燃氣管道竣工資料模板

1、序號附錄 ：交技術文件表模板文件名封面卷內目錄圖紙會審記錄設計交底會議紀要施工組織設計（方案）報審表工程開工報審表開工報告技術、安全及文明施工交底記錄工程材料、構配件、設備報審表材料、構配件及設備檢查記錄合格證匯總表材料、構配件及設備合格證粘貼單特種工登記表特種工上崗證復印件粘貼單施工測量放線記錄工序質量報驗單閥門試驗記錄溝槽開挖驗收記錄溝槽回填、示蹤線及警示標志施工檢查記錄 管道焊縫分布單線圖PE 管電熔連接質量檢查記錄PE 管熱熔連接質量檢查記錄全自動熱熔焊接打印數(shù)據粘貼表鋼制管道焊接檢查記錄鋼制管道焊縫返修檢查記錄焊口無損檢測情況統(tǒng)計表埋地鋼質管道補口、補傷及防腐層質量檢查記錄 隱蔽工程

2、驗收記錄管道除銹、刷漆檢查記錄管道、管件及附屬設施安裝檢查記錄調壓裝置及閥門井安裝質量檢查記錄設備及附件防雷接地測試記錄序號文件名管道系統(tǒng)吹掃記錄室外燃氣管道強度試驗記錄 室外燃氣管道嚴密性試驗記錄 室內燃氣管道強度試驗記錄 室內燃氣管道嚴密性試驗記錄 犧牲陽極埋設檢查記錄 測試樁安裝記錄犧牲陽極電參數(shù)測試記錄交工設備及材料一覽表定向鉆測量成國圖定向鉆測量成果表工程竣工報驗單竣工驗收單變更洽商單現(xiàn)場簽證單竣工報告工程交接單工程托管單（適用于未通氣項目）案卷號：華潤燃氣有限公司封面第 /第 /卷冊工程名稱：工程編號：卷名：歸檔時間：保存期限：卷內目錄第頁共頁序號資料名稱數(shù)量頁次備注編制人：審核人

3、：年月日年月日圖紙會審錄（共頁）工程名稱會審地點會審范圍項目情況工程編號會審時間序號會審意見會審確定1設計方案中的燃氣設施、設備布置是否符合業(yè)主單位的用氣需求。 是否會審設計方案是否可行、經濟合理、便于后期安裝操作、維修。氣源引入方案是否切實可行，預留燃氣管道是否合理。是是否否意見燃氣管道、燃氣管件、燃氣調壓器、燃氣計量表具、支架等燃氣設記錄4施、設備選型是否合理。是否燃氣管道、燃氣管件、燃氣調壓器、燃氣計量表具、支架等燃氣設5是否施、設備，在設計圖紙中設計的位置是否科學、合理。6其他：是否與會單位名稱姓名本項目中的職責人員參加會審人員施工單位監(jiān)理單位設計單位建設單位業(yè)主單位年 月 日年月 日

4、年 月 日年 月 日年 月 日設計交底議紀要工程名稱交底地點交底范圍工程編號交底時間會議紀要設計意圖、設計特點、設計工藝布置與工藝要求介紹；設計圖紙預留孔洞、管位等設置正確且符合業(yè)主單位要求；設計圖紙內的燃氣管線與業(yè)主單位建設的其他管線或設備或建構筑物安全間距符合規(guī)范要求，且施工過程中竣工驗收前，業(yè)主單位應確保燃氣管線與其他管線或設備或建構筑物的安 全間距；設計內容滿足業(yè)主單位的生產、檢修需求；施工過程中燃氣管線遭遇第三方破壞時，由業(yè)主單位承擔相關維修費用；其他：參加設計交底人員設計單位施工單位監(jiān)理單位建設單位業(yè)主單位年月 日年月 日年月 日年 月 日年月 日工程名稱：施組設（案報表工程編號：

5、我方已根據施工合同及其他有關規(guī)定完成了的施工組織設計（方案）編制，本次申報內容系第 請予以審查。附：施工組織設/施工方案次申報，申報內容已經我公司技術負責人審查批準，項目部（章）項目經理：日期：專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見：專業(yè)監(jiān)理工程師：日期：審核意見：項目監(jiān)理單位（章）總監(jiān)理工程師：日期：審核意見：建設單位（章）工程管理員：工程名稱：我方承擔的條件，申請于年月日期：工程開工審表工程編號：工程，已完成了開工前各項工作，具備了開工 日開工，請核準。附件：項目部 章）項目經理：日期：審核意見：項目監(jiān)理單章總監(jiān)理工程師：日期：審核意見：建設單位（章）工程管理員：日開工報告期：工程名稱工程編號建設單位施工

