人工髖關節(jié)置換技術常見并發(fā)癥和意外的處理預案

1、人工髖關節(jié)置換技術常見并發(fā)癥和意外的處理預案一、髖關節(jié)置換術后感染感染是人工關節(jié)置換術后最嚴峻的并發(fā)癥之一，可導致手術的徹底失敗，并造成患者的殘疾，多數(shù)感染病例最終需要再次手術去除假體和骨水泥，嚴峻患者甚至死亡，常被稱為“災難性的并發(fā) 癥”。對人工關節(jié)置換手術感染的處理重在預防措施的使用，防止感染發(fā)生，一旦發(fā)生感染，及早的診斷與治療。臨床表現(xiàn)人工關節(jié)感染的臨床表現(xiàn)常是多樣化的。一些人工關節(jié)置換術早期急性感染的臨床表現(xiàn)與一般化膿性感染一樣，急性炎癥的體征明顯，術后體溫持續(xù)性增高，患肢苦痛，尤其被動活動關節(jié)時苦痛更劇，有些人工髖關節(jié)感染后可能只有關節(jié)苦痛而持續(xù)數(shù)月或數(shù)年。少數(shù)病人可消滅皮膚瘺管或局

2、部有分泌物排出。早期急性感染的病癥多消滅于術后 3， 4 周內。晚期血源性人工關節(jié)感染常發(fā)生在成功的人工關節(jié)術后數(shù)月至數(shù)年。常見的感染源可來自齒部感染、泌尿系感染、皮膚感染等。病人可消滅數(shù)天感染病癥，而后發(fā)生晚期人工關節(jié)感染。晚期深部感染其臨床表現(xiàn)特 殊，一般局部急性炎癥不明顯，常無紅、 腫、熱等表現(xiàn)，體溫存白細胞可以不高 ，但血沉較高， 一般可達 40 500mm/h，甚至100mm/h。人工關節(jié)慢性感染屬低毒性細菌感染。一般患者由術后開頭即消滅關節(jié)苦痛。常有休息時或夜間苦痛。有時術后早期有傷口愈合不良，淺層感染或術后傷口引流管換除較晚的歷史。病人無全身或局部感染病癥。有時血沉增快。影像學檢

3、査：人工關節(jié)早期急性感染 X 線片除可見軟組織腫脹外，無其他特別表現(xiàn)。在人工髖關節(jié)假體四周消滅局灶性骨溶解缺損并快速進展擴大，在假體柄四周骨有明顯骨膜反響，應高度疑心有感染存在。試驗室檢查對長期苦痛或松動的全髖關節(jié)置換的患者，應行血沉及 C 反響蛋白檢驗。當血沉增快，C 反響蛋白增髙，而臨床表現(xiàn)疑有感染者， 應行關節(jié)穿刺抽液進展細菌學檢查。穿刺液行常規(guī)檢查，革蘭染色及細菌培育加藥敏試驗。應抽取三個標本，如三者均為陰性則可除外感染。如三者均為陽性則可確定有感染存在。如有一標本為陽性 則應再行其次次穿刺，以確定診斷。為避開假陰性，穿刺前應停用抗生素 4 周。診斷人工關節(jié)感染的程序可確定如下： 1.

4、病史(發(fā)熱、苦痛)。體征(關節(jié)滲液、紅腫、關節(jié)積液等)。血液化驗檢查白細胞計數(shù)、血沉、C 反響蛋白。4 關節(jié)穿刺(革蘭染色、細菌培育、細胞 計數(shù))如為陽性則行手術處理，如仍為陰性而仍高度疑心有感染者應再次穿剌，或行關節(jié)翻修術。治療人工關節(jié)假體感染一旦確定后，應馬上開頭治療 ,治療方案確實定應依據(jù)：細菌種類、抗生素敏感試驗、患者的年齡以及身體狀 態(tài)、感染時間。單純抗生素治療 經關節(jié)穿刺行關節(jié)液培育及藥敏試驗后，對老年、疾病中晚 期、身體差以及不情愿承受手術治療的患者 單純選用敏感抗生素進展治療，但效果較差。切開清創(chuàng)引流適用于早期感染患者 , 一般不超過 24 48h，最晚也應在術后 3 周以內。

5、此手術方法 不適用慢性感染者感染時間超過 4 周。手術后急性感染者可由原手術切口進人。如為血源性感染者則可用后外側切口，不要切開大粗隆。取標本送細菌培育，并由靜脈輸入抗生素。將全部失活或炎性組織徹底清 除，將人工髖關節(jié)脫位,如股骨頭為組合式，取下股骨頭及髖臼內襯塑料杯，徹底去除炎性組織，特別留意邊緣及死角。并用大量生理鹽水沖洗。清創(chuàng)后創(chuàng)面應無可見的感染組織。然后重安裝上的股骨頭及髖臼杯， 安裝灌注負壓引流管。術后抗生素生理鹽水灌注沖洗 57 天，并靜脈滴注抗生素 6 周。本方法的關鍵在于早期徹底清創(chuàng)，覺察感染后越早手術效果越好。4 周以內的感染去除成功率在 70%。非骨水泥型人工關節(jié)置換較難去

