危重病人呼吸氣道的管理

1、危重病人呼吸道管理Airway management 氣道的組成及主要生理意義口鼻溫濕、濾過清潔、反射、嗅覺咽喉吞咽、呼吸和發(fā)音，調(diào)節(jié)中耳氣壓功能 正常呼吸必經(jīng)之路、發(fā)音器官、溫潤作用 氣管、支氣管呼吸時氣管可以擴大或縮小氣管在其下端分叉處比較固定，其余局部較易活動，可隨頭部伸仰、頸部轉(zhuǎn)動、吞咽、呼吸等動作而變換位置。假復層柱狀纖毛上皮，纖毛運動呈波浪式，方向向上，下呼吸道分泌物易于排出氣道的組成及主要生理意義氣道管理的適應癥氣道阻塞窒息急性創(chuàng)傷昏迷嚴重頸部創(chuàng)傷心肺功能不穩(wěn)定嚴重氣管痙攣 嚴重過敏性反響肺水腫鎮(zhèn)靜、麻醉藥物的作用氣道異物誤吸、存在誤吸危險非方案性拔管需保持氣道通暢，進行有效通氣

2、；需進行氣道保護氣道管理技術應用的有效性，直接影響呼吸 支持治療的效果護士和醫(yī)生均應熟練掌握氣道管理技術framework for airway assessment氣道管理技術結(jié)構(gòu)氣道評估氣道管理工具的種類及其應用根本氣道管理工具高級氣道管理工具人工氣道人工氣道管理氣道吸引技術氣道管理的并發(fā)癥及其預防氣道評估Airway Assessment 病人診斷呼吸狀況氣道保護能力氣道阻塞程度皮膚粘膜損傷所需護理措施?？萍夹g培訓的實施根本工具體位，開放氣道( Head & jaw positioning) 口咽通氣道( Oropharyngeal Airway) 鼻咽通氣道( Nasopharynge

3、al Airway)喉罩導氣管 ( LMA ) 聯(lián)合氣管插管( combitube)氣道管理工具根本氣道工具-體位，手法開放氣道Head Tilt-Chin Lift仰頭抬頦Jaw Thrust雙手舉頜 根本氣道工具-口咽通氣道防止舌后墜阻塞呼吸道預防病人咬傷舌頭使用方法多功能口咽通氣道根本氣道工具鼻咽通氣道不能完全保證氣道通暢可能使氣道阻塞加重患者清醒時難以耐受不能防止誤吸不能保證正壓通氣 鼻出血粘膜損傷引起潰瘍、感染口、鼻咽氣道工具缺點根本氣道工具-喉罩導氣管LMA)第一代第二代第三代喉罩位置根本氣道工具-喉罩導氣管LMA)喉罩操作使用方法喉罩導氣管LMA)根本氣道工具-食道-氣管聯(lián)合導氣

4、管 Esophageal-tracheal combitube聯(lián)合氣管插管combitube)聯(lián)合氣管插管combitube)缺點高級氣道工具-氣管內(nèi)導管高級氣道工具-氣管內(nèi)導管保持氣道通暢維持有效通氣、氧合進行適當?shù)臋C械通氣氣道保護氣管內(nèi)導管應用氣管插管何時行氣管插管氣管插管的方法氣管插管位置確實定氣管插管的固定氣管插管的管理氣管插管的適應癥無自主呼吸 完全或不完全上氣道梗阻 非方案性拔管后病人自主呼吸不能維持正常氧合 難以控制的上氣道出血昏迷，有增加顱內(nèi)壓的危險嚴重肺部感染急性咽喉水腫 嚴重扁桃體肥大缺乏氣道保護性反射大咯血氣管插管方法-準備氣管插管用物-喉鏡病人插管者配合2配合1搶救車配

5、合3監(jiān)護儀配合1 -協(xié)助建立人工氣道 配合2 -其他工作配合3 -治療護士氣管插管方法-人員位置氣管插管方法檢查準備情況去除口鼻腔分泌物喉鏡直視下放置氣管內(nèi)導管環(huán)狀軟骨壓迫法確定導管位置妥善固定再次確定氣管插管適宜位置氣管插管方法-程序環(huán)狀軟骨壓迫法 使氣管后墜向后壓住食道開口減輕胃脹氣，胃內(nèi)容物返流的危險更好暴露聲門氣管插管位置確定插管后勿直接連接呼吸機首先連接簡易呼吸器行人工通氣第一次送氣量不超過500ml，持續(xù)2秒，將聽診器置于劍突下，聽氣過水聲假設未聞氣過水聲，可見胸廓擴張，那么繼續(xù)簡易呼吸器 人工通氣，將聽診器分別置于雙肺上區(qū)、雙肺中區(qū)、肺下區(qū)確認有無呼吸音如果對導管位置仍有疑問，通