6、單位監(jiān)理單位設計單位計劃開工日期計劃竣工日期工期（日歷日）工程概況開工條件具備性審查施工組織設計和技術方案已審批設計交底及圖紙會審已完成施工放線已報驗材料、勞動力、機械設備已按計劃進場施工管理人員配備到位施工現(xiàn)場道路、水、電、通訊等已達到開工條件 安全施、文明施工措施已建立建全開工前的建設手續(xù)已辦妥其他：施工單位意見：監(jiān)理單位意見：建設單位意見：施工單位（蓋章）簽字：監(jiān)理單位（蓋章）簽字建設單位（蓋章）簽字：年月日年月日年月日工程名稱技術、安及文明施工底記錄工程編號施工單位日期交底內容：結合本工程特點，特做如下設計技術交底。工程項目概況；設計意圖、設計思路及設計方案；現(xiàn)場危險源辨識及控制措施，

7、現(xiàn)場安全管理相關注意事項；關鍵工序、特殊工序、質量控制點的相關注意事項；施工單位、監(jiān)理單位應按設計圖紙及相關規(guī)范進行施工和監(jiān)理；業(yè)主單位應為設計方案實施協(xié)調解決施工現(xiàn)場相關困難事項；施工人員未經安全知識教育及培訓，不得進行施工現(xiàn)場；進入施工現(xiàn)場必須穿戴好勞保用品。如：安全帽、安全帶、防滑鞋等；在操作中，應堅守工作崗位，嚴禁酒后操作；特種工（電工、電焊工、起重工等）必須持證上崗；其他未盡事宜，參照城鎮(zhèn)燃氣設計規(guī)范 ）等規(guī)范執(zhí)行； 、他：交底人（設計單位、建設單位）接受交底人（監(jiān)理單位、施工單位、業(yè)主單位）工程名稱：工程材料構配件、設報審表工程編號：致： （理機構）于年月日運抵現(xiàn)場，擬用于工程部位

8、的 （工程材 構 /設備），經我方檢驗合格，現(xiàn)將相關資料報上，請予以審查。附件：工程材料、構配件或設備清單質量證明文件自檢結果本次報審內容系第次報審項目部（章）項目經理：日期：審查意見：經檢查，上述 （工程材料構件設），（符合不合）設計文件和規(guī)范的要求， （準許不準許）進場， （同意不意）使用于擬定部位。項目監(jiān)理單位（章）專業(yè)監(jiān)理工程師：日期：審核意見：建設單位（章）工程管理員：日期：工程名稱材料、構件及設備檢記錄工程編號檢查記錄序號名稱規(guī)格型號數(shù)量單位生產廠家檢查方式檢查結果施工單位監(jiān)理單位建設單位年月日年月日年月日工程名稱合格證匯表工程編號匯總日期序號主材及設備名稱規(guī)格型號單位數(shù)量生產廠名

9、出廠日期及批號施工單位監(jiān)理單位建設單位年年月日年月日工程名稱材料、構件及設備合證粘貼單工程編號粘貼處：施工單位監(jiān)理單位建設單位年月日年月日年月日特種工登表工程名稱施工單位工程編號序號姓名施工單位合格證號監(jiān)理單位項目（代號）有效期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日建設單位年月日年月日年月日工程名稱粘貼處：特種工上證復印件粘單工程編號施工單位監(jiān)理單位建設單位年月日年月日年月日工程名稱放線部位儀器名稱及型號施工測量線記錄工程編號放線班組放線日期放線記錄（附