6、除?？梢栽谏形垂情L入固定前將假體拔除，二期再置換。3，關節(jié)切除成形術 適用于年老體弱不能耐受大手術，既使行翻修手術后仍舊不能行動者；再翻修手術后再次感染時機很大者， 如免疫功能低下、類風濕或糖尿病患者；長期使用激素者；同時伴有髖臼、股骨近端骨缺損者；重建術后又發(fā)生感染者，以及預期壽命不長者等。關節(jié)切除成形術在去除髖假體后，即不重植入假體。將股骨頸切除至小粗隆處，在髖臼空腔內填塞抗生素骨水泥，在股骨髓內填入抗生素骨水泥珠鏈。也可在髖部空腔放置灌注負壓引流管縫合傷口。術后用抗生素溶液灌注沖洗5 7 天并靜脈滴注抗生素6 周。關節(jié)成形術對感染的把握率在 95%左右。其缺點是下肢缺損較多，下肢短縮，行

7、走時跛行，但髖部伸屈功能活動尚好。一期假體去除，清創(chuàng)后再置換 一期再置換術是在認真徹底去除病灶及大量生理鹽水沖洗的根底上再次進展人工關節(jié)置換。只適用于低毒性細菌的慢性感染病例，而在急性感染時不宜承受。革蘭陰性及鏈球菌感染也不適用。如傷口有竇道常有混合感染存在則為禁忌證。應無嚴峻骨缺損，不需植骨。術中用抗生素骨水泥固 定，術后靜脈灌注抗生素 6 周。一期再置換的一般成功率在 70% 80%，略低于二期再置換術。二期假體去除清創(chuàng)后再植術 是目前治療假體感染最常用的方法，徹底清創(chuàng)去除壞死物質和異物后，然后全身應用敏感抗生素 6 周，在感染把握的根底上，再次植人假體。凡不適用一期再置換術者，均可應用二

8、期再置換。二期再置換術中去除人工關節(jié)，徹底淸除病灶的手術方法與一期再置換術一樣。在曠置期間，應把握空腔感染及保持空腔間隙， 可在髖臼內植入帶抗生素骨水泥，在股骨髓腔內放入帶抗生素骨水泥鏈珠。也可以用帶抗生素骨水泥制成的模擬股骨頭抦，以保持空腔間隙。術后靜脈滴注抗生素 6 周。依據(jù)患者狀況，如血沉正常， 關節(jié)穿剌細菌培育陰性即可進展再置換。不管是一期還是二期置換術，再次使用骨水泥植入假體時，應在骨水泥中參加抗生素，如慶大霉素或其次代頭孢菌素、萬古霉素等。每袋骨水泥粉劑 (20g)加人其次代頭孢 1. 21. 8g 或萬古霉素 0.50.7g。無論何種手術都應術中承受關節(jié)內持續(xù)大劑量灌注沖洗。術后

9、進展持續(xù)灌注負壓吸引。預防措施染一樣具備三個條件：感染源、有利于細菌的生殖環(huán)境以及全身或局部機體抵抗力的下降，所以在預防上應針對這幾個方面。人工關節(jié)置換術后感染來源于傷口細菌、手術過程中的污染或是其他部位的感染灶通過血源集中所致。雖然緣由不同，但與其他感1、手術區(qū)域備皮問題備皮的方法：術前承受脫毛劑或者是不去毛，進展皮膚清潔，降低切口感染率。備皮的時間：術前 30 分鐘備皮，盡量接近手術的時間。清潔皮膚：術前讓病人用抗菌的皂液洗澡，清潔皮膚2、住院時間縮短術前住院天數(shù)，降低感染的幾率，預防手術部位感染。3、氧分壓和手術部位感染手術過程中，保證病人的血氧和給高濃度的氧氣，降低手術感染。4、體溫存

10、手術部位的感染預防病人的低體溫的發(fā)生，預防手術部位感染。低體溫的預防方案應當在手術前開頭直到實施手術后的一段時間。提前 30 分鐘的手術室預熱、手術室的溫度把握、盡量削減暴露部位、盡量使用不脫塵且能保暖的毯子。從而讓患者的身體處在一個最正確狀態(tài)。全部感染病灶均應準時診治，如牙齦炎、生殖泌尿系感染、皮膚潰瘍、 腳癬等。認真檢查手術區(qū)域，對手術區(qū)域有牛皮癬史、局部手術史、感染史、及手術瘢痕嚴峻者，應作出正確的評估，以指導手術入路和操作的選擇。5、病人術前預備對長期吸煙的病人，手術前 30 天開頭戒煙，糖尿病適當把握血糖，使空腹血糖到達 11.2mmol/L 以下。6、適宜的消毒劑進展皮膚消毒用碘酒

