yàn)閯┝窟^(guò)小而造成室速?gòu)?fù)發(fā)因?yàn)榘返馔幋鷦?dòng)力學(xué)的特點(diǎn)，在這種情況下，單純改變維持量是不能奏效的，應(yīng)該進(jìn)行再負(fù)荷室速的復(fù)發(fā)一般需要靜脈再負(fù)荷，其用藥方法與開(kāi)始用藥并無(wú)太大差異，但一般用量較起始負(fù)荷小。大約是起始負(fù)荷量的60%，但不能事先根據(jù)起始負(fù)荷量計(jì)算，還應(yīng)根據(jù)情況因人而異再負(fù)荷后改為新的維持量，一般要大于原來(lái)的維持量心律失常的藥物治療

18、：急診藥物的選擇胺碘酮的應(yīng)用：用藥注意用藥期間，應(yīng)該進(jìn)行心電圖監(jiān)測(cè)每日常規(guī)做心電圖，測(cè)量各項(xiàng)參數(shù)定期測(cè)定電解質(zhì)每日記錄胺碘酮的靜脈用量，口服用量，合計(jì)用量和累計(jì)總量（每日合計(jì)用量之和）心律失常的藥物治療：急診藥物的選擇胺碘酮的應(yīng)用：副作用胺碘酮的副作用很多，但主要是長(zhǎng)期蓄積的副作用急性期應(yīng)用靜脈胺碘酮，主要是血壓下降和心動(dòng)過(guò)緩靜脈胺碘酮造成血壓下降與注射速度很有關(guān)系，雖然說(shuō)明書(shū)上要求3分鐘推注完畢，但我們實(shí)踐中要求10分鐘在心功能不全的患者中，靜脈胺碘酮的使用很安全，很少造成心衰的加重。最近發(fā)現(xiàn)大劑量應(yīng)用造成的肝功能損害不少，系溶酶所致。因轉(zhuǎn)氨酶急劇明顯增高，需注意復(fù)查。一旦出現(xiàn)只能停藥由于認(rèn)為短期靜脈