10、圖）：施工單位監(jiān)理單位建設單位年月日年月日年月日工序質量驗單工程名稱：工程編號：茲報驗： 1 設安裝 2 溝開挖 3 道組對、焊接 4 樓立管、戶內安裝 5 陰保護 6 道除銹、刷漆 7 電、儀表安裝 8 管吹掃、通球、干燥 9 管試壓、氣密 10 溝槽回填 11 警帶（樁）、示蹤線 設及附件防雷接地測試 埋地管補口、防腐層檢查 子分部分項檢驗批名稱：部位：驗收時間：項目部（章）： 項目經理：日期：監(jiān)理抽查數(shù)據及情況記錄：1、收到施工相應自/檢資料和驗收記錄表共 2、審查意見：頁，收到時間：檢查人：日 期可進行后續(xù)施工。核驗未通過，不得進入下道工序施工，整改后再報。監(jiān)理單位（章） 專業(yè)監(jiān)理工程

11、師：日期：審查意見：建設單位（章）： 工程管理員：日期：閥門試驗錄工程名稱工程編號名稱型號規(guī)格數(shù)量公稱壓力（MPa外觀檢查試壓介質強度試驗壓力（MPa）時間（分鐘）試壓介質嚴密（施工單位監(jiān)理單位年月日年月日工程名稱管溝位置溝槽開挖收記錄開挖方式工程編號地下水位起止點樁號位起 止檢查點樁號/置管徑土質類別管溝開挖寬 度（米）上口 下管溝實際挖深（米）設計管底埋深（米）支撐、擋板情況管溝檢查情況中心偏移實長溝內積水、雜物施工單位監(jiān)理單位建設單位年月日年月日年月日工程名稱序號溝槽回填示蹤線及警標志施工檢查錄工程編號檢查位置或范圍質量情況檢查項目管道規(guī)格回填長度（米）槽底和回填土質示蹤線鋪設情況檢查示

12、蹤線帶電檢查結果管道兩側及管頂以上 0.5m 內填及夯實情況警示帶鋪設情況檢查距管頂 0.5m 以的回填 及夯實情況地面標志樁警牌 檢查結果地貌或路面恢復情況閥井規(guī)格及數(shù)量（個）閥井處示蹤線檢查情況附注及簡圖：施工單位監(jiān)理單位建設單位年月日年月日年月日管道焊縫布單線圖工程名稱工程編號管道材質焊口數(shù)量焊接材料繪圖日期示意圖：施工單位監(jiān)理單位建設單位年月日年月日年月日注：示意圖應按比例畫出單線標出樁號（部位）、焊縫相對位置及焊縫編號。PE 管電熔連接質量查記錄工程名稱工程編號焊口編號焊工姓名或編號焊接日期管道規(guī)格加熱電壓（伏特）承插深毫 米）加熱時間（秒）施工單位監(jiān)理單位年月日年月日PE 管熱熔連

13、接質量查記錄工程名稱工程編號焊口編號焊工姓名或編號焊接日期管道規(guī)格對口合格情況加熱時間（秒）冷卻時間(秒翻邊寬度(毫)翻邊高度(毫米錯毫施工單位監(jiān)理單位年月日年月日工程名稱粘貼處：全自動熱焊接打印數(shù)粘貼表工程編號施工單位監(jiān)理單位建設單位年月日年月日年月日鋼質管道接檢查記錄工程名稱檢查部位、區(qū)段工程編號管道材質焊口編號焊工姓名或編號焊接日期管道規(guī)格固定或轉動 焊口焊接方法焊接材料外觀質量檢查結果施工單位監(jiān)理單位年月日年 月鋼質管道縫返修檢查錄日工程名稱工程編號焊口編號焊工姓名或編號返修日期返修原因返修次數(shù)管道規(guī)格焊接方法焊接材料外檢施工單位監(jiān)理單位年月日年月日焊口無損測情況統(tǒng)計工程名稱工程編號管

14、線長度（米）焊口總數(shù)（道）探傷比例要求（）焊工編號或姓名此焊工焊接的 焊口總數(shù)合格焊口數(shù)焊接一次合 格率一焊焊縫等級（數(shù)量） 合格焊口數(shù)施工單位監(jiān)理單位注：探傷報告應附在表后。年月日年月日工程名稱埋地鋼質道補口、補及防腐層質量查記錄工程編號補口材料補口材料規(guī)格補口材料厚度 （毫米）補口搭接寬度 （毫米）補口/傷位置 （焊口編號或范圍）補口位置除銹檢查補口位置外 觀檢查補傷棒補傷材料補傷片熱收縮帶補傷位置外觀檢查電施工單位監(jiān)理單位年月日年月日工程名稱隱蔽工程名稱隱蔽部位隱蔽工程收記錄工程編號檢查日期隱蔽方法檢查內容與結果說明或簡圖施工單位監(jiān)理單位建設單位年月日年月日年月日工程名稱除銹方式檢查的管