11、、酒精分別從中心向外周進展消毒，范圍要足夠大。足夠大的目標是超過切口，而且在必要時保證的手術切口或引流需要。7、外科預防用藥正確選擇抗生素手術切口感染的微生物排在第一位的是金黃色葡萄球菌。由于它是皮膚上的一個常駐菌。因而預防手術切口感染，首先選擇的就是應當針對金黃色葡萄球菌有效的抗菌藥物。正確的使用時間在術前半小時到 1 個小時之內給藥，使得切皮的時候，局部組織濃度到達有效的殺菌濃度，假設手術超過了 3 個小時，術中應再追加一次。8、人工關節(jié)置換術的無菌原則全部手術人員均常規(guī)刷手，洗手后再用消毒液或碘酒、酒精擦手至肘關節(jié)上 10cm，穿背遮蓋式手術衣，戴雙層手套。鋪巾后應在會陰處將無菌巾邊緣粘

12、貼或縫在皮膚上以防止術中滑動。使用皮膚保護膜，不能遺留暴露局部，特別是會陰部皮膚。正確使用置換器械，手術中盡量到達無接觸技術。標準手術技術，術中輕柔操作，削減組織創(chuàng)傷,盡量縮短手術時間，徹底止血防止術后血腫形成，術者使用雙層手套.術中不斷沖洗傷口，用脈沖沖洗器效果更佳，徹底止血，嚴密縫合，盡量縮短手術時間，術后置負壓引流管。手術室嚴格治理，削減人員流淌，承受百級層流手術室。不使用快速滅菌方法對手術器械進展滅菌處理。9、 術后預防術后留意體位護理，防止發(fā)生褥瘡，預防血腫形成，對快速增大的血腫應準時在無菌的條件下切開引流；如傷口愈合不良，持續(xù)滲液者，應警覺有否感染的可能，必要時也需切開引流；防止血

13、源途徑感染，對術后任何部位的感染，都應準時處理。二、神經損傷全髖關節(jié)置換術引起的神經損傷較少見，神經損傷多由手術操作不當所致，具體機制有：直接損傷，如電凝灼傷，骨水泥的熱燒傷；壓迫損傷，如局部血腫擠壓；牽拉損傷。坐骨神經和腓總神經損傷1.在人工髖關節(jié)置換中造成坐骨神經和腓 總神經損傷的因素依次是：牽拉損傷；直接損傷;血腫形成和術后髖脫位。1.處理保守治療：患肢石膏托固定，防止足 下垂或馬蹄畸形，假設為股骨頭脫位直接壓迫 損傷應及早復位?？蓱蒙窠涴B(yǎng)分藥物，大多數(shù)病人神經功能會有較滿足的恢復。手術探查：假設為臀下血腫壓迫所致坐 骨神經損傷，應行早期切開減壓術；假設傷后 6 周仍沒有神經恢復跡象或

14、神經損傷系骨水泥、螺釘壓迫所致，應準時手術探査。2.預防一般狀況下術中不必常規(guī)顯露坐骨神經，但在髖臼內凸畸形,股骨極度外旋，股骨頭頸嚴峻短缺和返修術，特別是先天性髖臼發(fā)育不良的病例，手術中分別出坐骨神經,并加以保護。在神經四周盡量少用電凝止血。切除后關節(jié)囊時要格外留神，勿傷及距此部甚近的坐骨神經。用骨水泥固定髖臼時，鉆孔不得過深，以防穿透內外側皮質， 一旦穿透應在骨孔內塞入骨塊，防止骨水泥燒傷或擠壓神經。術后制動和肢體熬煉時，勿壓迫腓骨小頭，以免腓總神經受損。股神經損傷2.致股神經損傷的緣由依次為：髖臼前板拉鉤使用不當過度牽 拉；骨水泥螺釘和 血腫壓迫；拉鉤和行關節(jié)囊切除時的直接損傷。處理 對

15、骨水泥、血腫及螺釘所致 壓迫應早期手術探査，解除壓迫；對無持續(xù) 性機械壓迫者，可保守治療，假設傷及 6 周仍無恢復者，應手術探查。預防：髖臼前放置拉鉤時，勿用力過大，以減輕對髂腰肌腱的牽拉；在股神經四周慎用電刀切開或止血；徹底止血，以防在股三角形成血腫；前關節(jié)囊切除時，將關節(jié)囊前的肌肉剝開，牽向內側保護。三、血管損傷在人工髖關節(jié)置換中大血管損傷多見于肌肉萎縮， 有嚴峻屈曲攣縮的病人和翻修術中，被損傷的血管以髂外血管、股血管為多。血管損傷的機制 直接損傷，髖臼處理不當，研磨過深或臼底骨水泥固定孔鉆的過深，骨水泥過量使用或髖臼前方骨質缺陷,造成骨水泥擠人骨盆，骨水泥侵蝕，熱損傷，螺釘使用不當刺傷髂

