山東省醫(yī)院護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評價細(xì)則簡介

1、山東省醫(yī)院護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評價細(xì)則（200分）標(biāo)準(zhǔn)主要內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)基本要求標(biāo)準(zhǔn)考核細(xì)則標(biāo)準(zhǔn)分扣分標(biāo)準(zhǔn)一、護(hù)理人力配備與管理151護(hù)理人員執(zhí)業(yè)資格1-1嚴(yán)格執(zhí)行國家法律法規(guī)，依法執(zhí)業(yè)。1-2按照各級各類護(hù)理人員任職資格條件上崗。1護(hù)理人員須持有護(hù)士執(zhí)業(yè)證書經(jīng)注冊后方可上崗，并到護(hù)理部登記。2對專業(yè)性較強的護(hù)理崗位急診（如ICU等），應(yīng)符合相應(yīng)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、程序與機制。3護(hù)理人員須經(jīng)行政部門指定的醫(yī)院統(tǒng)一培訓(xùn)后方可持證上崗。41無證單獨值班不得分2不符合準(zhǔn)入機制且無培養(yǎng)計劃扣1分2護(hù)理人員數(shù)量結(jié)構(gòu)1服從護(hù)理部對護(hù)理人員結(jié)構(gòu)比例的調(diào)配。2實行彈性工作制，及時合理調(diào)整人力。1護(hù)理人員床護(hù)比基本達(dá)到1：0.43，未

2、達(dá)到者聽從護(hù)理部的調(diào)配。2各班次護(hù)理人員合理分工，分層使用、責(zé)任到人，根據(jù)病人的需要及時調(diào)整人力。3班次安排科學(xué)，體現(xiàn)彈性工作制，確保分級護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的實施。41不聽從護(hù)理部的調(diào)配扣1分2副護(hù)士長、高年資者不安排午、夜班扣0.5分3護(hù)理人員業(yè)務(wù)素質(zhì)1護(hù)理人員熟練掌握基本理論、基本知識、基本技能。2護(hù)理人員運用護(hù)理程序護(hù)理病人。3護(hù)12護(hù)3護(hù)理人員熟練掌握本專業(yè)的有關(guān)知識，并運用于實踐，專業(yè)技術(shù)操作熟練。 71無培訓(xùn)、培養(yǎng)計劃扣1分2計劃不落實無考試記錄扣2分二、臨床護(hù)理服務(wù)70一、護(hù)患溝通規(guī)范化1主動介紹1、分管護(hù)士在病人入院10分鐘內(nèi)完成入院介紹和安全教育（急診24小時內(nèi)），并介紹自我、主管

3、醫(yī)師、護(hù)士長、病友，向病人及家屬詳細(xì)介紹病房環(huán)境，包括護(hù)士站、醫(yī)生辦、洗漱間、廁所、開水房等具體位置。2、護(hù)士長在半小時內(nèi)到病人床前自我介紹。5現(xiàn)場檢查或詢問病人，未落實不得分，效果不佳扣1-2分，介紹內(nèi)容不全、不及時扣1-2分；護(hù)士長未進(jìn)行床前自我介紹扣2分。2、主動宣傳1、主動宣傳醫(yī)院的基本情況、專家實力、設(shè)備和科室特色2、住院須知、探視陪伴制度等醫(yī)院有關(guān)規(guī)章制度。5現(xiàn)場檢查或詢問病人，未落實不得分；效果不佳、內(nèi)容不全各扣1分3、主動進(jìn)行健康教育按健康教育評估表及病程及時向病人介紹疾病及康復(fù)、飲食、活動等知識，特殊治療及檢查、手術(shù)前、中、后均有介紹相關(guān)配合知識，講解注意事項，并指導(dǎo)病人掌握

4、用藥知識。查看相關(guān)記錄，與病人交談，健康教育未落實不得分；效果不佳、內(nèi)容不全各扣1分。4、主動解答疑問1、護(hù)理人員實行“首問負(fù)責(zé)制”。當(dāng)病人來院就醫(yī)，咨詢，投訴時，首位接待人員為“首接負(fù)責(zé)人”，要認(rèn)真負(fù)責(zé)到底。屬于本科室職責(zé)范圍的事宜，能夠馬上解決的，要立即給予答復(fù)。不能立即解決的，要講明原委。非本科室職責(zé)范圍的事宜，要將病人引導(dǎo)至責(zé)任科室。2、對病人提出的問題及時給予詳細(xì)解答，如病人有不理解的地方，耐心解釋至病人滿意51未落實首問負(fù)責(zé)制扣3分；2對病人提出的問題不能給予詳細(xì)的解答扣12分；3病人出現(xiàn)投訴扣5分，嚴(yán)重者辭退5、主動溝通1、主動加強與病人溝通，并盡量使用通俗語言進(jìn)行，對部分理解能

