惡性心律失常的識別及處理-任長杰課件

1、惡性心律失常急診診斷及處理要點定義及分類定義：指能在短時間內引起嚴重血流動力學障礙，導致患者暈厥甚至猝死的心律失常。分類：主要包括兩大類： 快速型心律失常 嚴重的緩慢型心律失常 快速型心律失常持續(xù)性室性心動過速心室撲動心室顫動預激綜合征伴心房顫動嚴重的緩慢型心律失常嚴重的病態(tài)竇房結綜合癥高度或III度房室傳導阻滯室撲、室顫1.QRS及ST-T無從分辨2.室撲，勻齊、連續(xù)粗大波動，頻率約150250 bpm3.室顫，混亂波動，頻率約250500bpmA-WPW綜合征并房顫心室率快而不規(guī)則，常達200 bpm以上，QRS波群寬大畸形室性心動過速多形性室速尖端扭轉型室速紊亂性室速心率逐漸加快有蛻變?yōu)?/p>

2、室顫的室速心率過快（230次/分）的持續(xù)性單形性室速多形性室速心電圖上QRS波群形態(tài)多變 尖端扭轉型室速1.QRS波群振幅和方向每隔310個心搏環(huán)等電位線扭轉；2.發(fā)作時QRS頻率160 280bpm；3.基礎心率時大多有QT間期延長傾向Brugada方案流程圖 1胸導無RS形VT R-S100ms VT 房室脫節(jié) VT 符合圖形特征 VT SVT伴差傳流程圖2V4-V6負向波為主 VT V2-V6有qR形 VT 房室脫節(jié) VT ART注：實線為“是” 虛線為“否”室性心動過速 -寬QRS波的鑒別診斷室性心動過速 -寬QRS波的鑒別診斷房室分離VT avR導聯(lián)初始R波 VT QRS不呈束支或分

3、支傳導阻滯 VT Vi/Vt1 VT SVT注：實線為“是” 虛線為“否”2007Vereckei方案三度房室傳導阻滯，室性逸搏心律嚴重的過緩性心律失常伴有異常心電信息的室性心動過速異常J波（如缺血性J波，Brugada綜合征等）異常T波（如T波電交替、持續(xù)性幼年性T波、巨大倒置性T波等）等位性Q波長、短QT間期急性缺血性ST-T變化Brugada波心電圖三聯(lián)征V1-V3導聯(lián)ST段抬高T波倒置伴或不伴有右束支阻滯 治療考慮的問題： 是否伴有器質性心臟??？ 是否存在心肌缺血或心功能不全？ 是否存在誘發(fā)因素？處理的原則： 基礎疾病，基礎狀態(tài)和誘發(fā)因素的處理 循征醫(yī)學的證據(jù) 相應指南的建議 與具體患

4、者的情況相結合處理心律失常不能只著眼于心律失常本身惡性心律失常的急診治療目的：盡可能短時間內終止心律失常，恢復血流動力學穩(wěn)定，治療原發(fā)疾病及誘因方法： 心肺復蘇 電復律 藥物治療 臨時起搏器惡性快速型心律失常的處理室撲、室顫和無脈搏室速：心肺復蘇首先進行心肺復蘇+電除顫（最高能量）時機是關鍵；成功電除顫取決于從心律失常發(fā)生到行首次電除顫治療的時間，每延遲除顫1分鐘，復蘇成功率下降7-10%，超過10分鐘，除顫成功可能性極小。電除顫不成功，改善通氣，應用抗心律失常藥物首選胺碘酮首次負荷劑量：1.5-2.5mg/Kg稀釋后于10分鐘內緩慢靜注，可重復，直到總量達9mg/Kg。維持劑量：1.0-1.

5、5mg/min 6小時后減量至0.5mg/min，24小時總量可達20mg/Kg。 起效時同時開始口服制劑。胺碘酮：普魯卡因胺：10-15mg/Kg索他洛爾： 1-1.5 mg/Kg，以10mg/min的速度靜注，24小時 總量小于320mg利多卡因：可推薦使用多形性室速血流動力學不穩(wěn)：按室顫處理血流動力學穩(wěn)定：有無QT間期延長有QT間期延長： 1. 補鉀、補鎂（1-2g稀釋后靜注，繼以1-8mg/min持續(xù)靜點）。 2.臨時起搏：適用于心動過緩和長間歇導致的尖端扭轉型室速 3.異丙腎上腺素：可作為起搏前的臨時治療措施，不適用于缺血性心肌病及高血壓、左室肥厚的病人。 方法：1-4 g/min，

6、靜滴，隨時調整劑量，使心室率維持在90-110次/分之間。無QT間期延長：糾正病因和誘因 預激并房顫者心房激動沿房室旁道前傳，心室率快而不規(guī)則，常達200bpm以上，QRS波群異常。當平均預激性RR間期250ms或最短預激性RR間期180ms時，患者易發(fā)生嚴重血流動力學改變或蛻變?yōu)槭翌?，稱為高危預激綜合征。治療：抑制旁道傳到，控制室率；改變心房肌不應期和傳導速度，終止房顫預激并房顫者藥物 普魯帕酮 普魯卡因酰胺 胺碘酮高危預激綜合征和藥物治療不佳者，直流電復律惡性緩慢型心律失常急診處理藥物治療 阿托品0.51 mg+5%GS10 ml靜脈推柱 （注意：伴有青光眼患者禁用，前列腺肥大患者、妊娠及哺乳婦女慎用）。 異丙腎上腺素0.55g靜脈泵（或滴）入 （注意：對伴有心絞痛、心肌梗塞、甲狀腺功能亢進、嗜鉻細胞瘤患