16、外靜脈，導致腹膜后大血腫；壓迫損傷，如拉鉤壓迫、肢體延長 或反復脫位易造成髂外動、靜脈及其分支的損傷。處理術中損傷血管導致大出血 時，應顯露血管，臨時阻斷以削減致命性的大出血，然后修復血管損傷；偶見術后骨盆內出血可通過使用血管造影確診，經導管內栓塞得到把握者；后期疑心有血管栓塞，動靜脈瘺，假性動脈瘤等并發(fā)癥者；也可應用DSA，査清部位和性質，進展處理。預防 術中安置髖臼前扳拉鉤時， 應放在髖臼前柱的上方； 利用較多的腰大肌 纖維保護血管；術中操作要準確，盡量削減反復使髖關節(jié)脫位的動作；髖白研磨不得過深，固定髖臼螺釘放在髖臼前方，長度適中；肢體或髖關節(jié)屈曲攣縮嚴峻者，不宜一次暴力矯正過多；對翻修

17、術病人術前應常規(guī)拍骨盆正側位片，雙斜正位片，并行 CT 及血管造影等，以明確髖臼四周主要血管與返 修髖臼假體、骨水泥的對應位置關系，防止術中血管意外損傷。四、血腫形成全髖關節(jié)置換術后血腫形成常影響骨質愈合，并增加感染的時機。處理 較小的血腫宜保守治療，局部制動，使用預防性抗生素；假設血腫較大，或進展性增大，張力髙，局部劇痛，甚至消滅坐骨神經麻痹者，應盡快在無菌條件下，行切開血腫去除，結扎血管，閉合傷口，放置引 流,對血腫自發(fā)引流者，用無菌紗布換藥，待傷口愈合 I如血腫外表皮膚壞死者,準時淸除，閉合傷口， 必要時植皮。預防 術中認真止血，傷口中常規(guī) 放置引流管；術前停用非留體類鎮(zhèn)痛消炎 藥物、激

18、素等，削減術中及術后出血。五、脫位和半脫位脫位與半脫位是人工髖關節(jié)置換術后常見的并發(fā)癥之一。術后5 周內發(fā)生的脫位稱為早期脫位, 6 周以后的脫位，稱為晚期脫位，術后 2 3 年后發(fā)生的脫位多因外傷所致。脫位和半脫位發(fā)生的主要緣由假體位置不當，增加了脫位與半脫位的傾 向；股骨與髖臼緣的撞擊，置人髖臼假體后，髖臼四周骨贅或溢出的骨水泥，會起到杠桿的支點作用，造成關節(jié)脫位；I有效股骨頸縮短：假設髖臼置人太高或太偏內，或者股骨頸長度過短，股骨柄假體置入呈內翻位,股骨近端骨質去除過多，都可造成髖關節(jié)四周的軟組織張力減低，簡潔脫位；髖關節(jié)四周肌力差,關節(jié)囊松弛,以往屢次手術造成髖關節(jié) 四周大量瘢痕組織，

19、或手術引起髖關節(jié)廣泛軟組織松弛；術后肢體長度恢復不當；術后麻醉作用尚未消退，肌力未恢復時搬動病人時姿勢不當，屈曲內收牽引患肢；術后 6 周內過度的屈曲、內收和內旋髖關節(jié)或伸直位過度內收和外旋患髖，可分別引起后脫位或前脫位。治療 早期脫位，一經覺察髖關節(jié)脫位，應馬上在麻醉下或不需麻醉，行手法整復。經 X 線檢查證明確已復位后，用髖人字石膏固定在屈曲 20 度，外展 20 度，輕度旋轉位前脫位為輕度內旋位，后脫位為輕度外旋位 6 周。手術切開復位，對于整復失敗者，復位后仍反復脫位者，假體置入位置有明顯錯誤者，應針對其緣由，施行手術，加強防止再脫位的措施，如： 轉變假體的不當位置；去除髖臼四周有損髖

20、關節(jié)穩(wěn)定性的骨水泥、骨贅等；更換不適宜的假體；增加髖關節(jié)外展肌力；保存假關節(jié)囊，重縫合；髂腰肌止點外移，防止外旋。術后用髖人宇石膏固定 612 周。預防術中正確把握關節(jié)的位置， 特別是髖白，應外翻 40 度，假設股骨假體頸干角較大者，應增大至 55 度60 度，前傾 15 度，股骨假體置入要靠近大粗隆，與股骨干平行，盡量恢復原頸干角，頭前傾角 5 度10 度；徹底去除髖臼四周骨贅或溢出的骨水泥；股骨頸截骨要維持適當?shù)拈L度，以維持髖關節(jié)四周軟組織張力；盡量保存關節(jié)四周 軟組織，避開不必要的損傷，加強縫合；對大轉子截骨實行置換者，大轉子固定要結實； 對軟組織松弛、張力低的患者應選用長頸型人工股骨頭