5、力差的病人，要耐心地反復(fù)進(jìn)行。2、對所有病人實行全方位、多層次的全程溝通，了解病人的心理狀態(tài)，及時給予解釋和心理疏導(dǎo)。5詢問病人，沒有與病人主動溝通扣2分，溝通不徹底造成病人投訴扣5分二、禮儀服務(wù)規(guī)范化1、迎接病人規(guī)范1、新病人入院時，床單元整理到位，“床鋪等人”；值班護(hù)士面帶微笑，主動迎接病人，分管護(hù)士幫助病人到床前，做好五測（T、P、R、BP、體重），10分鐘內(nèi)通知醫(yī)生診治。2、危重病人立刻接診，快速完成急診病人安置，協(xié)助病人臥床，并查看病人治療、各種管道及皮膚情況，迅速協(xié)助醫(yī)生診治。5現(xiàn)場查看或詢問新入院病人或急診入院病人；接待病人不及時、搶救物品準(zhǔn)備不齊、交接班不清、未及時通知醫(yī)生診治

6、均不得分。2、文明用語規(guī)范與病人交談時，語言要文明，語氣要親切，自覺使用“服務(wù)用語”，“請”字當(dāng)先，“謝”不離口?，F(xiàn)場查看或詢問病人，違者扣23分；病人出現(xiàn)投訴扣5分3、禮儀著裝、舉止行為規(guī)范1、著裝整潔，淡妝上崗，護(hù)士帽、護(hù)士服、護(hù)士鞋統(tǒng)一規(guī)范，不穿硬底鞋或高跟鞋，不佩帶外露首飾。（詳見員工手冊）2、必須遵守有關(guān)的行為文明規(guī)范，做到穩(wěn)重端莊，優(yōu)美大方，站、坐、行走、持物符合行為規(guī)范，無不良行為舉止。（詳見員工手冊）3、做到四輕：說話輕、操作輕、關(guān)門輕、走路輕。現(xiàn)場查看或詢問病人，違者扣23分4、稱呼病人規(guī)范要根據(jù)病人的年齡，性別，職業(yè)，職稱選擇合適的尊稱，如“王大爺，張女士，李老師，張科長”

7、等。禁止直呼姓名，直呼床號后不附加稱呼。現(xiàn)場查看或詢問病人，違者扣23分；病人出現(xiàn)投訴扣5分5、征詢意見規(guī)范征詢病人意見時，態(tài)度要誠懇、虛心，語言要文明。如：您好，為了改進(jìn)我們的服務(wù)，請您多提寶貴意見和建議!您有什么不清楚，我可以為您解釋；您提的意見很好，我們一定會認(rèn)真改進(jìn)的；感謝您對我們工作的理解和支持等現(xiàn)場查看或詢問病人，違者扣23分；6、送別出院規(guī)范協(xié)助辦理出院手續(xù)，幫助病人整理好物品；面帶微笑，護(hù)送病人，征求病人意見，并向病人講明出院后的注意事項，如注意飲食、用藥、鍛煉、復(fù)查等；將需要帶的藥品交給病人，講明用法；病人出院無親友接送時，可幫助聯(lián)系車輛，并將病人送至科室站口?，F(xiàn)場查看或詢問

8、病人，違者扣23分。三、溫馨服務(wù)規(guī)范化1、病區(qū)清潔安靜到位1、衛(wèi)生清潔，病室安靜、干凈、整潔、溫馨適宜。2、床單位按要求配備齊全、舒適。3、護(hù)士站、治療室、處置室、護(hù)理更衣室清潔、整齊，清潔區(qū)、污染區(qū)劃分清楚。4、病床間、床上、床下及公共通道無雜物、空間便于人員活動，適合治療和搶救的需要。5、家屬和陪護(hù)管理有序，勿大聲喧嘩。6、病區(qū)公共用品有消毒措施，一次性醫(yī)療垃圾按規(guī)范處理。現(xiàn)場查看或詢問病人，一項做不到扣23分；病人出現(xiàn)投訴扣5分2、入院接待到位一聲問候，一個微笑，一張整潔的床鋪，一次詳細(xì)的入院介紹，一張便于咨詢的連心卡5一項做不到扣23分3、服務(wù)態(tài)度到位1、在為病人實施診療、檢查、手術(shù)等

