慢性阻塞性肺疾病講課

1、慢性阻塞性肺疾病講課課件第1頁(yè)，共90頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期四1COPD的患病率中國(guó)流行病學(xué)研究* Male VS Female: P0.01;# Urban VS Rural: P 2 mm的軟骨氣道）外周氣道（內(nèi)徑 2 mm的無(wú)軟骨氣道）肺實(shí)質(zhì)肺血管第17頁(yè)，共90頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期四17（1）中心氣道：支氣管腺體肥大和杯狀細(xì)胞化生，氣道上皮鱗狀化生，纖毛缺失和纖毛功能障礙，平滑肌和結(jié)締組織增生，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。（2）外周氣道：改變和中心氣道類(lèi)似，隨著病情進(jìn)展，氣道壁有膠原沉積和纖維化。終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端的氣腔異常擴(kuò)張，形成肺氣腫。第18頁(yè)，共90頁(yè)

2、，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期四18COPD患者氣道平滑肌增厚不吸煙正常人COPDSaetta. 1998第19頁(yè)，共90頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期四19三種類(lèi)型肺氣腫：* 小葉中心型肺氣腫：從呼吸性細(xì)支氣管開(kāi)始并向周?chē)鷶U(kuò)展，在肺上部明顯。* 全小葉肺氣腫：均勻影響全部肺泡，在肺下部明顯，常在純合子 1抗胰蛋白酶缺乏癥見(jiàn)到。* 遠(yuǎn)端腺泡性肺氣腫或旁間隔肺氣腫：在遠(yuǎn)端氣道、肺泡管與肺泡囊受損，位于鄰近纖維隔或胸膜。第20頁(yè)，共90頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期四20第21頁(yè)，共90頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期四21（3）肺實(shí)質(zhì)： 肺氣腫使得肺泡

3、附著減少，加重外周氣道的塌陷。（4）肺血管：疾病早期，肺血管管壁增厚、內(nèi)皮功能障礙。逐漸出現(xiàn)血管壁平滑肌增生和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。病程晚期，有膠原沉積和毛細(xì)血管床破壞，最后導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓和肺心病。第22頁(yè)，共90頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期四222發(fā)病機(jī)制 * 吸煙和吸入有害氣體及顆粒引起肺部炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致 COPD 典型的病理過(guò)程。* 蛋白酶抗蛋白酶失衡* 氧化應(yīng)激第23頁(yè)，共90頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期四23（1）炎癥反應(yīng)：* COPD 的特點(diǎn)是肺內(nèi)中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、T 淋巴細(xì)胞(CD8+ 細(xì)胞)增加，與氣流受限程度有關(guān)。* 部分有嗜酸細(xì)胞增加，尤其在急性加重

4、期。* 炎癥細(xì)胞釋放多種細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)：白三烯-4、白介素-8、TNF-。* COPD炎癥與支氣管哮喘明顯不同。* 炎癥反應(yīng)在戒煙后仍持續(xù)存在。第24頁(yè)，共90頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期四24吸煙肺泡巨噬細(xì)胞CD8+ T 細(xì)胞?中性粒細(xì)胞趨化因子 細(xì)胞因子 (IL-8) 介質(zhì) (LTB4)蛋白酶中性肽內(nèi)切酶組織蛋白酶 金屬基質(zhì)蛋白酶a1-抗胰蛋白酶 SLPI TIMPs_粘液分泌過(guò)多（慢性支氣管炎）氣道壁塌陷(肺氣腫)Adapted from Barnes TiPS 19, 417, 1998蛋白酶抑制劑中性粒細(xì)胞上皮細(xì)胞O2-COPD發(fā)病的炎性機(jī)制第25頁(yè)，共90頁(yè)，20

5、22年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期四25炎癥 小氣道疾病氣道炎癥氣道重塑肺實(shí)質(zhì)破壞肺泡牽拉作用消失彈性回縮力下降氣流受限第26頁(yè)，共90頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期四26參與COPD的蛋白酶和抗蛋白酶蛋白酶增加絲氨酸蛋白酶中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶Cathepsin G蛋白酶3半胱氨酸蛋白酶Cathepsin B,K,L,S基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）MMP-8,MMP-9,MMP-12抗蛋白酶減少1-抗胰蛋白酶1-抗糜蛋白酶分泌型白細(xì)胞蛋白酶抑制劑ElafinCystatinsMMP1-4組織抑制劑（TIMP1-4）(2)蛋白酶和抗蛋白酶失衡第27頁(yè)，共90頁(yè)，2022年，5月20日，

