201508透析抗凝演示文稿1-課件

1、透析抗凝劑的使用小知識 湖北荊門二醫(yī)血透室 任進一血液透析HD. 最早使用水蛭素抗凝，因其毒性，一直未能廣泛應用。 1916年發(fā)現(xiàn)肝素，二十年后，隨著肝素制劑的改進，迄今60余年，肝素仍是血透抗凝的主要藥物。1 監(jiān)測血透的抗凝指標 劑量不夠，循環(huán)管路將發(fā)生凝血，透析效率降低，血液喪失； 過量，患者在HD時及透析后有出血的危險。1 1循環(huán)血路眼觀檢查 血液呈深暗色、透析器出現(xiàn)黑色線條、滴壺和靜脈空氣捕捉器有泡沫及透析器動脈端出現(xiàn)血塊等情況, 1 2循環(huán)血路壓力測定 泵后動脈壓增高，靜脈壓降低，說明兩測壓口之間的血路有凝血。 泵后動脈壓和靜脈壓均增高，說明靜脈測壓口回心血路有凝血。 泵后壓急劇升高

2、，靜脈壓輕度升高，說明循環(huán)血路廣泛凝血。1 3透析器凝血程度 分 級 凝 血 表 現(xiàn) 0 級 無凝血或數(shù)條纖維凝血 級 局部凝血或成束纖維凝血 級 嚴重凝血或半數(shù)以上纖維凝血 級 透析器靜脈壓明顯增高或需要更換透析器15凝血試驗 血樣本應取自動脈血路，在輸入肝素部位的近端，以反映患者體內而不是體外循環(huán)的凝血狀態(tài)。2 肝素抗凝的方法21 凝血時間目標值 無出血傾向的穩(wěn)定患者，透析時常規(guī)給予肝素，無促發(fā)出血之虞。透析時抗凝目標值為WBPTT或ACT在根底值加80%水平，透析結束時，WBPTT或ACT在根底值加40%水平，以面拔出穿刺針后，穿刺點出血?；颊叩腤BPTT或ACT根底值延長超過正常時，在

3、此根底上再加肝素延長80%，可伴有出血。因此，透析時WBPTT或ACT不應超過根底值加80%。與WBPTT或ACT不同，透析時Lee-white試驗目標值大于根底值加80%，透析結束時，大于根底值加40%。22常量肝素抗凝法 常量肝素持續(xù)輸入法 首劑肝素2000國際單位IU，靜脈注射；35分鐘后，開始透析，同時啟動肝素泵，以1200 IU/h速率輸入動脈血路；每小時監(jiān)測凝血時間1次，調整肝素輸入速率，以維持WBPTT或ACT在根底值加80%范圍內或LWCT在2030分鐘；透析結束前1小時停止肝素輸入。 常量肝素間歇注入法 首劑肝素4000 IU靜脈注射，每小時監(jiān)測凝血時間1次，WBPTT或AC

4、T小于根底值加80%或LWCT小于20分鐘時，追加肝素10002000 IU，30分鐘后復查凝血時間。透析期間一般追加12次肝素。223 調整首劑肝素量指征 a增加劑量：持續(xù)輸入法將WBPTT延長至根底值加80%水平往往需要5004000 IU肝素，這取決于各個患者對肝素的敏感性及使用肝素制劑的實際活力。b減少劑量：出凝血根底時間延長，嚴重尿毒癥患者的血小板功能不全可延長出血時間，應減少首劑肝素用量，其他凝血根底時間延長者，也應減量。 間歇注入法短程透析時，如2小時，透析患者接受間歇注入肝素，首劑量應減少，以免抗凝過度和拔針后穿刺點出血不止。 體重在5090kg的成年患者，對肝素的敏感性相差無

5、幾，因此在這組患者，不需要依體重調整劑量。224 肝素輸入速率確實定及調整 肝素輸入速率取決于患者對肝素的敏感性和肝素的半衰期。 a患者出凝血到達穩(wěn)定狀態(tài)的重要性：如果患者沒有到達穩(wěn)定狀態(tài)，即患者凝血時間變化不定，調整肝素輸入速率是困難的，尤其當首劑肝素量使用不準確時。 b終止肝素輸入時間：透析患者肝素半衰期在30分鐘2小時，平均50分鐘。225 常量肝素抗凝效果 肝素血濃度到達0.2 IU/ml，透析器凝血發(fā)生率小于5%。全身肝素化保證透析器屢次重復使用，并且是判斷抗凝療效的金指標。226 常量肝素法出血并發(fā)癥 全身抗凝可引起20%50%出血性胃腸病胃炎、消化性潰瘍，血管畸形、近期手術、心包

6、炎或糖尿病視網(wǎng)膜出血，也可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腹膜后和縱隔出血。尿毒癥相關的血小板聚積，黏附和釋放障礙，以及內皮異常可加重肝素引起的出血。23 小劑量肝素法 輕、中度出血危險，需小劑量肝素抗凝。其目標值時間見表2，等于根底值加40%。有些患者，WBPTT或ACT根底值延長超過正常值，其目標值不應大于透析中心患者平均根底值的140%。一般均用小劑量肝素持續(xù)輸入法，可防止間歇注入法引起的凝血時間過大波動。231 小劑量肝素持續(xù)輸入法1測定根底凝血時間；2首劑肝素750 IU，靜脈注入；33分鐘后，重測WBPTT或ACT；4WBPTT或ACT未延長至根底值加40%，再靜脈注射1次；5開始透析，肝素輸入