9、過程中，多使用安慰、鼓勵性語言，不談?wù)撆c其無關(guān)的事宜。操作有誤，不忘道歉。2、禁態(tài)度冷硬，禁作風(fēng)推委，禁接診草率，禁治療粗心。3、嚴(yán)格做到不訓(xùn)斥、不埋怨、不吵架。4、對病人要多一點尊重，多一點理解，多一點解釋，多一點鼓勵，多一點幫助。違者扣23分。如因服務(wù)態(tài)度問題導(dǎo)致病人投訴，扣3分。4、舒適服務(wù)到位1、主動為病人提供生活上的便利，協(xié)助病人解決困難。對外出特殊檢查病人，應(yīng)有一名醫(yī)護(hù)人員陪同。2、對日常生活不能自理或由于疾病帶來生活上的不便（如大小便失禁）的病人，加強生活護(hù)理，主動關(guān)心病人的生活起居。3、病人體位舒適、安全、符合治療要求。提供安全有效的防護(hù)措施，防止病人住院期間發(fā)生意外。4、病人

10、家屬來院探視，護(hù)士應(yīng)主動提供適當(dāng)幫助，告知探視注意事項。一項做不到扣23分；病人出現(xiàn)投訴扣5分5、保護(hù)隱私到位1、暴露病人操作時，要實行有遮擋的人性化操作2、不談?wù)摬∪穗[私。3做不到扣1分；病人出現(xiàn)投訴扣2分。6、全程服務(wù)到位看病有人引，檢查有人陪，配藥有人拿，出院有人送，出院有人訪.。一項做不到扣23分三、護(hù)理質(zhì)量管理51環(huán)境質(zhì)量51-2規(guī)范的病區(qū)管理1-2-1護(hù)士站、治療室、處置室、雜用室、配膳室清潔、整齊，清潔區(qū)、污染區(qū)劃分清楚。1-2-2病。1-2-3家屬和陪探人員管理有序。1-2-4洗刷間及廁所清潔無異味、無雜物，地面清潔無污垢。1-2-5醫(yī)用冰箱無私人用品，保存物品有標(biāo)記、藥品在有

11、效期內(nèi)。1-2-6病區(qū)公共用品有消毒措施，垃圾箱應(yīng)及時清理，周圍保持干凈。52設(shè)備質(zhì)量2-1病區(qū)內(nèi)醫(yī)療儀器及設(shè)備管理2-1-1基礎(chǔ)護(hù)理用品配備齊全，性能完好。2-1-2各種。2-1-3常用器械消毒滅菌合格率100%。2-1-4加強一次性用品管理、防止過期，丟失和漏費。2-1-5配備先進(jìn)的護(hù)理用具，如簡易監(jiān)護(hù)儀，有條件的逐步配備超凈臺、床單消毒設(shè)備、輸液泵、簡易輸液泵、氧儀、洗頭車。53技術(shù)質(zhì)量3-1護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范3-1-1需制定護(hù)理基本標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理程序、技術(shù)規(guī)范等文件。3-1-2護(hù)理人員應(yīng)知曉本科的技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)理工作流程。3-3-3護(hù)理人員認(rèn)真做好各項護(hù)理工作，及時準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，基礎(chǔ)、?？?/p>

12、護(hù)理措施落實到位，基礎(chǔ)護(hù)理合格率90%；危重、特殊、大手術(shù)后病人做到“六潔四無”；及時鼻飼、吸痰、翻身拍背、口腔護(hù)理及尿道口護(hù)理。3-1-4護(hù)理人員熟練技術(shù)操作，科室護(hù)理技術(shù)操作合格率100%，護(hù)理人員技術(shù)操作達(dá)標(biāo)率達(dá)85%以上。3-1-5執(zhí)行各項操作均需履行告知義務(wù)，并與病人保持有效的溝通。3-1-6每月以科室為單位進(jìn)行技術(shù)操作考核并有記錄；護(hù)理部、護(hù)理質(zhì)量控制技術(shù)操作組每月抽考；進(jìn)行技術(shù)操作年終考核。53-2以病人的護(hù)理需求和醫(yī)囑為基礎(chǔ)制定護(hù)理服務(wù)計劃及明確的責(zé)任內(nèi)容、或按照護(hù)理程序（特護(hù)與一般護(hù)理）護(hù)理病人3-2-1了解病人的姓名、性別、年齡、床號、責(zé)任醫(yī)生、初步醫(yī)學(xué)診斷等資料。3-2-