6、0點(diǎn)7分，星期四27(3) 氧化應(yīng)激： 香煙煙霧和其它吸入顆粒能產(chǎn)生氧化物 COPD患者內(nèi)源性抗氧化物產(chǎn)生下降COPD患者呼出氣濃縮物、痰、血中氧化應(yīng)激的標(biāo)志物（如過(guò)氧化氫和 8- isoprostane）增加 氧化應(yīng)激對(duì)肺組織的不利影響激活炎癥基因使抗蛋白酶失活刺激粘液高分泌導(dǎo)致糖皮質(zhì)激素的抗炎活性下降 COPD規(guī)范化診斷和治療第28頁(yè)，共90頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期四28黏液分泌增多NF-BIL-8中性粒細(xì)驀集TNF-a COPD 氧化應(yīng)激反應(yīng)血漿漏出支氣管狹窄異前列腺素抗氧化劑Vitamins C and EN-acetyl cysteineGlutathione an

7、aloguesNitrones (spin trap)O2-, H202OH., ONOO-抗蛋白酶SLPI1-AT蛋白酶第29頁(yè)，共90頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期四293. 病理生理：COPD 生理學(xué)異常表現(xiàn)粘液過(guò)度分泌和纖毛功能障礙，氣流受限和過(guò)度充氣，氣體交換障礙，肺動(dòng)脈高壓，系統(tǒng)性效應(yīng)。第30頁(yè)，共90頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期四30COPD的病理生理COPD氣流受限和氣體限閉氣體交換異常粘液高分泌和纖毛功能障礙肺動(dòng)脈高壓COPD規(guī)范化診斷和治療系統(tǒng)性效應(yīng)系統(tǒng)性效應(yīng)第31頁(yè)，共90頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期四31(1)粘液過(guò)度分泌和纖毛功

8、能障礙：COPD 首發(fā)生理學(xué)異常粘液過(guò)度分泌的原因粘液腺肥大、分泌增加，纖毛功能障礙是由于上皮細(xì)胞的鱗狀化生。第32頁(yè)，共90頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期四32吸煙感覺(jué)神經(jīng)上皮細(xì)胞粘液腺增生SPAChNE細(xì)胞因子ROS炎癥粘液杯狀細(xì)胞增生膽堿能神經(jīng)中性白細(xì)胞COPD患者粘液分泌過(guò)多第33頁(yè)，共90頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期四33(2) 氣流受限和過(guò)度充氣：-呼氣氣流受限（不可逆氣流受限）是 COPD 的典型生理特點(diǎn)-氣流受限部位：直徑小于 2 mm的傳導(dǎo)氣道原因：氣道重塑（纖維化和狹窄）。*氣流受限可用肺功能儀來(lái)測(cè)量，診斷COPD的關(guān)鍵。 第34頁(yè)，共90頁(yè)，20

9、22年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期四34正常人的肺泡排空第35頁(yè)，共90頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期四35COPD 患者中, 由于肺泡彈性的喪失、支持組織的破壞和小氣道狹窄等，氣流發(fā)生受限。COPD患者的肺泡排空第36頁(yè)，共90頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期四36正常人的呼吸第37頁(yè)，共90頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期四37第38頁(yè)，共90頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期四38 可逆因素支氣管內(nèi)炎癥細(xì)胞的聚集、 粘液的分泌和血漿滲出物中央和外周氣道平滑肌的收縮運(yùn)動(dòng)時(shí)肺動(dòng)態(tài)充氣過(guò)度COPD氣流受限不完全可逆的原因病理生理 不可逆因素 氣道纖維化性

10、窄 肺泡破壞使彈性回縮力減弱 肺泡支撐破壞使小氣道關(guān)閉第39頁(yè)，共90頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期四39(3)氣體交換障礙：發(fā)生在 COPD 進(jìn)展期病例特點(diǎn)：低氧血癥伴有或不伴有高碳酸血癥。COPD 氣體交換異常的原因：通氣血流比例失調(diào)。彌散常數(shù)（一氧化碳彌散量/肺泡通氣量）的異常與肺氣腫的嚴(yán)重程度有很好的相關(guān)性。 第40頁(yè)，共90頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期四40(4) 肺動(dòng)脈高壓：發(fā)生于 COPD 晚期，出現(xiàn)嚴(yán)重的氣體交換障礙后。肺動(dòng)脈高壓的因素：*血管收縮（主要由于低氧），*內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙，*肺動(dòng)脈重塑，*肺泡毛細(xì)血管床的破壞。這些因素共同作用下導(dǎo)致右室肥厚

