妊娠合并糖尿病相關(guān)問題

1、妊娠合并糖尿病婦產(chǎn)科中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會妊娠合并糖尿病協(xié)作組妊娠合并糖尿病包括孕前糖尿病（pre-gestational diabetes mellitus，PGDM）和妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM），PGDM可能在孕前已確診或在妊娠期首次被診斷。隨著糖尿病發(fā)病率日益升高，以及GDM篩查診斷受到廣泛重視，妊娠合并糖尿病患者不斷增多。中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組與中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會妊娠合并糖尿病協(xié)作組曾于2007年制訂了我國妊娠合并糖尿病臨床診斷與治療推薦指南（草案）簡稱指南（草案），在指導(dǎo)臨床處理中發(fā)揮了

2、重要作用。 中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組與中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會妊娠合并糖尿病協(xié)作組現(xiàn)對指南（草案）進行了修改，制訂了妊娠合并糖尿病診治指南（2014）（簡稱本指南），主要參考了我國現(xiàn)行的GDM診斷標準、國際妊娠合并糖尿病研究組（International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups，IADPSG）、國際糖尿病聯(lián)盟（International Diabetes Federation，IDF）以及英國、澳大利亞和加拿大制訂的妊娠合并糖尿病指南，并參照國內(nèi)、外臨床研究的大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。診斷一、PGDM1.妊娠前已確診為糖

3、尿病的患者。2.妊娠前未進行過血糖檢查的孕婦，尤其存在糖尿病高危因素者，首次產(chǎn)前檢查時需明確是否存在糖尿病，妊娠期血糖升高達到以下任何一項標準應(yīng)診斷為PGDM。診斷二、GDM1.推薦醫(yī)療機構(gòu)對所有尚未被診斷為PGDM或GDM的孕婦，在妊娠2428周以及28周后首次就診時行OGTT。2.孕婦具有GDM高危因素或者醫(yī)療資源缺乏地區(qū)，建議妊娠2428周首先檢查FPG。FPG5.1 mmol/L，可以直接診斷GDM，不必行OGTT；FPG4.4 mmol/L（80 mg/dl），發(fā)生GDM可能性極小，可以暫時不行OGTT。FPG4.4 mmol/L且5.1 mmol/L時，應(yīng)盡早行OGTT。3.孕婦具

4、有GDM高危因素，首次OGTT結(jié)果正常，必要時可在妊娠晚期重復(fù)OGTT。4.妊娠早、中期隨孕周增加FPG水平逐漸下降，尤以妊娠早期下降明顯。因而，妊娠早期FPG水平不能作為GDM的診斷依據(jù)。5.未定期檢查者，如果首次就診時間在妊娠28周以后，建議首次就診時或就診后盡早行OGTT或FPG檢查。妊娠期監(jiān)測一、孕婦血糖監(jiān)測二、孕婦并發(fā)癥的監(jiān)測三、胎兒監(jiān)測一、孕婦血糖監(jiān)測1.血糖監(jiān)測方法2.妊娠期血糖控制目標3. HbA1c水平的測定4.尿酮體監(jiān)測5.尿糖的監(jiān)測二、孕婦并發(fā)癥的監(jiān)測1.妊娠期高血壓疾病的監(jiān)測2.羊水過多及其并發(fā)癥的監(jiān)測3. DKA癥狀的監(jiān)測4.感染的監(jiān)測5.甲狀腺功能監(jiān)測6.其他并發(fā)癥

5、的監(jiān)測三、胎兒監(jiān)測1.胎兒發(fā)育的監(jiān)測2.胎兒生長速度的監(jiān)測3.胎兒宮內(nèi)發(fā)育狀況的評價4.促胎兒肺成熟咨詢與治療一、妊娠前（一）一般建議：建議所有計劃妊娠的糖尿病、糖耐量受損 (impaired glucose tolerance，IGT) 或空腹血糖受損 (impaired fasting glucose，IFG；即糖尿病前期) 的婦女，進行妊娠前咨詢。有 GDM 史者再次妊娠時發(fā)生 GDM 的可能性為 3050，因此，產(chǎn)后 1 年以上計劃妊娠者，最好在計劃妊娠前行 OGTT，或至少在妊娠早期行 OGTT。如血糖正常，也仍需在妊娠 2428 周再行 OGTT(B 級證據(jù))。糖尿病患者應(yīng)了解妊娠

6、可能對病情的影響。妊娠前及妊娠期需積極控制血糖，除高血糖外，早孕反應(yīng) (如晨起惡心) 引起的攝食異常也可能增加低血糖的發(fā)生風(fēng)險。糖尿病患者需在計劃妊娠前評價是否存在并發(fā)癥，如糖尿病視網(wǎng)膜病變 (diabetic retinopathy，DR)、糖尿病腎病 (diabetic nephropathy，DN)、神經(jīng)病變和心血管疾病等。已存在糖尿病慢性并發(fā)癥者，妊娠期癥狀可能加重，需在妊娠期檢查時重新評價。咨詢與治療（二）糖尿病并發(fā)癥的評價1. DR：糖尿病患者計劃妊娠或明確妊娠時應(yīng)進行一次眼科檢查，并評價可能加重或促使 DR 進展的危險因素。有適應(yīng)證時，如增殖性 DR，采取激光治療可減少 DR 病