21、；術后搬動病人要承受正確姿勢,保持髖關節(jié)伸直,外展，旋轉中立位； 術后 6 周內避開過度屈髖、內收，穿防外旋鞋，置患肢于外展中立位。六、假體無菌性松動假體松動是人工髖關節(jié)置換術后最常見的并發(fā)癥，一旦發(fā)生松動，輕者可無任何病癥，重者常引起苦痛，關節(jié)功能障礙,可直接影響假體的使用壽命，嚴峻者需行返修術。 假體松動可發(fā)生在髖臼側，也可發(fā)生在股骨柄側，前者多發(fā)生在置入 10 年以后，股骨柄的松動多發(fā)生在術后 5 10 年。為降低假體的松動率，應努力提高假體的設計、假體固定技術， 包括骨床的預備，骨水泥技術及假體的插入技術。 骨水泥技術的改進，對削減股骨柄松動率的效果較為明顯，但對髖臼假體的松動率作用不

22、大。假體松動的診斷1.臨床表現(xiàn)假設消滅假體移位或下 沉、固定螵釘斷裂、股骨柄變形斷裂、多孔層脫落等狀況，診斷假體松動并不困難。但多 數(shù)狀況下診斷格外困難。可通過對病人的隨訪、觀看 X 線片假體四周透亮帶的進展過程及病人臨床病癥的變化狀況。覺察病人常訴髖關節(jié)苦痛，假設僅為股骨假體松動，則苦痛多發(fā)生在大腿，而單純髖臼松動則苦痛多為臀部?？嗤炊酁闈u漸發(fā)生，行走時加重，特別 與肯定姿勢有關。臨床約有一半病人在活動 中髖關節(jié)有不同程度的彈響，且常消滅在體 位轉變時，彈響過后局部病人苦痛可減輕。 體格檢査中可見關節(jié)四周壓痛、髖關節(jié)活動受限，髖關節(jié)旋轉時苦痛，患側髖關節(jié)不穩(wěn)定，肢體短縮等2 . X線診斷 當

23、假體四周透亮帶寬度 超過 2mm，病人表現(xiàn)有下肢苦痛病癥，休息時緩解，負重時加重，單足站立征陽性，即可診斷假體松動。假體松動患者并不都有臨床病癥，通過假體柄和骨水泥在髓腔內的位移， 有些可重獲得穩(wěn)定，而變得不再松動，因而可無臨床病癥。但對這些沒有臨床病癥，X 線卻明確提示假體松動的患者必需嚴密觀看，以免延誤手術時機3.預防 嚴格手術適應證的選擇；留意全身狀況，術前樂觀治療原發(fā)病與合并癥，作好充分的術前預備。2，假體配伍不當人工關節(jié)配伍不當會直接影響人工關節(jié)的功能與松動率。預防 承受金屬對聚乙烯，陶瓷對陶瓷的配伍，摩擦力小，是目前公認效果較好的配伍方法。骨水泥固定型假體松動的因素骨水泥預備不當：

24、骨水泥填塞過遲，失去流淌性能，無法滲入到骨小梁間隙中； 骨水泥量缺乏，骨水泥與骨床之間有很多血液、裂開組織，阻擋骨水泥與骨床的接觸； 攪拌骨水泥時，混入大量氣泡、血塊或碎屑 等,這些因素勢必不同程度的影響骨水泥的固定強度，承載應力時，簡潔發(fā)生界面松動及骨水泥斷裂現(xiàn)象。骨水泥固定股骨柄假體松動的技術緣由：在假體插入股骨髓腔過程中，股骨柄于內翻位插入，柄端穿透股骨皮質；骨水泥聚合過程中假體的來回晃動；柄體未能完全插人，近段暴露范圍過大，缺乏骨組織支撐等。骨水泥固定髖白假體松動的技術緣由：髖臼加深研磨時不夠或髖白后上壁有缺損，使髖臼假體后上方缺乏必要的骨組織支撐，或在植入過程中發(fā)生髖臼假體的旋轉。髖

25、臼磨鉆角度不當髖髖臼后上緣磨削過多，使髖白假體外上緣支持不牢易發(fā)生松動。 髖臼磨削過深，磨掉了軟骨下骨，使松質骨暴露，髖臼假體易向內側移位，甚至穿破臼底突入骨盆。對骨水泥的加壓缺乏：使用骨水泥固定髖臼時加壓缺乏，骨水泥與骨之間不能產生良好鑲嵌作用，達不到骨水泥與骨組織之間嚴密結合的效果?；蚣訅哼^大,簡潔使骨水泥從髖臼緣處外溢，同時使得髖臼假體底部與髖臼骨組織直接接觸、髖臼假體體外圍骨水泥分布不均,影響應力分布；骨水泥在髖臼窩內分布不勻或骨水泥過少,不能將假體固定在髖臼窩內：髖臼置人位置錯誤：骨水泥在固化過程中假體移動，使交界面間有血流等滲入或形成間隙。人工髖臼小，髖臼窩過大，特別是在返修術中常