11、和功能障礙（肺心?。?。第41頁(yè)，共90頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期四41慢 性 缺 氧肺 血 管 收 縮肌肉去極化內(nèi)膜增生纖維化、閉塞肺 動(dòng) 脈 高 壓肺 心 病 死亡水腫COPD 合并肺動(dòng)脈高壓Source: Peter J. Barnes, MD第42頁(yè)，共90頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期四42（5）COPD的全身效應(yīng)(systemic effects)低體重（BMI下降）人體組成改變（FFM下降）骨骼肌功能障礙全身炎癥反應(yīng)其它系統(tǒng)：心血管，神經(jīng)，骨骼等第43頁(yè)，共90頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期四43粘液高分泌 纖毛功能失調(diào)氣流受限 氣體陷閉肺過(guò)

12、度充氣氣體交換異常肺動(dòng)脈高壓慢性咳、痰、喘肺心病病理生理（總結(jié)）氣道重塑肺彈性回縮力COPD規(guī)范化診斷和治療全身效應(yīng)第44頁(yè)，共90頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期四44四、COPD 的臨床表現(xiàn)第45頁(yè)，共90頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期四45一、癥狀COPD 起病隱匿。長(zhǎng)時(shí)間咳嗽咯痰史。吸煙者晨起咳嗽和咳粘液痰。并發(fā)感染時(shí)，痰液呈粘液膿性。冬季癥狀加重，但病情嚴(yán)重者咳嗽、咳痰長(zhǎng)年存在。COPD 患者早期可在活動(dòng)后出現(xiàn)氣急、喘息的癥狀，以后稍有活動(dòng)即有呼吸困難。疲乏、納差和體重減輕等全身癥狀。 第46頁(yè)，共90頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期四46 二、體癥

13、* COPD 早期無(wú)異常體癥。 * 如有嚴(yán)重的肺氣腫: 望診：胸廓前后徑增加，呈桶狀。 叩診：過(guò)清音，心濁音界縮小或消失，肝濁音界下降。 聽(tīng)診：呼吸音和語(yǔ)音均減低，呼氣延長(zhǎng)，有時(shí)雙肺可聞及干濕啰音。 第47頁(yè)，共90頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期四47 三、胸部 X 線* 因肺臟過(guò)度充氣，殘氣量增加。* 胸相示肺透過(guò)度增加。* 重度肺氣腫時(shí)胸廓飽滿，肋骨走行變 平，肋間隙增寬。* 胸廓前后徑增大，胸骨后間隙增寬。 膈肌位置下移，橫膈變平。* 雙肺透明度增高，肺外帶血管紋理纖細(xì)、稀疏。* 心影呈垂直狹長(zhǎng)。第48頁(yè)，共90頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期四48慢性阻塞性肺疾病

14、* 胸部 X 線正位*肋骨呈水平狀， 肋間隙增寬。*兩肺野透亮度增高，*肺血管紋理變細(xì)，*兩側(cè)橫膈明顯下降。*心影呈垂直狹長(zhǎng)。第49頁(yè)，共90頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期四49五、COPD 的兩種典型類(lèi)型第50頁(yè)，共90頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期四501.支氣管炎型（或紫紺臃腫型，BB 型)*支氣管病變較重，粘膜腫脹，粘液腺增生，而肺氣腫病變較輕。*有多年吸煙史及慢性咳嗽、咳痰史。*體檢：肥胖、紫紺、頸靜脈怒張、下肢浮腫，雙肺底可聞及啰音。*胸相：肺充血，肺紋理增粗，無(wú)明顯的肺氣腫癥。*肺功能：通氣功能明顯損害，氣體分布不均勻，功能殘氣及肺總量增加，彌散功能正常。

15、*PaO降低, PaCO增加，紅細(xì)胞壓積增高，易發(fā)生呼吸衰竭和/或右心衰竭。第51頁(yè)，共90頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期四51第52頁(yè)，共90頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期四522.肺氣腫型（或粉喘型， PP 型）：*肺氣腫較為嚴(yán)重，多見(jiàn)于老年，體格消瘦，呼吸困難明顯，通常無(wú)紫紺。*患者常常采取特殊的體位，如兩肩高聳、雙臂扶床、呼氣時(shí)兩頰鼓起和縮唇。*胸片：雙肺透明度增加。*肺功能：通氣功能雖有損害，但不如 BB 型嚴(yán)重，殘氣占肺總量的比值增大，肺泡通氣量正常甚至過(guò)度通氣，*PaO降低不明顯，PaCO正?；蚪档?。第53頁(yè)，共90頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星