7、速率600 IU /h；6每30分鐘監(jiān)測凝血時間1次；7調整肝素輸入速率，以保證WBPTT或ACT在根底值加40%水平，但不要長于平均值的140%。繼續(xù)輸入肝素，直到透析結束。232 首次最正確劑量的決定延長WBPTT或ACT至根底值加40%所需的首劑肝素量為3002000 IU。在給首劑肝素750 IU3分鐘后，再測WBPTT或ACT，如未達目標值，應再給補充量。233 調整肝素輸入速率維持WBPTT或ACT在根底值加40%水平說需要的平均肝素輸入速率大約為600 IU /h，但范圍在2002000 IU /h。如首劑肝素750 IU 引起WBPTT比目標值長得多或短得多，應修正肝素輸入速率

8、。24 局部肝素化 局部肝素化是使透析器及動靜脈管路抗凝，在血液回入患者體內之前，用硫酸魚精蛋白中和肝素，以減少患者出血危險的方法。方法： 1 開始透析不給首劑肝素。 2 動脈端用肝素泵持續(xù)注入肝素，每小時肝素量mg0.003QB60QB為每分鐘血流量，可維持透析器內LWCT在30分鐘左右。 3 靜脈端用注射泵持續(xù)注入魚精蛋白，肝素與魚精蛋白的比例在急性腎衰時為1:1，慢性腎衰時為1:1.21.5。 缺點： 1 反跳現(xiàn)象 根據(jù)研究，肝素魚精蛋白復合物時一種不穩(wěn)定的復合物，在血漿蛋白酶作用下，魚精蛋白分解速度較肝素快。結果，游離的肝素抗凝作用再現(xiàn)，引起出血，此稱反跳現(xiàn)象。多發(fā)生在透析34小時，可

9、長達18小時。 2 魚精蛋白的不良反響 過量由抗凝作用引起出血，有時出現(xiàn)過敏性皮疹，注射過快可引起血壓下降，脈搏緩慢和呼吸抑制。 由于局部肝素化有以上缺點，故已被更簡單、平安和有效的其他抗凝技術所替代。25 肝素的不良反響 血小板減少 自發(fā)性出血 如硬腦膜下出血、出血性心包炎、腹內出血和出血性漿膜積液。 過敏反響 出現(xiàn)蕁麻疹、皮疹、哮喘、心前區(qū)緊迫感。 其他 脫發(fā)、骨質疏松等。3 其他抗凝劑 枸櫞酸局部抗凝 在體外循環(huán)動脈端輸入枸櫞酸鹽，結合血中的離子鈣；然后在靜脈端輸入氯化鈣補充血循環(huán)中的鈣離子，這種抗凝方法稱為枸櫞酸局部抗凝。大約1/3枸櫞酸鹽被透析，2/3被迅速代謝。 前列環(huán)素 水蛭素

10、32 低分子肝素LMWH 與標準肝素相比，低分子量肝素具有抗凝作用強、出血危險小、生物利用度高，藥代動力學長，使用方便以及更加平安等優(yōu)點，是一種比較理想的血透抗凝劑。 用法：透析前一次靜脈注射50100IU/kg體重，根據(jù)抗凝效果增減劑量，一般不需要在血透中追加劑量。低分子量肝素對脂質代謝及血小板功能影響小，劑量過大可引起出血個別患者可出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹等反響，因此低分子量肝素使血透中的一種較平安、有效、更適宜長期應用的抗凝劑。4 無抗凝劑透析 有活動性出血或有高度出血危險，禁忌使用肝素的患者。41無抗凝劑透析的方法411肝素沖洗 412高血流量 只要患者能耐受，血流量盡可能高，至少250300m

11、l/min。413定時生理鹽水沖洗 42 無抗凝劑透析本卷須知422 透析器凝血發(fā)生率透析器完全凝血發(fā)生率大約5，這種發(fā)生率比高?；颊呤褂酶嗡爻鲅奈ｋU性要小得多。因此，值得開展。無抗凝劑透析時不應及使用脂肪乳劑，因兩者均可增加透析器凝血的危險。 迄今，雖然理想的抗凝劑尚未問世，但肝素是應用最廣泛的抗凝劑。應根據(jù)患者出凝血情況，選擇不同的抗凝劑和使用不同抗凝方法。 表3 血透抗凝方法表3 血透抗凝方法 血透時抗凝指標抗凝方法 指 征 優(yōu) 點 缺 點 首劑肝素量IU WBPTT min ACT LWCT 全身肝素化 無出血傾向 有效預防體循環(huán) 誘發(fā)出血 2500 1.8 1.8 2030 凝血護理工作輕小劑量肝素 出血傾向大 最小的肝素量 護理工作重體 1000 1.4 1