13、2入院后的護(hù)理評估及觀察要點與護(hù)理記錄相吻合。3-2-3熟悉病人治療方案及護(hù)理措施。3-2-4制定有針對性的健康教育內(nèi)容和康復(fù)計劃，使病人家屬了解所患疾病的相關(guān)知識、治療、檢查及手術(shù)前的注意事項，向病人及家屬了解護(hù)理人員開展健康教育的方式和效果53-3護(hù)理文書書寫準(zhǔn)確、客觀及連續(xù)（體溫單、手術(shù)記錄單、危重及一般護(hù)理記錄單）3-3-1護(hù)理部應(yīng)有護(hù)理文書書寫的標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范，并進(jìn)行培訓(xùn)。3-3-2嚴(yán)格執(zhí)行山東省醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范要求，護(hù)理記錄做到客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整的反映病人的病情變化，表述準(zhǔn)確、語句通順、字跡清晰、文字工整，記錄頻次符合要求。3-3-3各專科護(hù)理記錄內(nèi)容應(yīng)是有該特色，病情描

14、述確切，能動態(tài)反映病人病情變化。3-3-4護(hù)理部與科室對護(hù)理文書書寫質(zhì)量與記錄內(nèi)容應(yīng)定期、不定期督查與整改的文字記錄。3-3-5不轉(zhuǎn)錄、轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑。53-4對護(hù)理服務(wù)中出現(xiàn)的問題，有集中研究和解決的動態(tài)記錄3-4-1護(hù)理部對各護(hù)理單元在護(hù)理服務(wù)中出現(xiàn)的問題有收集的渠道與程序。3-4-2有定期與不定期研究和解決的動態(tài)記錄。對已經(jīng)研究和解決的問題有效果評價及改進(jìn)的措施和記錄。53-5手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)情況3-5-1有護(hù)士長任組長的手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量管理小組，有管理制度，有工作記錄。3-5-2手術(shù)室內(nèi)限制區(qū)、半限制區(qū)、非限制區(qū)布局合理，環(huán)境整潔、肅靜，有安全感。3-5-3術(shù)前訪視、手術(shù)過程與病人有交

15、流和人文關(guān)懷，術(shù)后有評估，與病房有接交程序和記錄。3-5-4對查對制度、消毒隔離制度、手術(shù)室的管理制度等各崗位人員工作制度能夠有效的落實。3-5-5敷料室、器械室、藥品室以及大型設(shè)備的使用和管理規(guī)范（查看三個月內(nèi)的記錄資料）。3-5-6考核巡回護(hù)士、器械護(hù)士的手術(shù)記錄，護(hù)士長管理和監(jiān)控記錄文件。3-5-7對術(shù)前器械的配置、術(shù)中的配合、應(yīng)急器具使用等方面有規(guī)范與程序的文件，并得到切實執(zhí)行。3-5-8對意外事件（如停電、停水、停氣等意外情況）有應(yīng)急預(yù)案，護(hù)士均知曉，并有定期演練。3-5-9建立臨床醫(yī)護(hù)人員對手術(shù)室工作的評價制度，與病房及相關(guān)部門聯(lián)席會議制度。3-5-10有一次性醫(yī)療用品管理制度，有

16、索證記錄，熱源監(jiān)測記錄及存儲庫房。3-5-11有手術(shù)標(biāo)本管理的制度。103-6供應(yīng)室護(hù)理質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)情況3-6-1有護(hù)士長任組長的供應(yīng)室護(hù)理質(zhì)量管理小組，有管理制度，有工作記錄。3-6-2由污染到清潔的流程布局合理，工作區(qū)與生活區(qū)分開，滅菌與未滅菌分開，無逆行。3-6-3下收下送符合無菌配送與污染回收原則，并能及時滿足臨床需要。3-6-4壓力蒸氣滅菌器的使用人員持證上崗，有計量部門的定期監(jiān)測記錄，有工作運行記錄，無安全隱患。3-6-5各崗位人員職責(zé)明確，制度健全。3-6-6有一次性醫(yī)療用品的的管理制度，索證記錄，熱源監(jiān)測記錄及存貯庫房。3-6-7有醫(yī)療廢物回收的管理制度運行機制，落實到位。3