16、期四53第54頁(yè)，共90頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期四54六、 COPD 的診斷和鑒別診斷第55頁(yè)，共90頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期四55暴露于危險(xiǎn)因子煙草職業(yè)室內(nèi)/室外污染肺功能測(cè)定癥狀咳嗽咳痰呼吸困難COPD 的診斷第56頁(yè)，共90頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期四56* 當(dāng)患者有咳嗽、咯痰或呼吸困難癥狀，及/或疾病危險(xiǎn)因素接觸史時(shí)，應(yīng)考慮COPD。* 肺功能檢查可明確診斷。在應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑后，F(xiàn)EV1/FVC 70% 表明存在氣流受限, 并且不能完全逆轉(zhuǎn)。 第57頁(yè)，共90頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期四57（一）COPD的診斷1.

17、病史：吸煙史。清晨咯痰，加重時(shí)呈膿性。急性疾病時(shí)為進(jìn)行性咳嗽，多膿痰，喘和間斷發(fā)熱。喘和呼吸困難易誤診為哮喘。* 晚期有低氧血癥伴紫紺，紅血球增多時(shí)紫紺則更加重。* 晨起頭痛提示有高碳酸血癥存在；第58頁(yè)，共90頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期四58 2. 查體： * 呼吸時(shí)間延長(zhǎng)、呼氣時(shí)哮喘音。 * 肺部充氣過(guò)度 * 胸廓直后徑增加。 * 膈肌活動(dòng)受限，呼吸音降低， * 心音遙遠(yuǎn), 肺底部濕啰音。 * 特殊體位以減輕呼吸困難，如身體前傾，雙手支撐上半身。頸、肩部肌群參與呼吸運(yùn)動(dòng)。 * 常有紫紺。 * 右心衰時(shí)，肝臟腫大，頸靜脈怒張。 * 嚴(yán)重的高碳酸血癥時(shí)可出現(xiàn)撲擊樣震顫。第59頁(yè)

18、，共90頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期四59 3. 實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）胸相：* 肺臟充氣過(guò)度，橫膈低平，肋間隙增寬和心影呈垂滴形。* 血管截?cái)喱F(xiàn)象，肺臟透光度增加；肺大泡形成。* 合并肺動(dòng)脈高壓和右心室肥大時(shí)，肺門(mén)血管影突出。（2）胸部 CT：* 確定小葉中心型或全小葉型肺氣腫、肺大皰的大小和數(shù)量，* 估計(jì)肺大皰區(qū)域肺氣腫的程度，對(duì)預(yù)計(jì)手術(shù)效果有意義。第60頁(yè)，共90頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期四60主要 X 線征：肺過(guò)度充氣：肺容積增大，胸腔前后徑增長(zhǎng)，肋骨走向變平，肺野透亮度增高，橫膈位置低平，心臟懸垂狹長(zhǎng)，肺門(mén)血管紋理呈殘根狀，肺野外周血管紋理纖細(xì)稀少等。第61

19、頁(yè)，共90頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期四61肺氣腫和肺大泡形成第62頁(yè)，共90頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期四62COPD晚期并發(fā)肺動(dòng)脈高壓和肺原性心臟?。河倚脑龃蟮腦線征：肺動(dòng)脈圓錐膨隆肺門(mén)血管影擴(kuò)大右下肺動(dòng)脈增寬等。第63頁(yè)，共90頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期四63旁間隔氣腫第64頁(yè)，共90頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期四64全小葉肺氣腫第65頁(yè)，共90頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期四65（3）肺功能：* 估計(jì)嚴(yán)重程度、治療療效、疾病進(jìn)展和預(yù)后。* FEV占預(yù)計(jì)值的百分比可判斷 COPD 氣流阻塞程度。第66頁(yè)，共90頁(yè)，20