7、變加重的危險。妊娠期應(yīng)密切隨訪眼底變化，直至產(chǎn)后 1 年 (B 級證據(jù))。妊娠前及妊娠期良好的血糖控制，可避免病情發(fā)展。2. DN：妊娠可造成輕度 DN 患者暫時 | 生腎功能減退。腎功能不全對胎兒的發(fā)育有不良影響；較嚴重的腎功能不全患者 (血清肌酐265umol/l)，或肌酐清除率50ml/(min1.73m2) 時，妊娠可對部分患者的腎功能造成永久性損害。因此，不建議這部分患者妊娠。DN 腎功能正常者，如果妊娠期血糖控制理想，對腎功能影響較小。3. 糖尿病的其他并發(fā)癥糖尿病神經(jīng)相關(guān)病變包括胃輕癱、尿潴留及體位性低血壓等，可進一步增加妊娠期間糖尿病管理的難度。如潛在的心血管疾病未被發(fā)現(xiàn)和處理

8、，妊娠可增加患者的死亡風(fēng)險，應(yīng)在妊娠前仔細檢查心血管疾病證據(jù)并予以處理。計劃妊娠的糖尿病婦女的心功能應(yīng)達到能夠耐受運動試驗的水平。咨詢與治療（三）妊娠前藥物的合理應(yīng)用1. 糖尿病合并慢性高血壓的孕婦，妊娠期血壓控制目標為收縮壓110129 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），舒張壓6579 mmHg。2. 糖尿病患者妊娠前和妊娠早期應(yīng)補充含葉酸的多種維生素。3. 應(yīng)用二甲雙胍的T2DM患者，需考慮藥物的可能益處或不良反應(yīng)。如果患者愿意，可在醫(yī)師指導(dǎo)下繼續(xù)應(yīng)用。咨詢與治療（四）妊娠前血糖控制血糖控制不理想的糖尿病孕婦妊娠早期流產(chǎn)及胎兒畸形發(fā)生風(fēng)險明顯增加，妊娠前后理想的血糖控制可顯著降

9、低上述風(fēng)險，但目前尚無確切降低上述風(fēng)險的血糖閾值標準。計劃妊娠的糖尿病患者應(yīng)盡量控制血糖，使 HbAlc6.5，使用胰島素者 HbAlc 可7(B 級證據(jù))。咨詢與治療二、妊娠期（一）醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療（二）營養(yǎng)攝入量推薦：1.每日攝入總能量 2.碳水化合物 3.蛋白質(zhì) 4.脂肪 5.膳食纖維 6.維生素及礦物質(zhì) 7.非營養(yǎng)性甜味劑的使用（三）餐次的合理安排（四）GDM的運動療法：1.運動治療的作用 2.運動治療的方法 3.運動的時間 4.運動的頻率 5.運動治療的注意事項（五）胰島素治療：1.常用的胰島素制劑及其特點 2.胰島素應(yīng)用時機 3.胰島素治療方案 4.妊娠期胰島素應(yīng)用的注意事項（六）口服

10、降糖藥在GDM孕婦中的應(yīng)用：1.格列本脲 2.二甲雙胍分娩時機及方式（一）分娩時機1.無需胰島素治療而血糖控制達標的GDM孕婦，如無母兒并發(fā)癥，在嚴密監(jiān)測下可待預(yù)產(chǎn)期，到預(yù)產(chǎn)期仍未臨產(chǎn)者，可引產(chǎn)終止妊娠。2. PGDM及胰島素治療的GDM孕婦，如血糖控制良好且無母兒并發(fā)癥，在嚴密監(jiān)測下，妊娠39周后可終止妊娠；血糖控制不滿意或出現(xiàn)母兒并發(fā)癥，應(yīng)及時收入院觀察，根據(jù)病情決定終止妊娠時機。3.糖尿病伴發(fā)微血管病變或既往有不良產(chǎn)史者，需嚴密監(jiān)護，終止妊娠時機應(yīng)個體化。（二）分娩方式糖尿病本身不是剖宮產(chǎn)指征。決定陰道分娩者，應(yīng)制定分娩計劃，產(chǎn)程中密切監(jiān)測孕婦的血糖、宮縮、胎心率變化，避免產(chǎn)程過長。擇期

11、剖宮產(chǎn)的手術(shù)指征為糖尿病伴嚴重微血管病變，或其他產(chǎn)科指征。妊娠期血糖控制不好、胎兒偏大 (尤其估計胎兒體質(zhì)量4250 g 者) 或既往有死胎、死產(chǎn)史者，應(yīng)適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征。特殊情況下的處理一、分娩期及圍手術(shù)期胰島素的使用原則1.使用原則：手術(shù)前后、產(chǎn)程中、產(chǎn)后非正常飲食期間應(yīng)停用所有皮下注射胰島素，改用胰島素靜脈滴注，以避免出現(xiàn)高血糖或低血糖。應(yīng)給孕產(chǎn)婦提供足夠的葡萄糖，以滿足基礎(chǔ)代謝需要和應(yīng)激狀態(tài)下的能量消耗；供給胰島素，防止 DKA 的發(fā)生、控制高血糖、利于葡萄糖的利用；保持適當(dāng)血容量和電解質(zhì)代謝平衡。2.產(chǎn)程中或手術(shù)前的檢查：必須檢測血糖、尿酮體水平。擇期手術(shù)還需檢查電解質(zhì)、血氣分析和

