國外醫(yī)保現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢演示文稿

1、國外醫(yī)保現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢演示文稿第一頁，共三十七頁。國外醫(yī)?，F(xiàn)狀和發(fā)展趨勢第二頁，共三十七頁。社會保險的產(chǎn)生和發(fā)展則有著深刻的政治、經(jīng)濟和思想根源。俾斯麥（Bismarkian）的社會保險思想德國于1883年頒布了全球第一個社會保險法企業(yè)工人疾病保險法，首次由政府出面組織保險制度，轉(zhuǎn)移和分擔(dān)人群的疾病風(fēng)險。醫(yī)療保險的起源第三頁，共三十七頁。國家（政府）醫(yī)療保險模式-英國社會醫(yī)療保險模式德國多元、非組織化模式美國其他醫(yī)療保險模式國際上健康保障體系的形式第四頁，共三十七頁。數(shù)據(jù)來源：OECD.stat，主要醫(yī)療保險制度國家個數(shù)比例（%）國家衛(wèi)生服務(wù)制度英國、愛爾蘭、瑞典、挪威、丹麥、芬蘭、意大利、西

2、班牙、葡萄牙、希臘、澳大利亞、新西蘭、加拿大1338.24社會保險制度德國、法國、奧地利、比利時、荷蘭、捷克、愛沙尼亞、匈牙利、日本、韓國、盧森堡、波蘭、斯洛伐克、斯洛文尼亞、冰島、土耳其、以色列1750.00私營機構(gòu)為主美國、瑞士、墨西哥、智利411.76OECD國家主要醫(yī)療保險制度及其分布第五頁，共三十七頁。一、國家醫(yī)療保險模式-貝弗里奇報告國家醫(yī)療保險模式也可以稱為政府醫(yī)療保險模式，是由政府直接主辦社會醫(yī)療保險，醫(yī)療保險基金的籌集完全由政府財政負(fù)擔(dān)，國民享受由政府提供的免費或低收費的醫(yī)療服務(wù)。第六頁，共三十七頁。1、體現(xiàn)了很強的公平性和福利性。每個國民都可以享受政府提供的免費或低收費服務(wù)

3、，而且都不需繳納保險費，表現(xiàn)出了政府對待國民的一致性，并且提供了高水平的補貼。2、政府可以控制醫(yī)療總費用。因為醫(yī)療保險是衛(wèi)生服務(wù)的最大付費方，因此通過控制醫(yī)療保險預(yù)算，就基本控制了一國的衛(wèi)生總費用。 模式的特點第七頁，共三十七頁。3、衛(wèi)生系統(tǒng)與醫(yī)療保險系統(tǒng)形成一體。在國家層面上進行醫(yī)療保險的全 額預(yù)算，然后下?lián)艿礁麽t(yī)療機構(gòu)，在這一過程中，沒有單獨運行的衛(wèi)生系統(tǒng)和醫(yī)療保險系統(tǒng)，兩者實際被結(jié)合到了一套運作體制中。4、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)-“看門人”制度第八頁，共三十七頁。國家醫(yī)療保險模式以英國為代表，根據(jù)英國1964年通過的衛(wèi)生保健法，規(guī)定凡英國居民均可享受國家醫(yī)院的免費治療，衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)費全部或大部分從

4、國家財政中支出。國家免費提供的服務(wù)包括初級衛(wèi)生保健服務(wù)、社區(qū)服務(wù)和專科醫(yī)院服務(wù)，提供這些服務(wù)的機構(gòu)均國有化。 英國第九頁，共三十七頁。醫(yī)療費用的大部分由國家財政支付，個人自負(fù)的比例相當(dāng)小，據(jù)國際經(jīng)濟合作組織（OECD）的統(tǒng)計，英國政府承擔(dān)了醫(yī)療費用的84.9%左右，個人僅負(fù)擔(dān)了2.9%，其余的由商業(yè)保險等方式承擔(dān)。第十頁，共三十七頁。OECD國家的公共醫(yī)療經(jīng)費提供情況第十一頁，共三十七頁。美麗的北歐國家瑞典也是采用的國家醫(yī)療模式。在瑞典，衛(wèi)生福利事業(yè)由國家統(tǒng)一管理，90%以上可獲得該醫(yī)生提供的免費醫(yī)療服務(wù)、健康檢查和預(yù)防接種，執(zhí)業(yè)醫(yī)生的醫(yī)院或衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)由國家開辦，凡16歲以上的、在瑞典長期居