20、22年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期四66疾病嚴(yán)重度分期特征I：輕度COPDFEV1/FVC 70 %FEV1 80%預(yù)計(jì)值 II：中度COPDFEV1/FVC 70%50% FEV1 80%預(yù)計(jì)值 III：重度COPDFEV1/FVC 70%30% FEV1 50%預(yù)計(jì)值 IV：非常嚴(yán)重COPDFEV1/FVC 70%FEV1 30%預(yù)計(jì)值或FEV1% 50%預(yù)計(jì)值合并慢性呼吸衰竭 COPD 嚴(yán)重度的肺功能分級(jí)第67頁(yè)，共90頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期四67血?dú)夥治? 輕、中度低氧血癥，早期 COPD無(wú)高碳酸血癥。病情進(jìn)展，低氧血癥加重，發(fā)生高碳酸血癥。FEV低于 1升時(shí)，高碳

21、酸血癥增加。第68頁(yè)，共90頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期四68鑒別診斷-1： COPD 和支氣管哮喘COPD支氣管哮喘 中年起病癥狀逐漸進(jìn)展長(zhǎng)期吸煙史運(yùn)動(dòng)后呼吸困難氣流受限大部分不可逆 發(fā)病年齡較輕(常在兒童期)每日癥狀變化較大癥狀好發(fā)于夜間和清晨常伴有過(guò)敏、鼻炎和蕁麻疹哮喘家族史氣流受限大部分可逆（二）鑒別診斷第69頁(yè)，共90頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期四69哮喘致敏顆粒COPD毒性顆粒哮喘性氣道炎癥CD4+T淋巴細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞COPD氣道炎癥CD8+T淋巴細(xì)胞巨噬細(xì)胞嗜中性粒細(xì)胞氣流受限完全可逆不完全可逆第70頁(yè)，共90頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星

22、期四70鑒別診斷-2：慢性阻塞性肺疾病和其他疾病 診斷 鑒別診斷要點(diǎn) 慢性阻塞性肺疾病 中年發(fā)??；癥狀緩慢進(jìn)展；吸煙史；活動(dòng)后氣促；不可逆性氣流受限 支氣管哮喘 早年發(fā)病(通常在兒童期)；每日癥狀變化快；夜間和清晨癥狀明顯；過(guò)敏史、過(guò)敏性鼻炎和（或）濕疹；哮喘家族史；氣流受限大部分可逆 充血性心力衰竭 聽(tīng)診肺基底部可聞細(xì)啰音；X線胸片示心臟擴(kuò)大、肺水腫；肺功能測(cè)定示限制性通氣障礙(而非氣流受限) 支氣管擴(kuò)張 大量膿痰；伴有細(xì)菌感染；粗濕啰音、杵狀指；X線胸片或C T示支氣管擴(kuò)張、管壁增厚 結(jié)核病 所有年齡均可發(fā)??；X線胸片示肺浸潤(rùn)性病灶或結(jié)節(jié)狀陰影；微生物檢查可確診；流行地區(qū)高發(fā) 閉塞性細(xì)支氣

23、管炎 發(fā)病年齡較輕、不吸煙；可能有類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史或煙霧接觸史、C T在呼氣相顯示低密度影 彌漫性泛細(xì)支氣管炎 大多為男性非吸煙者；患者均有慢性鼻竇炎；X線胸片和高分辨率CT 顯示彌漫性小葉中央結(jié)節(jié)影和過(guò)度充氣征 第71頁(yè)，共90頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期四71七、COPD的預(yù)防和治療第72頁(yè)，共90頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期四72 COPD 治療的目標(biāo)預(yù)防疾病進(jìn)展緩解癥狀改善運(yùn)動(dòng)耐受力改善健康狀態(tài)預(yù)防和治療急性加重預(yù)防和治療并發(fā)癥減少死亡率減少治療引起的副反應(yīng)第73頁(yè)，共90頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期四73（一）COPD 穩(wěn)定期的治療 第74頁(yè)

24、，共90頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期四741. 藥物治療 COPD 有癥狀者均應(yīng)接受藥物治療。藥物治療：減少或消除癥狀、提高活動(dòng)耐力、減少急性發(fā)作的次數(shù)和嚴(yán)重程度、改善健康狀態(tài)。目前無(wú)藥物能改變肺功能下降的速度。COPD 常用藥物包括吸入和口服治療：吸入治療為首選，在較小的藥物劑量下可有相同或更大的效果，且副作用更小。第75頁(yè)，共90頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期四75Tiotropium2. 支氣管擴(kuò)張劑：常用有三類(lèi)受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物和甲基黃嘌呤。支氣管擴(kuò)張劑主要作用是松弛平滑肌，改善潮式呼吸過(guò)程中的肺排空。（首選為吸入制劑）。第76頁(yè)，共90頁(yè)，2022年，

