子癇前期麻醉及液體管理主要內(nèi)容

1、子癇前期麻醉及液體管理主要內(nèi)容由麻醉直接引起的孕產(chǎn)婦死亡占所有孕產(chǎn)婦死亡的1.6% ,在產(chǎn)婦死亡 的直接原因中占第7位。合理選擇子癇前期麻醉方式以及加強(qiáng)圍手術(shù)期液 體管理可顯著降低母嬰病死率。1子癇前期的麻醉管理麻醉前要有良好的評(píng)估和管理Q）掌握患者的病史和病情以及胎 兒的狀況。（2）維持體液平衡，使心輸出量、腎血流量和外周血管阻力盡可 能到達(dá)其所能到達(dá)的最正確狀態(tài)。（3）密切監(jiān)控血流動(dòng)力學(xué)的變化非常重要, 如有相應(yīng)指征，可依病情需要采用有創(chuàng)監(jiān)測(cè)（如動(dòng)脈插管、中心靜脈插管或 肺動(dòng)脈插管）。（4）血小板計(jì)數(shù)。（5）必要時(shí)可測(cè)定患者的凝血功能。（6）檢查 患者氣道。（7）如選擇區(qū)域性麻醉，應(yīng)檢查患

2、者的背部。注意術(shù)前用藥對(duì)麻醉藥及麻醉效果的影響治療劑量的硫酸鎂可產(chǎn) 生鎮(zhèn)靜作用，并可強(qiáng)化局麻藥，強(qiáng)化和延長(zhǎng)短效非去極化肌松藥的作用， 應(yīng)用硫酸鎂時(shí)應(yīng)減少肌松藥的劑量。鎂尚可降低低血壓引起的反射性交感 神經(jīng)縮血管反響及許多縮血管藥的作用，硬膜外麻醉時(shí)可加重一過性低血 壓程度，麻醉誘導(dǎo)時(shí)應(yīng)緩慢進(jìn)行，并密切注意血容量狀況。地西泮有增強(qiáng) 非去極化肌松藥和減少琥珀膽堿用藥量的功能，麻醉性鎮(zhèn)痛藥易促使小劑 量硫噴妥鈉、地西泮等引起呼吸抑制。利尿藥引起的低血鉀在術(shù)中容易誘 發(fā)室性心律失常。應(yīng)用B受體阻滯劑，在降壓的同時(shí)可抑制吸人性麻醉藥 引起的反射性心率增快，使心臟代償功能減弱。硝苯地平能增強(qiáng)氨氟酸等 吸人

3、性麻醉藥的心血管抑制作用。剖宮產(chǎn)硬膜外麻醉的輔助用藥與術(shù)前治 療用藥有相互加強(qiáng)的作用，給麻醉管理帶來一定的困難。術(shù)前抗凝治療者 應(yīng)嚴(yán)格掌握硬膜外腔穿刺的時(shí)間，而全麻用藥禁忌較多，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng) 證，注意術(shù)前用藥與麻醉相關(guān)藥物的相互影響及對(duì)新生兒的影響。麻醉方式 在美國，如無禁忌證，普通產(chǎn)科患者的分娩鎮(zhèn)痛首選硬 膜外麻醉。而剖宮產(chǎn)的麻醉首選腰麻，如患者有區(qū)域性麻醉的禁忌證，那么 可選擇全麻。而中國常用的剖宮產(chǎn)麻醉是硬膜外麻醉或腰一硬聯(lián)合麻醉。 2002年以前，美國對(duì)子癇前期患者行剖宮產(chǎn)使用腰麻持反對(duì)意見。然而, 目前的觀點(diǎn)已有明顯的不同。腰麻已被廣泛地應(yīng)用于輕度子癇前期患者的 剖宮產(chǎn)手術(shù)中。腰麻

4、優(yōu)點(diǎn)：Q）防止了全麻引起的胎兒抑制。（2）防止了因氣管插 管而引起的高血壓。（3）防止了某些氣管插管困難（是麻醉引起產(chǎn)婦死亡的 主要原因之一）。（4）保持咽喉部的神經(jīng)反射，減少了吸人性肺炎的危險(xiǎn)性。 （5）與硬膜外麻醉相比，腰麻起效快、麻醉效果完善且創(chuàng)傷少。缺點(diǎn)：如麻 醉掌握不好，可能產(chǎn)生明顯的低血壓，繼而減少子宮胎盤的供血。一項(xiàng)前 瞻性實(shí)驗(yàn)研究說明：在因擇期剖宮產(chǎn)而施行腰麻之后，重度子癇前期患者 發(fā)生低血壓的危險(xiǎn)性比健康產(chǎn)婦低近6倍；也就是說，重度子癇前期患者 在接受腰麻之后，并不像推測(cè)的那樣容易出現(xiàn)低血壓。硬膜外麻醉 效果可靠，對(duì)母嬰影響較少，目前是國內(nèi)常用的麻 醉方法。在分娩過程中，孕婦