6、過喉鏡觀察導管是否通過聲門纖維氣管鏡、X拍片氣管插管適宜位置經(jīng)口氣管插管妥善固定 保持氣管內(nèi)導管的適宜位置過緊： 鼻粘膜、鼻翼、口唇出現(xiàn)紅、腫或壓迫性潰瘍過松：脫管常用的固定方法膠布固定法、繩帶固定法彈力固定帶固定支架固定法人工氣道管理氣管插管氣管內(nèi)導管的妥善固定 人工氣道管理氣管插管彈力固定帶固定4321支架固定法1432動態(tài)監(jiān)測外露長度確定適宜插管深度后的外露統(tǒng)一測量點呼吸機管路位置適宜適宜氣管插管深度的保持氣管插管優(yōu)點時限一般不超過3周可進行無菌氣道吸引首選經(jīng)口氣管插管氣管插管缺點病人需要鎮(zhèn)靜或肢體約束病人不可以言語交流高級氣道工具-氣管切開套管氣管切開優(yōu)點提高病人舒適預防喉損傷有效的護

7、理氣道內(nèi)吸引、口腔護理提高病人的交流溝通能力提供更平安的人工氣道減少氣道阻力長期機械通氣氣管切開并發(fā)癥出血氣胸皮下氣腫空氣栓塞切口感染氣道梗阻氣管食管瘺氣管軟化氣道管理技術氣道吸引技術非人工氣道吸引人工氣道吸引氣道吸引技術非人工氣道 目的吸出口鼻腔和/或上氣道內(nèi)分泌物或其它異物禁忌癥：急性頭面部或口鼻腔嚴重損傷鼻腔梗阻會厭炎或義膜性喉炎喉痙攣嚴重氣道痙攣難以耐受吸引刺激的嚴重心、肺功能衰竭 目 的吸出氣道內(nèi)分泌物或其它異物獲取氣道分泌物標本按需刺激患者咳嗽防止相關并發(fā)癥的發(fā)生禁忌癥難以耐受吸引刺激的嚴重心、肺功能衰竭 氣道吸引技術人工氣道 度稀痰 痰如米湯或白色泡沫樣，吸痰后，玻璃接頭內(nèi)壁上無

8、痰液滯留度中度粘痰 痰的外觀較度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內(nèi)壁滯留，但易被水沖洗干凈度重度粘痰 -痰的外觀明顯粘稠，常呈黃色，吸痰管常因負壓過 大而塌陷，玻璃接頭內(nèi)壁上滯有大量痰液，且不易用水沖凈氣道吸引技術分泌物粘稠度觀察 心律失常顱內(nèi)壓增高支氣管痙攣人工氣道堵塞氣道吸引并發(fā)癥 空氣凈化的病室普通病房時應安置在單人房間并每日用消毒液擦拭地面2次定時開窗通風與外界交換空氣限制探視與陪住，減少病室內(nèi)流動人員進入病室應戴好口罩、帽子謝絕上呼吸道感染的人員進入注意保持病室溫度在250C，濕度在5565% 人工氣道管理環(huán)境管理非方案性拔管非方案性拔管概念應立即通知醫(yī)生假設切口還未形成竇道時，給予

9、面罩吸氧和簡易呼吸器做輔助呼吸，由醫(yī)生處置密切觀察病情變化做好氣管切開準備假設竇道已形成，給予充分吸痰先氣管導管內(nèi)，后口腔，再鼻腔，放氣囊，插回導管，并重新固定處理后密切觀察病情變化氣管切開非方案性拔管處理氣囊種類低容量高壓力氣囊高容量低壓力氣囊等壓氣囊氣囊管理技術最小漏氣技術最小閉合容量技術氣囊上滯留物去除人工氣道管理氣管插管氣囊管理最小閉合容量技術MOV定義氣囊充氣后，在吸氣時無氣體漏出步驟 將聽診器置于氣管處，向氣囊內(nèi)注氣直到聽不到漏氣聲為止 每次抽出0.5ml氣體，至可聞及少量漏氣聲 每次以0.5ml注氣，直到吸氣時聽不到漏氣聲為止優(yōu)點不易發(fā)生誤吸、不影響潮氣量、有助于導管的固定缺點比MLT易發(fā)生氣道損傷人工氣道管理氣管插管氣囊管理最小漏氣技術MLT) 定義氣囊充氣后,在吸氣時有少量氣體漏出步驟聽診器置于氣管處，向氣囊內(nèi)注氣直到聽不到漏氣聲為止然后抽出氣體，每次0.1ml，直到吸氣時聽到少量漏氣為止優(yōu)點減少潛在的氣道損傷(與MOV相比)缺點易發(fā)生誤吸、對潮氣量有影響導管移位、氣囊上氣管粘膜枯燥人工氣道管理氣管插管氣