急性冠脈綜合征的治療課件

1、急性冠脈綜合征的治療進展 ACS臨床分型 ACS NSTEACS （UCAD） STEACS CK-MB正 CK-MB正 常上限2倍 常上限2倍 STEMI cTnT（cTn I ） cTnT（cTn I ） 0.1ug/L 70歲） 女性 糖尿病 前壁梗死 既往心肌梗死 PCI CABG史 左心衰竭 低血壓 心房纖顫 EF40% 合并機械并發(fā)癥 合并右心梗死 危險分層NSTEACS危險度 心絞痛 缺血持續(xù) 左心功能 發(fā)作時 cTnT 分類 類型 時間 不良 ST cTnI中危組 亞急性靜息 靜息心絞痛 無 1mm 01ug/L 心絞痛 20min 梗死后心絞痛 NSTEMI 硝酸甘 油效果差

2、或無效 *近2月有心絞痛發(fā)作,48小時內發(fā)生1次靜息心絞痛 STEACS的治療再灌注 目標： 盡早、 充分、持續(xù)開通梗塞冠脈，挽 救瀕死心肌 ，保存心功能，降低死亡 率。 方法： 靜脈溶栓 直接PCI 急診CABG 輔助藥物治療 常用溶栓藥物 藥物 劑量 用法 90min開通率 UK 150-200萬U 30min VD 55-64% SK 150-200萬U 60min VD 31-55% rtPA 首劑15mg iV 50mg 30min VD 82-87% 35mg 60min VD 新型溶栓藥物 rPA：重組纖溶酶原激活劑 TNK-tPA：TNK組織型纖溶酶原激活劑 rSaK：重組葡激

3、酶 特點：高纖維蛋白選擇性，半衰期長，出血 副作用少，可靜脈沖擊量給予。 溶栓治療的相對禁忌癥 6個月內有一過性腦缺血 口服抗凝劑 妊娠或產(chǎn)后1周內 外傷性復蘇 收縮壓180mmHg 嚴重肝病 感染性心內膜炎 活動性潰瘍 AMI急性期用藥建議藥物 I類 a類 b類 類 證據(jù)分級阿斯匹林150-325mg A所有無禁忌癥者靜脈阻滯劑 A所有無禁忌癥者第一天口服 AACEI高危者用ACEI A硝酸酯 A鈣拮抗劑 B鎂 A利多卡因 B 溶栓治療的局限性 療效隨開始用藥時間延長而降低 適應癥范圍窄，僅1/3的病人適合溶栓 IRA開通率低，僅50%達TIMI3級血流 再閉塞和復發(fā)缺血事件高 死亡率較高

4、PCI治療AMI 優(yōu)點： IRA開通率95%，其中達TIMI3級者90% 死亡率低（30天死亡率90% 靜脈硝酸甘油 -受體阻滯劑（口服或靜脈） 口服-受體阻滯劑 靜脈注射嗎啡（出現(xiàn)疼痛、焦慮 和肺充血） IABP（持續(xù)心肌缺血或血流 動力學障礙時） ACEI（高血壓、左心功能降低） ACEI 抗血小板治療阿司匹林 機制：抑制TXA2受體激活血小板途徑 效果：顯著降低死亡和心肌梗死50-72% 用法： 初始服用 300mg/天 長期服用 75-150mg/天 抗血小板治療機制：拮抗血小板ADP受體，抑制其聚集藥物：1、噻氯匹定，起效慢，粒細胞下降， 用于ACS研究少； 2、氯吡格雷，口服2小時

5、起效，不受食 物和制酸劑影響，負荷量300mg，可抑 制血小板聚集率70%； 氯吡格雷結果: 3. 在ASA治療基礎上,用藥12月,心血管死亡和 MI聯(lián)合終點相對危險降低31%(PCI-CURE); 4. ASA325mg基礎上,PCI前300mg,28天死亡 MI和靶血管重建術相對危險降低18.5%,術前 6-24h給藥,則降低38.6%,服藥12月 VS 1月,聯(lián) 合終點相對危險降低27%. 氯吡格雷結論 無論是否行PCI，對ACS患者應在 ASA治療基礎上加用氯吡格雷，并 持續(xù)用12個月。 GPb/a受體拮抗劑 目前主張用于PCI：術前開始使用，術后 用12-96小時，阿昔單抗增加出血，

6、減少 血小板； 未行PCI的ACS，益處不確切，不推薦使 用。 抗凝治療肝素機制：肝素抗凝血酶凝血酶復合 物，具有抗a和a活性作用臨床試驗結果：降低死亡和MI發(fā)生率 降低相對危險度23%用法：5000U iv，700-1000U/h ，VD APTT：正常的1.5-2.5倍 抗凝治療低分子肝素機制：抑制a強于a,(a / a2:14:1)特點：半衰期長,皮下注射生物利用度好, 與血漿蛋白結合率低,根據(jù)體重調 整劑量無需監(jiān)測凝血指標,血小板 減少和出血并發(fā)癥也少。 低分子肝素臨床試驗結果重要的試驗：FRAXIS， FRIC， ESSENCE， TIMI b結論：1、對NSTEACS，在預防死亡、

7、MI、再 發(fā)心 絞痛方面療效等于或優(yōu)于普通肝素； 2、應用方便，不需監(jiān)測凝血指標，可皮下注 射； 3、用藥5-7天，延長給藥無額外受益，且出血 率增加； 4、何種低分子肝素為優(yōu)，尚無定論。 調脂治療 他汀類藥物的調脂作用 改善內皮細胞功能 抑制平滑肌細胞及巨噬細胞增 殖 減少斑塊處的炎癥反應 結果：穩(wěn)定斑塊 臨床試驗結果LIPID：UA亞組，普伐他汀降低總死亡率26%；PTT：普伐他汀早期應用降低致死性心梗、再發(fā)心絞痛、住院死亡率分別為14%、32%、14%；L-CAD：發(fā)病6天開始用藥，6-12月造影，管 腔直徑增加；PAIS、LAMIL、MIRACL等試驗： ACS早期甚至診斷數(shù)小時后用他

8、汀類藥物，顯著降低隨訪期心血管事件。 常用藥物及推薦劑量 ACS患者越早應用他汀類藥物越好 洛伐他汀 10-80mg/d 普伐他汀 10-80mg/d 辛伐他汀 10-80mg/d 氟伐他汀 10-80mg/d 阿托伐他汀 10-80mg/d NSTEACS 冠脈造影表現(xiàn) 無嚴重狹窄 10-20% 單支狹窄 30-35% 多支病變 40-50% 左主干狹窄 4-10% 其他：微血管功能障礙 冠脈造影的指征 充分藥物治療仍有缺血癥狀發(fā)作 臨床表現(xiàn)危重（心衰、心律失常） 無創(chuàng)檢查高危（EF0.35,大面積前壁或多發(fā)核 素充盈缺損) 曾有PCI或CABG史 擬診變異型心絞痛 目前多主張在強化抗凝、抗血小板治療12-48 小時進行 CAG LM 嚴重多支病變 局限病變 彌漫遠端 無明顯病變 心功能不全 病變 急診 擇期PCI PCI 不宜PCI