5、精神上或生理上都處于應(yīng)激狀態(tài)，增加心臟 負(fù)荷，也影響胎兒氧和營養(yǎng)物質(zhì)的供應(yīng)，硬膜外麻醉可使機(jī)體應(yīng)激反響減 輕，是一種安全有效的麻醉方法。子癇前期與血管內(nèi)皮損害有關(guān)，尤其子 癇前期患者內(nèi)源性一氧化氮（NO）合成減少，釋放障礙，且NO含量與收縮 壓、舒張壓呈明顯負(fù)相關(guān)，硬膜外麻醉后，患者NO含量明顯升高。因此， 可以緩解血管痙攣改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能合胡口釋放NO的能力增加， 有利于高血壓的緩解。硬膜外麻醉可減少母體兒茶酚胺的釋放，降低子宮 -胎盤血管阻力，增加臍血流量和絨毛間腔血流量，并改善微循環(huán)，防止或 減輕胎兒窘迫。心交感神經(jīng)被阻滯是心功能抑制的關(guān)鍵因素，對(duì)心功能的 影響與阻滯平面的高低有關(guān)，

6、重度子癇前期心血管功能代償差，而且術(shù)前 往往使用B受體阻滯劑，所以麻醉平面宜控制在T6以下，并加強(qiáng)循環(huán)監(jiān)測(cè), 保持血壓穩(wěn)定。硬膜外麻醉的優(yōu)點(diǎn)：（1）鎮(zhèn)痛完善、平穩(wěn)、肌松滿意，沒有局麻鎮(zhèn)痛不 全時(shí)引發(fā)的大量?jī)翰璺影丰尫艑?dǎo)致的血壓升高、心率加快；防止全麻時(shí)因 麻醉過深心肌供氧缺乏或麻醉轉(zhuǎn)淺出現(xiàn)心血管功能不穩(wěn)定而加重心衰肺 水腫。（2）阻滯交感神經(jīng)，使外周血管擴(kuò)張，減少回心血量，改善心衰肺水 腫。（3）提高腎臟血流量，使尿量增加，減少并發(fā)癥。（4）提高胎盤循環(huán)灌 注量，減輕胎兒窘迫，適宜合并心臟病的孕婦手術(shù)。缺點(diǎn)：Q）硬膜外腔是 一不規(guī)那么的潛在腔隙，麻醉時(shí)導(dǎo)管置入可發(fā)生扭曲、偏離中線或進(jìn)入椎問 孔

7、，導(dǎo)致麻醉阻滯不全率高，在剖宮產(chǎn)中往往需要輔助鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物完 成手術(shù)，且其起效時(shí)間長(zhǎng)，用藥量大。（2）由于妊娠期椎管內(nèi)靜脈叢怒張, 連續(xù)硬膜外麻醉置管時(shí)易引起出血，而影響麻醉效果。有研究觀察到正常 產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)連續(xù)硬膜外麻醉優(yōu)良率為76.1% ,單次硬膜外麻醉優(yōu)良率為 91.7%0重度子癇前期患者置管更易引起出血，加上組織水腫等因素，影 響藥物的滲透和擴(kuò)散，因而連續(xù)硬膜外麻醉效果常不如正常妊娠產(chǎn)婦。單 次硬膜外麻醉使藥物在短時(shí)間內(nèi)到達(dá)較高的容積和壓力，有利于擴(kuò)散和滲 透，并可防止連續(xù)硬膜外麻醉導(dǎo)管因素對(duì)麻醉效果的影響，效果較連續(xù)硬 膜外麻醉好，但對(duì)循環(huán)的干擾較大。腰硬聯(lián)合麻醉 近年來國內(nèi)外對(duì)腰

8、硬聯(lián)合麻醉（CSEA）技術(shù)進(jìn)行了 深入細(xì)致的研究，大多認(rèn)為，CSEA可以作為產(chǎn)科麻醉和分娩鎮(zhèn)痛的首選 方法，它結(jié)合了腰麻和硬膜外麻醉的優(yōu)點(diǎn)，又防止了二者的缺點(diǎn)。該方法 操作簡(jiǎn)單實(shí)用，麻醉平面和血壓易于控制，對(duì)胎兒呼吸循環(huán)無抑制，交感 神經(jīng)被阻滯后，血管擴(kuò)張，靜動(dòng)脈的壓力降低，腎臟血流得到改善，還可 以減少母體兒茶酚胺的釋放，降低子宮-胎盤血管阻力，改善微循環(huán)，防止 或減輕胎兒窘迫，也便于術(shù)后硬膜外給藥鎮(zhèn)痛。對(duì)于有嚴(yán)重并發(fā)癥的患者, 如合并心力衰竭、肺水腫、子癇前期患者，在合理強(qiáng)心、利尿、鎮(zhèn)靜、降 壓、解痙后選用此方法麻醉效果更好。CSEA的缺點(diǎn)與潛在問題有：硬 膜外導(dǎo)管置人蛛網(wǎng)膜下腔是最大的危