12、肝腎功能。3.胰島素使用方法：每 1-2 小時監(jiān)測 1 次血糖，根據(jù)血糖值維持小劑量胰島素靜脈滴注。妊娠期應(yīng)用胰島素控制血糖者計劃分娩時，引產(chǎn)前 1d 睡前正常使用中效胰島素；引產(chǎn)當(dāng)日停用早餐前胰島素，并給予 0.9氯化鈉注射液靜脈內(nèi)滴注。二、妊娠合并DKA的處理1.妊娠合并DKA的臨床表現(xiàn)及診斷2.發(fā)病誘因3.治療原則4.治療具體步驟及注意事項三、產(chǎn)后處理1.產(chǎn)后胰島素的應(yīng)用2.產(chǎn)后復(fù)查3.鼓勵母乳喂養(yǎng)4.新生兒處理特殊情況下的處理二、妊娠合并DKA的處理1.妊娠合并DKA的臨床表現(xiàn)及診斷：惡心、嘔吐、乏力、口渴、多飲、多尿，少數(shù)伴有腹痛；皮膚黏膜干燥、眼球下陷、呼氣有酮臭味，病情嚴重者出現(xiàn)

13、意識障礙或昏迷；實驗室檢查顯示高血糖13.9mmol/L(250mg/dl)、尿酮體陽性、血 pH7.35、二氧化碳結(jié)合力13.8mmol/L、血酮體5mmol/L、電解質(zhì)紊亂。2.發(fā)病誘因：妊娠期間漏診、未及時診斷或治療的糖尿病；胰島素治療不規(guī)范；飲食控制不合理；產(chǎn)程中和手術(shù)前后應(yīng)激狀態(tài)；合并感染；使用糖皮質(zhì)激素等。3.治療原則：給予胰島素降低血糖、糾正代謝和電解質(zhì)紊亂、改善循環(huán)、去除誘因。4.治療具體步驟及注意事項(1) 血糖過高者 (16.6mmol/L)，先予胰島素 0.2-0.4u/kg 一次性靜脈注射。(2) 胰島素持續(xù)靜脈滴注：0.9氯化鈉注射液 + 胰島素，按胰島素 0.1U/

14、(kgh) 或 46U/h 的速度輸入。(3) 監(jiān)測血糖：從使用胰島素開始每小時監(jiān)測 1 次血糖，根據(jù)血糖下降情況進行調(diào)整，要求平均每小時血糖下降 3.95.6mmol/L 或超過靜脈滴注前血糖水平的 30。達不到此標準者，可能存在胰島素抵抗，應(yīng)將胰島素用量加倍。(4) 當(dāng)血糖降至 13.9mmol/L 時，將 09氯化鈉注射液改為 5葡萄糖液或葡萄糖鹽水，每 2.4 克葡萄糖加入 1U 胰島素，直至血糖降至 11.1mmol/L 以下、尿酮體陰性、并可平穩(wěn)過渡到餐前皮下注射治療時停止補液。(5) 注意事項：補液原則先快后慢、先鹽后糖；注意出人量平衡。開始靜脈胰島素治療且患者有尿后要及時補鉀，

15、避免出現(xiàn)嚴重低血鉀。當(dāng) pH7.1、二氧化碳結(jié)合力10mmol/L、HCO3-10mmol/L 時可補堿，一般用 5NaHCO3- 100ml+ 注射用水 400ml，以 200ml/h 的速度靜脈滴注，至 pH72 或二氧化碳結(jié)合力15mmol/L 時停止補堿。特殊情況下的處理三、產(chǎn)后處理1.產(chǎn)后胰島素的應(yīng)用：產(chǎn)后血糖控制目標以及胰島素應(yīng)用，參照非妊娠期血糖控制標準。(1) 妊娠期應(yīng)用胰島素的產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后禁食或未能恢復(fù)正常飲食期間，予靜脈輸液，胰島素與葡萄糖比例為 1:(4-6)，同時監(jiān)測血糖水平及尿酮體，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果決定是否應(yīng)用并調(diào)整胰島素用量。(2) 妊娠期應(yīng)用胰島素者，一旦恢復(fù)正常飲食，應(yīng)及時行血糖監(jiān)測，血糖水平顯著異常者，應(yīng)用胰島素皮下注射，根據(jù)血糖水平調(diào)整劑量，所需胰島素的劑量一般較妊娠期明顯減少。(3) 妊娠期無需胰島素治療的 GDM 產(chǎn)婦，產(chǎn)后可恢復(fù)正常飲食，但應(yīng)避免高糖及高脂飲食。2.產(chǎn)后復(fù)查：產(chǎn)后 FPG 反復(fù)70 m