17、-6-8對停電、停水、泛水、消毒鍋遇到冷氣團(tuán)等意外事故有應(yīng)對措施，并得到貫徹落實。3-6-9應(yīng)有滅菌物品的質(zhì)量控制流程，有質(zhì)量監(jiān)控規(guī)范，并得到切實執(zhí)行，有記錄。3-6-10建立臨床醫(yī)護(hù)人員對供應(yīng)室工作的評價制度，與病房及相關(guān)部門聯(lián)席會議制度。103-7效果評價3-7-1發(fā)放出院病人對護(hù)理工作滿意度調(diào)查表，病人滿意度95%。3-7-2提供安全有效的防護(hù)措施，病人住院期間不發(fā)生意外。3-7-3環(huán)境舒適整潔，保持病人清潔，做好皮膚及管道護(hù)理。3-7-4創(chuàng)造良好的休息環(huán)境促進(jìn)病人睡眠。3-7-5注意病人營養(yǎng)情況，做好飲食指導(dǎo)，必要時協(xié)助病人進(jìn)食。3-7-6指導(dǎo)幫助病人排泄。3-7-7指導(dǎo)協(xié)助病人進(jìn)行康

18、復(fù)鍛煉，提高其自護(hù)能力。3-7-8健康教育貫穿于病人住院全過程。3-7-9了解病人心理狀態(tài)，給予心理支持，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。3-7-10護(hù)士尊重病人，為病人提供良好的社會環(huán)境。5四、護(hù)理管理30分1護(hù)理質(zhì)量控制（護(hù)士長工作要求）1制定年度目標(biāo)、工作規(guī)劃2科室有護(hù)理質(zhì)量控制小組，職責(zé)、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、評價指標(biāo)、檢查考核、評價反饋制度。3加強安全管理，有護(hù)理質(zhì)量安全管理流程，杜絕護(hù)理差錯事故的發(fā)生。4病區(qū)疾病護(hù)理常規(guī)及各項護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程健全5制定各級護(hù)理人員崗位職責(zé)、班次護(hù)理人員的工作流程。1目標(biāo)明確，計劃切實可行。護(hù)士長按時出席會議并及時傳達(dá)、落實，有記錄。2質(zhì)控小組職責(zé)明確、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)切實可行、制

19、度健全、符合實際，護(hù)士長組織周計劃質(zhì)控自查，均有文字性備案材料。3有安全管理制度和護(hù)理差錯事故登記報告制度和安全防范、預(yù)防差錯事故發(fā)生的措施，并落實到位。對差錯護(hù)士長有組織討論、原因分析、整改措施、處理記錄。4護(hù)士長掌握危重病人病情，指導(dǎo)、疑難、危重病人護(hù)理，組織危重病人的搶救。5護(hù)理人員認(rèn)真執(zhí)行各項護(hù)理常規(guī)，熟練掌握各項基礎(chǔ)、?？谱o(hù)理操作規(guī)程。組織科內(nèi)護(hù)理查房每月1-2次，有記錄。6護(hù)士長組織科內(nèi)每月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)1次，業(yè)務(wù)知識、技能考核1次，晨會每周提問2次，均有記錄、有成績；各級護(hù)理人員熟悉崗位職責(zé)和工作流程，并落實到位。7及時完成護(hù)士長手冊，按時完成上級交辦的各項任務(wù)。20一處不符合要求扣1

20、分2護(hù)理管理制度科室有健全的護(hù)理管理制度，并不斷地完善更新。1工作制度健全，2護(hù)理人員熟知各項制度的內(nèi)容并認(rèn)真執(zhí)行各項制度。71制度不全或保管不善缺一項扣0.5分2護(hù)士長對制度不了解扣1分，護(hù)士不了解扣0.5分3無護(hù)理質(zhì)量定期評價、改進(jìn)措施扣0.54制度不落實一項扣2分3應(yīng)急事件管理健全各種突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案及實施措施。各病區(qū)有住院患者緊急狀態(tài)的護(hù)理應(yīng)急程序、意外事故緊急狀態(tài)時的護(hù)理應(yīng)急程序。3缺一項扣1分；不合理、不切合實際扣0.5分病房護(hù)理支持中心標(biāo)準(zhǔn)要求考 核 細(xì) 則總分100扣分標(biāo)準(zhǔn)1護(hù)理管理（20分）1參加護(hù)理工作會議。2制定護(hù)理人員崗位名錄、職責(zé)要求工作標(biāo)準(zhǔn)。3排班合理、科學(xué)，杜絕遲到、早退。1每月科室內(nèi)至少召開一次護(hù)理工作會議，研究解決護(hù)理工作并有記錄。2按行政職務(wù)、護(hù)理崗位、班次分的各類護(hù)理人員職能明確，履行到位、執(zhí)行有力。3參與全院護(hù)理質(zhì)量指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查和考核。4站臺值班人員至少提前5-10鐘到崗；嚴(yán)格執(zhí)行下班時間。201、一次