26、有髖臼內骨質缺損，如單憑增多骨水泥填補骨缺損面而不修復髖臼本身，易松動。髖臼假體放置不當，常見于髖臼發(fā)育不良者行人工全髖置換術時,不能找到真臼而在高而淺的假髖臼上固定髖臼假體， 易于松動。預防：骨水泥的單體參加粉劑后應用力攪拌或真空攪拌，使單體和氣泡盡可能排出，成面團狀不粘手套時可以使用；使用先進的骨水泥技術，內容包括：徹底去除髖臼窩軟組織或股骨髓腔內的骨；在股骨髓腔內相當于股骨假體遠端處置入一骨栓，或骨水泥栓，或在髖臼底部鑿一個倒錐形孔 以使骨水泥充注其中，在插人假體時使骨水泥與骨床之間保持肯定壓力；用骨水泥槍承受逆行注入法注入骨水泥，使骨水泥在股骨髄腔內分布均勻。在髖臼局部則應在臼窩內呈鼎

27、足狀分布墊三塊 3mm 大小骨塊，使 髖臼內骨水泥保持肯定厚度;為了減低骨 水泥填塞時骨髄腔的壓力，削減脂肪栓塞的發(fā)生率、填塞骨水泥時在骨髓腔內留置一長塑料管吸引，而且能排出空氣，可預防或削減空氣栓塞，吸出血液，增加骨水泥的固定作用。非骨水泥固定型假體松動的操作技術因素 器械不配套：器械不全貿然進展手術；使用假體不當;手術操作未按非骨水泥固定型全髖關節(jié)的要求。這都是引起松動的重要因素。預防:非骨水泥固定關節(jié)置換中，使用的假體應與器械嚴格配套, 否則置入假體達不到嚴密壓配，生成骨質不能長人假體外表的孔中，手術者應事先生疏器械的使用方法 .為使術后關節(jié)穩(wěn)定,關節(jié)活動良好，步態(tài)接近正常,術中選擇大小

28、適宜的人工關節(jié)是關鍵之一； 這就需要術前預備各種規(guī)格的試模及人工關節(jié)，消毒后以便術中選用；非骨水泥固定全部假體對制作工藝要求格外嚴格，如珍寶面假體要求暴露在假體外表的小球應超過半球，否則固定不牢.假體尺寸應齊全以適應不同病人、不同髓腔類型的需要， 應用不適宜的假體是造成術后松動的重要緣由。手術操作嚴格按非骨水泥固定全髖關節(jié)的要求，到達嚴密壓配的要求，匹配的含義是假體與骨床之間的間隙小于 1mm，或完全密貼，而骨床質量必需良好，使假體能座落在安康的皮質骨或質量好的松質骨上，以獲得置入后即可穩(wěn)定的效果。5，軟組織松解不充分對陳舊性病例，由于患髖關節(jié)長期病廢，內收肌有不同程度的攣縮，影響肢體的外展功

29、能。術前未牽引改善攣縮的軟組織,未行必要的內收肌切斷術.預防:作術前骨牽引；作內收肌切斷術，使外展功能有明顯好轉，并可削減術后脫位。6.股骨矩長度保存缺乏 股骨矩是股骨上段內部負重構造的重要組成局部，人工股骨頭置人后，股骨頭假體負重時，其柄部受到很大的彎矩，而平衡這一彎矩的力,主要作用于抦根部內側和柄尖部的外側，其中柄尖部在股骨干外側皮質獲得支撐，而柄根部的穩(wěn)定有賴于股骨矩的完整。假設股骨矩長度缺乏，則易發(fā)生松動。預防：截除股骨頭時應測量小粗隆與股骨頸截面的距離。股骨頸的截骨面最好在小粗隆上 1 1. 5cm，保存股骨矩的完整，可以防止股骨頭假體的下沉陷入股骨上段。 對一些股骨頭頸縮短的病例，

30、安放有困難時，應選用短頸的人工股骨頭假體,而不應過多地將股骨矩切除，以免發(fā)生人工股骨頭下沉。七、苦痛1.緣由 苦痛是全髖關節(jié)置換術后最常見的病癥，其緣由有:早期苦痛，多因手術創(chuàng)傷所致；術后兩周后重消滅的下肢苦痛要依據(jù)苦痛消滅的時間、誘因、部位、性質、加重或減輕的因素，有無放射性苦痛及試驗室檢査等，認真區(qū)分是由于假關節(jié)本身的因 素，如松動、感染、異位骨化、假體失敗和骨折等所致苦痛，還是由于關節(jié)外病變，如脊柱疾患，神經性病變，滑囊炎和轉子不連接而引起的髖關節(jié)，腹股溝和稞區(qū)苦痛。此點對苦痛的處理至關重 要。2，治療 對早期苦痛，賜予止痛劑；減輕關節(jié)活動強度，多可緩解；對晚期苦痛，在弄清苦痛緣由的根底