15、道規(guī)格及長度除銹除銹質量檢查底漆材料面漆材料檢查位置范檢查結果檢查內容管道除銹刷漆檢查記工程編號使用工具及材料底漆涂刷遍數(shù)面漆涂刷遍數(shù)刷漆刷漆前檢查刷漆質量檢查無油污物無氧化皮無浮銹涂層均勻，顏色一 致涂膜附著牢固，沒有脫落、皺紋、針 孔等缺陷涂層完整，沒有損 壞、流淌施工單位監(jiān)理單位建設單位年月 日 年 月 日管道、管及附屬設施裝檢查記錄年月日工程名稱檢查范圍工程編號檢查內容檢查結果備注施工及檢查情況管道連接質量支架安裝套管安裝引入管安裝管道和金屬支架 涂漆計量表安裝管件件及閥門 安裝法蘭連接管道安裝牢固，橫平豎直。平整、牢固，排列整齊，緊密接觸。套管內無接頭，管口平整、固定、牢 固，封口光

16、滑，兩端與墻面平齊。 安裝位置滿足設計要求防腐層面 整齊，搭接均勻、無褶皺。附著良好，色澤一致，無流淌及污染 現(xiàn)象。安裝平整，表前閥關閉。設計要求和相關規(guī)范法 蘭 連 平 行 度 1.5%D 且 2mm，安裝牢固施工單位監(jiān)理單位建設單位年月日年月日年月日工程名稱調壓設施閥門井安裝量檢查記錄工程編號調設生產廠家調壓箱數(shù)量規(guī)格型號生產廠家調壓柜數(shù)量規(guī)格型號序號檢查內容安裝位置符合圖紙、規(guī)范要求 法蘭連接檢查結論安裝檢查記錄管道水平度管道垂直度調壓器安裝高度放散管高度基礎檢查圍欄檢查閥井規(guī)格型號閥門材質數(shù)量座錄查 井 閥記 檢 門序號1位置檢查內容檢查結論閥門井砌筑井內閥門安裝施工單位監(jiān)理單位建設單

17、位年月日年月日年月日工程名稱測試儀器型號設備及附防雷接地測記錄測試儀器名稱 測試人監(jiān)測人接地類型及標 準阻值編號接地位置或設 備名稱實測阻值（）季節(jié)系數(shù)測試結果測試日期備注接地類別及要求工作接地 4重復接地 10防雷接地 30保護接地 14施工單位監(jiān)理單位建設單位年月日年月日年月日工程名稱管道系統(tǒng)掃記錄工程編序號起止樁號或位置管道長度(米管道規(guī)格吹掃壓力（MPa吹掃介質吹掃次數(shù)氣流速（米/吹掃后管線管件（含墊片、盲板等）復位情況檢查：施工單位監(jiān)理單位年月日年月日工程名稱試壓范圍檢查結果檢查內容室外燃氣道強度試驗錄工程編號試壓日期年月日年月日年月日分段長度（米） 設計壓力（） 試驗壓力（）試壓介

18、質試壓力表編號 壓(分寫用壓力表量程 表壓力表精度等級 具壓力表有效期至 試(分寫壓試壓方案得到批準 前檢管道焊接、清掃合格 查管道回填情況 升至 50%試驗壓力時初檢 （有無泄漏或管道變形）穩(wěn)壓時間（分鐘）壓力表讀數(shù) （穩(wěn)壓后，開始觀察時）觀察時間（分鐘）壓力表讀數(shù) （觀察結束時）壓降試驗過程中出現(xiàn)的問題及 處理措施試壓結論施工單位監(jiān)理單位建設單位年月日年月日年月日工程名稱試壓范圍室外燃氣道嚴密性試記錄工程編號設計壓力試壓壓力試壓介質壓力表編號壓力表量程壓力表精度 等級壓力表有效期至壓力表數(shù)量試驗開始時間試驗結束時間年年月月日日時 分時 分試驗開始時大氣壓試驗結束時大氣壓序號時間壓力表讀數(shù)（