9、險(xiǎn)，應(yīng)注意回抽，確認(rèn)是否在硬膜外 腔，及時(shí)發(fā)現(xiàn)才能防止意外。因此，首次硬膜外用藥一旦發(fā)現(xiàn)有腦脊液流 出，可放棄硬膜外阻滯。（2）腦脊液流不出，可改用硬膜外阻滯。（3）麻醉 平面過廣是值得注意的問題，在蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉后，即刻經(jīng)硬膜外注 藥可導(dǎo)致椎管內(nèi)產(chǎn)生較高的麻醉平面和較快的麻醉作用。在CSEA時(shí)，使 用硬膜外注藥前，必須要有試驗(yàn)劑量，觀察無高平面阻滯后，方可再次給 藥。（4）術(shù)中低心率的發(fā)生。（5）術(shù)中嘔吐，誘因有三：術(shù)中低血壓及缺 氧與術(shù)中嘔吐相關(guān)，嘔吐中樞缺氧能導(dǎo)致嘔吐。迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)，胃 腸蠕動(dòng)增加。手術(shù)牽引內(nèi)臟。全麻從麻醉準(zhǔn)備到胎兒分娩，時(shí)間最短的還是全麻。而且如果 剖宮產(chǎn)患者有

10、區(qū)域性麻醉的禁忌證，全麻就成為較好的選擇。適應(yīng)證：煩 躁不安或昏迷的產(chǎn)婦；嚴(yán)重胎兒窘迫，需緊急手術(shù)者；合并HELLP綜合 征或凝血功能異常；有嚴(yán)重并發(fā)癥，如心衰、肺水腫等未有效控制者，宜 采用氣管內(nèi)全麻，盡快終止妊娠。采用快速誘導(dǎo)插管時(shí)要準(zhǔn)備好吸引設(shè)備, 以防止誤吸。麻醉中要合理選擇用藥，近年認(rèn)丙泊酚是產(chǎn)科較為理想的全 麻藥，可以替代硫噴妥鈉，研究說明，丙泊酚可有效地抑制產(chǎn)婦的應(yīng)激反 應(yīng)，更適用于子癇前期患者的誘導(dǎo)，不影響子宮血流和術(shù)后宮縮，而且丙 泊酚有抗嘔吐作用，以22.5mg / kg劑量誘導(dǎo)，1、5min Apgar評(píng)分、 臍動(dòng)靜脈血?dú)夂蜕驨ACS評(píng)分與硫噴妥鈉差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但胎

11、兒娩 出前，盡量減少麻醉藥物的使用。全身麻醉藥對(duì)胎兒的影響是可逆的過程。麻醉醫(yī)生與術(shù)者的密切配合是 重度子癇前期剖宮產(chǎn)手術(shù)的一個(gè)關(guān)鍵因素。全身麻醉與手術(shù)的緊密銜接可 以明顯減輕全麻藥物對(duì)胎兒的影響。2子癇前期的液體管理子癇前期血流動(dòng)力學(xué)改變正常妊娠時(shí)心血管系統(tǒng)將發(fā)生功能上的 改變,這些改變包括心輸出量、心率、血漿容量、心室形態(tài)和心臟的收縮、 舒張功能。正常妊娠時(shí)隨著血漿容量的擴(kuò)張和外周阻力的下降，孕婦的心 輸出量增加30%。然而在子癇前期時(shí)，心血管系統(tǒng)及血流動(dòng)力學(xué)的這些適 應(yīng)性改變被擾亂，患者的咀流動(dòng)力學(xué)改變隨著疾病的進(jìn)展而變化。在子癇 前期的亞臨床期，血流動(dòng)力學(xué)的特征是心輸出量增加、外周阻力