31、上，可依據(jù)不憐憫況，予以相應的處理。預防 手術操作應認真認真，減輕創(chuàng)傷；術后關節(jié)功能康復要循序漸進,強度不宜過大；預防感染、異位骨化、骨折等引起苦痛的手術并發(fā)癥；向病人交待清楚術后可消滅短時間苦痛，尋求在心理上和行動上的合作。八、骨折在人工髖關節(jié)置換過程中或術后，均可發(fā)生骨折,骨折發(fā)生的部位依次是股骨、髖臼和恥骨支。髖臼和恥骨支骨折發(fā)生率低，且多為裂縫骨折，如用髖臼銼研磨髖臼，或骨鑿修整時，可發(fā)生髖臼邊緣骨折,對骨質疏松病人，用髖臼銼時用力過大，可引起髖臼中心型骨折，對這些骨折缺損的處理用骨水泥或植骨修復即可，如有髖臼后上緣骨折，術后負重時間應延遲至 8 12 周。(一)術中股骨骨折術中股骨骨

32、折多發(fā)生在髖關節(jié)脫位時、股骨假體置人髓腔預備和假體插人及髖關節(jié)復位的三個環(huán)節(jié)。緣由1在髖關節(jié)脫位過程中，如股骨四周軟組織松解不夠，股骨頸尚未暴露，暴力牽拉， 旋轉股骨近端；髖臼邊緣的骨贅沒切除，阻礙脫位，骨贅較大，關節(jié)內粘連，或髖臼內突畸形等，造成髖關節(jié)活動受限，在這些狀況下強行脫位，均可引起骨折。(2)在股骨髓腔預備和股骨假體抦插入過程中，如髓腔銼或假體較大時易引起股骨骨折，特別是生物型固定的假體和返修術的患者， 更易發(fā)生，這類大多從股骨頸殘端向股骨近端延長呈裂隙狀，插入股骨的髄腔銼或髄腔鉆及股骨假體柄置人呈內翻位，可穿透骨外后側骨皮質。處理 術中一且發(fā)生骨折，應擴大手術野，暴露骨折部位，確

33、認骨折類型和程度， 并承受相應的措施處理：近端假體四周骨折, 假設為無移位的裂隙骨折，穩(wěn)定性好，不用特別處理,臥床休息即可， 病人可早期下地，扶拐不負重活動， 8 12 周多自行愈合：對不穩(wěn)定的近端假體四周骨折，可用鈦合金捆綁帶將骨折端束緊后，仍用 標準柄長的柄體或改用長柄假體。假設使用骨水泥固定假體， 留意防止骨水泥擠入骨折間隙，以免影響骨折愈合 I遠端假體四周骨折，則應承受長柄柄體，結合使用鈦合金捆綁帶或鋼板螺釘內固定，外形記憶鋸齒臂圍繞固定器處理此類骨折，搡作簡便，效果好；對髓腔預備過程中骨皮質穿透者， 在骨水泥填塞，假體柄置入之前先用一骨片填塞骨缺損孔隙 ;如在假體骨水泥固定之后， 傷

34、口閉合之前覺察,應去除髓外全部的骨水泥，以防由此引起假體松動和苦痛，有皮質穿透的病例，負重時間應推遲至術后 6 12 周； 對假體遠處骨折，可承受鋼板、螺釘內固定，為防止近端應力集中，近端可改用金屬環(huán)或鋼絲捆綁。預防 對髖關節(jié)四周的軟組織要徹底松解，關于脫位嚴禁在股骨頸尚未暴露時 ,強行牽拉，扭轉股骨近端；在作髖關節(jié)后脫位時，可局部切斷闊筋膜張肌，臀大肌止點和臀中肌后緣的緊急部； 髖臼邊緣的骨贅必需切除，如骨贅較大，或關節(jié)活動度較小，或髖臼內突畸形的病人，可先截斷股骨頸，再取出股骨頭；假體長度要適宜，不能太長； 股骨柄假體置入位置要正確，切勿在內外翻位插入；先由小而大的插入試模，滿足后再置入假

35、體；脫位復位時術者與助手的動作協(xié)調全都，不能強扭患肢遠端復位。(二)術后股骨骨折晚期股骨干骨折,可發(fā)生在術后數(shù)月或數(shù)年內。緣由 術后肢體活動量增多所致應力增髙；高速損傷； 廢用性骨質疏松； 手術所致骨皮質缺損：廣泛的異位骨化治療牽引治療：對生物固定型，遠端假體四周骨折，對假體穩(wěn)定性影響不大，可進展牽引治療。假體遠處骨折一般也可承受牽引治療。切開復位內固定：對假體遠處骨折必要時施行此法治療。 (3)分期治療：對術后假體四周骨折可分期治療，先行牽引使骨折愈合后，進一步檢查假體有無松動，如有再行假體翻修術。預防手術操作要嚴格依據(jù)要求進展，防止任何可造成骨缺損的操作；術后 肢體活動量肯定要限制，防止應