19、MPa管內介質 溫度（）序號時間壓力表讀數(shù)（MPa）管內介質 溫（）0修正計算及試 壓結論P=H1+B1 （H2+B2 當eq oac(,P)eq oac(, )133Pa 時視作 合格。施工單位監(jiān)理單位建設單位年月日年月日年月日工程名稱試壓范圍檢查結果檢查內容室內燃氣道強度試驗錄工程編號試壓日期年月日年月日年月日設計壓力（ MPa / Pa ）試驗壓力（）試壓介質試壓壓力表類型彈簧壓力表 數(shù)字式壓力計 彈簧壓力表 數(shù)字式壓力計 彈簧壓力表 數(shù)字式壓力計 用表具試壓前檢查壓力表編號壓力表量程壓力表精度等級壓力表有效期至試壓方案得到批準管道安裝質量滿足規(guī) 范要求管道已吹掃干凈與無關系統(tǒng)隔離明 顯

20、的標識穩(wěn)壓時間（分鐘）壓力表讀數(shù)壓降試驗過程中出現(xiàn)的問題及 處理措施試壓結論施工單位監(jiān)理單位建設單位年月日年月日年月日工程名稱試壓范圍檢查結果檢查內容室內燃氣道嚴密性試記錄工程編號試壓日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日設計壓力 （ MPa Pa ）試驗壓力（）試壓介質壓力表類型彈簧壓力表 數(shù)字式壓力計 U 形壓力計彈簧壓力表 數(shù)字式壓力計 U 形水壓力計彈簧壓力表 數(shù)字式壓力計 U 形水壓力計彈簧壓力表 數(shù)字式壓力計 U 形水壓力計試壓 形銀壓力 計U 形銀壓力 計U 形銀壓力 計 形銀壓力 計用表具試壓前檢查壓力表量程 彈簧、電子式壓力表精度 等級U 形力計 最小分格值 壓力表有效

21、期至強度試驗已合格穩(wěn)壓時間（分鐘）壓力表讀數(shù)壓降試驗過程中出現(xiàn)的 問題及處理措施試壓結論施工單位監(jiān)理單位建設單位年月日年月日年月日工程名稱犧牲陽極設檢查記錄工程編號陽極組編號陽極埋設位置犧牲陽極數(shù)量型號（個）陽極埋深（米）填包料重量（公斤）各接點質量及絕緣情況結論施工說明及簡圖：施工單位監(jiān)理單位建設單位年月日年月日年月日工程名稱測試電纜情況測試樁安裝參比電極安裝電纜型號焊點處理焊接形式樁號測試頭固定規(guī)格、型號位置埋深（米）測試樁安記錄工程編號電纜長度（米）焊點防腐焊接時間埋深（米）安裝時間組合形式安裝時間工程內容：監(jiān)理檢查意見：施工單位監(jiān)理單位建設單位年月日年月日年月日犧牲陽極參數(shù)測試記工程名

22、稱工程編號陽極組編號陽極埋設位置管道開路電位（V管道保護電位（V陽極開路電位（V陽極組輸出 電流（）陽極接地電阻（）施工單位監(jiān)理單位年月日年月日工程名稱交工設備材料一覽表工程編號序號名稱規(guī)格型號單位工程使用量備注施工單位監(jiān)理單位建設單位年月日年月日年月日定向鉆測成果圖工程名稱工程編號施工單位項目負責人入土點坐標 平面簡圖：質檢員入土角（度）工程地點司鉆員出土點坐標施工單位監(jiān)理單位年月日年月日工程名稱施工單位定向鉆測成果表工程編號工程地點管徑入土點位置入土角管道長度出土點位置出土角節(jié)點編號節(jié)點類型節(jié)點位置坐標地面標高設計標高實際標高記錄人：年月日施工單位監(jiān)理單位建設單位年月日年月日年月日工程名稱：至工程竣工驗單工程編號：我方已按合同要求完成了 ，經自檢合格，請予檢查和驗收。 附件：項目部章項目經理：日期：審查意見：經初步驗收，該工程：（符合不合）我國現(xiàn)行法律法規(guī)要求；（符合不合）我國現(xiàn)行工程建設標準；（符合不合）設計文件要求；（符合不合）施工合同要求。綜上所述，該工程初步驗收 （合格不格）， （足 不滿足）正式驗收條件，