12、正常。當(dāng) 疾病開展到子癇前期時(shí)，孕婦的血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變：從高輸出狀態(tài)轉(zhuǎn)變 為高阻力狀態(tài)，伴隨著心輸出量的大幅降低和血管阻力的升高。近年來，國外的許多學(xué)者越來越關(guān)注研究子癇前期孕婦的心臟血管功能, 關(guān)注其血流動(dòng)力學(xué)的改變與妊娠并發(fā)癥發(fā)生率的相關(guān)性。其中多數(shù)學(xué)者用 超聲心動(dòng)圖和動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)來研究孕婦的心臟血管功能。Mei等研究發(fā)現(xiàn)： 晚期妊娠時(shí)血流動(dòng)力學(xué)與子癇前期的并發(fā)癥的發(fā)生率密切相關(guān)，隨著外周 阻力的增高，孕婦表現(xiàn)出更多的并發(fā)癥，如HELLP綜合征、肺水腫、急 性腎功能衰竭、心功能衰竭、低體重兒、新生兒發(fā)病率和死亡率升高。另 有研究也認(rèn)為：外周阻力高，孕婦及新生兒并發(fā)癥的發(fā)生率高。子癇前期的

13、擴(kuò)容治療 長(zhǎng)期以來，子癇前期患者是否可以擴(kuò)容治療， 在臨床上存在爭(zhēng)議。局部臨床醫(yī)生認(rèn)為，基于子癇前期患者出現(xiàn)血液濃縮 這一病理現(xiàn)象，擴(kuò)容能夠改善子癇前期患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)；然而，另 一局部臨床醫(yī)生持相反意見。十幾年來非隨機(jī)和隨機(jī)的臨床對(duì)照實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn), 擴(kuò)容雖能改善實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，但并不能改善母兒的不良后果。Wessel等對(duì)216例妊娠24 34周的婦女進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在期待治療中應(yīng)用 擴(kuò)容治療雖能使血紅蛋白濃度降低（反映血容量增加），但胎兒總死亡率和 神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育情況、產(chǎn)婦發(fā)病率在治療組和對(duì)照組差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。重度子癇前期患者血容量減少，重要臟器血流灌注缺乏，微循環(huán)淤滯, 組織細(xì)胞缺氧，

14、理論上擴(kuò)容治療可以改善孕婦的血液病理生理變化，改善 母兒預(yù)后。但傳統(tǒng)的擴(kuò)容治療由于輸入大量的液體加劇了本來就存在的細(xì) 胞外液過多，或者如白蛋白通過受損的內(nèi)皮細(xì)胞進(jìn)入淤血水腫的組織因而 增加了發(fā)生肺水腫、腦水腫等風(fēng)險(xiǎn)。子癇前期患者由于肺毛細(xì)血管滲透性增加，過度的液體治療引發(fā)的急性 肺水腫導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡人數(shù)已經(jīng)超過同期因顱內(nèi)出血死亡的人數(shù)。有報(bào) 道重度子癇前期相關(guān)性急性肺水腫的發(fā)病率為3%,而且絕大多數(shù)發(fā)生在 產(chǎn)后。因此，加強(qiáng)子癇前期圍手術(shù)期液體管理顯得尤為重要。造成輸液過多的常見原因Q）子癇前期終止妊娠的方式大多采取剖宮產(chǎn)，特別腰硬聯(lián)合麻醉時(shí)為防止術(shù)中出現(xiàn)低血壓，術(shù)中的補(bǔ)液包括 人工膠體500

15、mL（可擴(kuò)容1000mL）,晶體液1000mL左右，還有子宮收 縮自身回輸300 500mL，約在lh內(nèi)快速輸入。（2）麻醉后2 3h左右 阻滯作用消失，血壓開始回升。（3）術(shù)中及術(shù)后持續(xù)應(yīng)用縮宮素有明顯的抗 利尿作用，類似于抗利尿激素。（4）術(shù)后的其他藥物治療，往往不能嚴(yán)格限 制液體的總量和輸注速度，而且常選用葡萄糖配制藥物，更增加了水鈉潴 留。（5）患者進(jìn)食后，不能嚴(yán)格控制飲水的攝入也是術(shù)后液體過量的原因之子癇前期圍手術(shù)期液體平衡的維護(hù)在子癇前期的圍手術(shù)期及時(shí) 糾正過多的液體輸入及補(bǔ)充人工膠體，保持液體出入的負(fù)平衡和提高膠體 滲透壓是降低產(chǎn)后肺水腫、有效控制血壓的關(guān)鍵。液體平衡包括兩個(gè)方面, 一是液體量的平衡；二是液體晶體、膠體的平衡。其液體攝入總量常規(guī)應(yīng) 限制在80mL / h或1mL/ （kg-h），當(dāng)出現(xiàn)少尿span = / h）, 尤其是產(chǎn)后6h內(nèi)，假設(shè)無慢性腎疾病和血清肌酊升高，可不予治療，密切 監(jiān)測(cè)液體出、人量。一般不主張應(yīng)用利尿劑，除非出現(xiàn)肺