36、力性骨折； 避開任何的高速外傷；預防廢用性骨質疏松。九、下肢深靜脈血栓形成深靜脈血栓是人工髖關節(jié)置換術后嚴峻的并發(fā)癥之一緣由 下肢靜脈血栓形成的因素： 靜脈血流滯緩，血流速度減慢后，血液中的細胞成分停滯在血管壁上，最終形成血栓。術前臥床時間長，術中病人制動，麻醉后四周靜脈舒張，術后臥床， 石膏制動和膝下襯墊等均可使下肢深靜脈血流減慢；靜脈壁損 傷，扳拉鉤對股靜脈的挫傷、撕裂傷及術中過多的使用電燒，特別是電燒尖端接觸扳拉鉤，易使血管壁燒傷而破壞，誘發(fā)深靜脈血栓;血液高凝狀態(tài)，大手術本身，某些周身疾病，失血過多或輸血過量均可引起血液高凝狀態(tài)，進而引起深靜脈血栓。臨床表現(xiàn)與診斷大局部下發(fā)生 在術后1

37、 24 天之間，以前4 天為多，先發(fā)生在小腿靜脈叢，漸漸向上進展。絕大多數(shù)病人病癥較輕，當病人單純感到不適，小腿部模糊的痛感或不適，或后期有低熱時應疑心 DVT 的發(fā)生，并進展必要的關心檢測：靜脈造影， 具有較高的敏感性和特異性，但靜脈造影是一種有創(chuàng)檢査，會增加病人苦痛，可消滅一些并發(fā)癥，不宜作為常規(guī)檢查;多普勒超聲檢查，是一種簡便有效無創(chuàng)傷性檢査，簡便易行，對大靜脈血栓形成有特別意義，但沒有靜脈造影敏感；核素靜脈造影，可動態(tài)顯示DVT 形成擴展的全過程，抑制了靜脈造影的缺點，能同時完成四周靜脈檢査和肺灌注造影，缺點是準確性稍差;放射性核素檢查，為一種無創(chuàng)檢査，操作簡潔，靈敏度高，準確性好，能

38、了解血栓的演化過程，但具有不能覺察陳舊性血栓，不適用于檢査骨盆鄰近部位的血栓和有可能傳播病毒性疾病的缺點。治療 抬高患肢，臥床休息 10 天左右。抗凝治療，常用抗凝藥物為肝素和華法林，用法是先靜脈賜予肝素 100150U/ kg，然后賜予維持量 1015U/(kgh)，使局部凝血酶原時間APTT把握在正常值 22.5 倍以下水平。假設血栓不再擴延，改用華法林持續(xù)36 個月。溶栓治療，常用藥物有鏈激酶和尿激酶，療效不愿定，可引起傷口出血。靜脈血栓取出術,適用于范圍局限，病期在48h 以內的原發(fā)性髂股靜脈血栓。下腔靜脈網成形術，該手術在于可預防致命的肺栓塞的發(fā)生。適用于 DVT 病人因某些緣由不能

39、承受保守治療，通過藥物治療無效，不能把握血栓蓃延，下肢深靜脈血栓已擴展到下腔靜脈且并發(fā)肺栓塞，小型肺栓塞反復發(fā)作者。 關心方法，長期服用丹參， 阿司匹林等。預防 術后早期抬髙小腿，鼓舞病人作踝、膝關節(jié)屈伸活動，盡早下地，使用抗栓塞的襪子或彈力繃帶 ,壓迫下肢淺靜脈， 使用下肢靜脈泵；對高危病人盡可能承受硬膜外麻醉 ;有使下肢血管舒張，增加血流的作用；藥物預防，可用的藥物有低分子右旋糖酐、華法林、低分子肝素等。肺栓塞的預防：肺栓塞是導致全髖關節(jié)置換術后猝死的主要原 因，發(fā)生時間絕大多數(shù)在術后 2 3 周。 肺栓塞的病人局部沒有任何病癥，少數(shù)可有突發(fā)性呼吸短促、青紫、心動過速，低熱等， 臨床診斷困難，動脈血氣分析為一種篩選手段。對已確診的肺栓塞，應即行氣管切開，插管，大劑量應用抗凝、溶栓藥物治療，以及使用循環(huán)支持藥物,并做好一切搶救預備。十、異位骨化人工髖關節(jié)置換術后異位骨化是指髖關節(jié)四周軟組織中消滅骨化，其發(fā)生率為 3% 53%，臨床上有病癥的如苦痛及功能明顯受限的為 2%7%。緣由 髖關節(jié)置換術后異位骨化的主要因素有：創(chuàng)傷，術中關節(jié)四周軟組織長時間牽拉損傷；術中骨碎片未去除干凈，進入四周軟組織中；有些并發(fā)癥如感染及髖關節(jié)脫位可增加異位骨化的發(fā)生率； 個體素養(yǎng)和髖關節(jié)原發(fā)病變，如強直性脊柱炎和嚴峻的髖關節(jié)骨性關節(jié)炎，術后異位骨化發(fā)生率較高