25、5月20日，0點(diǎn)7分，星期四763. 長(zhǎng)期氧療(LTOT) LTOT：改善生存率、活動(dòng)能力、睡眠和認(rèn)知能力。糾正低氧血癥后：應(yīng)注意有無(wú)二氧化碳儲(chǔ)留。動(dòng)脈血?dú)夥治鍪鞘走x的測(cè)量方法，脈搏血氧飽和度(SpO2)可用于觀察治療反應(yīng)。氧療的指征： PaO2 90%。第77頁(yè)，共90頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期四774營(yíng)養(yǎng)治療 穩(wěn)定期 COPD 患者有體重減輕和無(wú)脂體重(fat-free mass, FFM)下降，與氣流受限的程度無(wú)關(guān)。體重下降尤其是肌肉萎縮與死亡率風(fēng)險(xiǎn)增高有關(guān)。體重減輕和脂肪質(zhì)量下降主要是由于飲食攝入量和能量消耗的負(fù)平衡，而肌肉萎縮則是蛋白質(zhì)合成和分解失衡的結(jié)果。營(yíng)養(yǎng)干預(yù)著

26、重于預(yù)防和早期治療體重下降，以防止能量失衡。 第78頁(yè)，共90頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期四78I: 輕度FEV180%II: 中度FEV180-50%III: 重度FEV150-30% IV: 非常嚴(yán)重 FEV130%慢性阻塞性肺疾病全球倡議GOLD指南(2006)避免風(fēng)險(xiǎn)的因素；接種疫苗 按需加入短效支氣管擴(kuò)張劑 常規(guī)加入一個(gè)或多個(gè)長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑加康復(fù)治療若有反復(fù)急性發(fā)作，加吸入糖皮質(zhì)激素如有慢性呼吸衰竭加長(zhǎng)期氧療，考慮手術(shù)治療5. 根據(jù)疾病嚴(yán)重度處理 COPD第79頁(yè)，共90頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期四79COPD 處理 - 輕度 (1 期) FEV1/F

27、VC 80 %預(yù)計(jì)值 有或無(wú)癥狀 短效支氣管擴(kuò)張劑按需使用 特征 推薦的治療第80頁(yè)，共90頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期四80COPD處理 - 中度IIFEV1/FVC 70%50% FEV1 80%預(yù)計(jì)值 有或無(wú)癥狀一種或以上的長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑規(guī)則治療康復(fù)治療若有反復(fù)急性發(fā)作，加吸入糖皮質(zhì)激素 特征 推薦的治療第81頁(yè)，共90頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期四81COPD 處理 - 中度 IIIFEV1/FVC 70%30% FEV1 50%預(yù)計(jì)值 有或無(wú)癥狀一種或以上的長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑規(guī)則治療康復(fù)治療 如有反復(fù)的急性加重，吸入糖皮質(zhì)激素 特征 推薦的治療第82頁(yè)，共

28、90頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期四82COPD 處理 - 重度IV期 (4期)FEV1/FVC 70%FEV1 30% 預(yù)計(jì)值或出現(xiàn)呼吸衰竭或右心衰竭一種或以上的長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑規(guī)則治療有反復(fù)的急性加重，吸入糖皮質(zhì)激素并發(fā)癥治療康復(fù)治療如有呼吸衰竭，長(zhǎng)期氧療 考慮手術(shù)治療 特征 推薦的治療第83頁(yè)，共90頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期四83（二）COPD 急性加重（AECOPD)的治療第84頁(yè)，共90頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期四84AECOPD 的定義：COPD 患者的呼吸困難、咳嗽和/或咯痰在基礎(chǔ)水平上出現(xiàn)急性改變，超出每天日常的變異，需要改變治療。*急性加重原因： 感染性的或非感染性的。*嚴(yán)重程度分級(jí)： 目前尚無(wú)一致意見(jiàn)，AECOPD 治療參考標(biāo)準(zhǔn)：I級(jí)：在家治療；II級(jí)：需住院治療；III級(jí)：急性呼吸衰竭。第85頁(yè)，共90頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期四85AECOPD 住院治療的指征：*高危的伴隨疾?。ǚ窝?，心率失常，充血性心衰，糖尿病，腎功能或肝功能不全），*門(mén)診治療癥狀緩解不明顯，*呼吸困難顯著加重，*癥狀影響進(jìn)食或睡眠，*低氧血癥或高碳酸血癥惡化，*神