5、住的公民都必須參加社會保險，并在居住地10公里范圍內(nèi)的一位執(zhí)業(yè)醫(yī)生處登記，就可根據(jù)病人病情轉(zhuǎn)到任何醫(yī)院。 瑞典第十二頁，共三十七頁。面臨的問題：政府負(fù)擔(dān)過重高度計劃性，限制了醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的發(fā)展效率低下第十三頁，共三十七頁。引進競爭機制-激勵醫(yī)療服務(wù)的提供者高效率地提供服務(wù)建立醫(yī)療質(zhì)量評價機制完善初級醫(yī)療服務(wù)制度,提高家庭醫(yī)生的收入適當(dāng)提高病人自付額度醫(yī)療服務(wù)購買者和服務(wù)提供者分離 怎么辦？第十四頁，共三十七頁。社會醫(yī)療保險模式是目前全球各國醫(yī)療保險模式中采用的最多的一種模式，國家通過立法或頒布相關(guān)規(guī)定強制實施醫(yī)療保險。參加社會醫(yī)療保險的個人及其雇主（或單位）必須按規(guī)定繳納一定比例的保險費作為社

6、會醫(yī)療保險基金，用于支付參保人員（有的國家包含了家屬）的醫(yī)療費用。二、社會醫(yī)療保險模式第十五頁，共三十七頁。1、多方籌集醫(yī)療保險基金。在社會醫(yī)療保險模式中，醫(yī)療保險基金不是單純依靠某一個團體、部門來籌集，而是由國家、雇主（或單位）、個人多方參與籌集的。從籌資的角度來看，醫(yī)療保險的責(zé)任不僅僅是某一方的，而是整個社會的責(zé)任。特 點第十六頁，共三十七頁。2、直接體現(xiàn)了互助共濟的原則。在這種模式中，個人、雇主（或單位）按照一定比例繳納保險費，收入越高的繳納的實際數(shù)額就越多，但是參保人員享受的保險服務(wù)是一樣的，這就調(diào)節(jié)了不同收入人群之間的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，體現(xiàn)了互助共濟原則。第十七頁，共三十七頁。德國是該模

7、式的代表-法定社會醫(yī)療保險覆蓋90%左右的人口,商業(yè)醫(yī)療保險覆蓋10%的人口,約有1%的人沒有任何保險.德國第十八頁，共三十七頁。公共醫(yī)療保險私人醫(yī)療保險保險形式強制性全民醫(yī)療保險替代醫(yī)療保險，兼有補充醫(yī)療保險目標(biāo)人群年收入4.8萬歐元以下的人群公務(wù)員和自我雇傭者，及少數(shù)高收入者覆蓋內(nèi)容1、預(yù)防和早期診斷疾??；2、治療疾??；3、病后身體康復(fù)；4、病期護理；5、喪葬費用；6、女性懷孕和哺乳期待遇；7、超過6周后的病假，投保者有權(quán)領(lǐng)取相當(dāng)于基本工資80%de補貼，補貼期限最長78周。替代型：各種醫(yī)療服務(wù)補充型：公共醫(yī)療不報銷的少量部分，比如單人間、部分牙科費用，補充性門診保險、護理保險、收入損失補

8、償保險、住院日額津貼保險保費來源雇主、雇員分?jǐn)偤驼呢斦度牍椭骱凸蛦T按一定比例繳納保費，政府酌情補貼風(fēng)險保費繳費比例平均繳費率為本人工資的13.4%，保費隨年齡增長而增加，但存在著國家規(guī)定的最高保費，2009年為569.63歐元/月管理部門實行社會管理，德國政府沒有統(tǒng)一機構(gòu)管理醫(yī)療保險。民間互濟會由雇主和雇員代表共同管理，受相關(guān)法律約束第十九頁，共三十七頁。 從2009年起，德國政府設(shè)定統(tǒng)一的保費征繳率，征繳的保費將先集中到國家的基金風(fēng)險池中，然后再根據(jù)風(fēng)險調(diào)整人頭分配公式（考慮了年齡、性別和80種慢性或重大疾病等因素）將基金調(diào)劑后分配給各基金管理機構(gòu)，這一舉措增強了疾病風(fēng)險基金的抗風(fēng)險能

9、力09年后的改革-從地方統(tǒng)籌到國家統(tǒng)籌第二十頁，共三十七頁。素有浪漫之名的法國也是國家管理的社會醫(yī)療保險模式的代表，雇主(12.8%)和個人(6.8%)都需要按月繳納社會醫(yī)療保險金，國家再補助一部分，參保人員患病后，先自行支付，然后再向地方疾病保險基金會做補償結(jié)算；公眾也可以通過購買商業(yè)醫(yī)療保險來支付在私人診所看病的費用。法國第二十一頁，共三十七頁。2000年，隨著補充醫(yī)療保險法(CMU)的頒布，法國的公立補充醫(yī)療保險擴大到了低收入人群范圍，低收入人群可以免費參加補充醫(yī)療保險，使擁有各類補充保險的人群從86%上升到了92%第二十二頁，共三十七頁。第二十三頁，共三十七頁。荷蘭也是實行社會醫(yī)療保險

10、制度的國家，2006年，荷蘭通過了健康保險法，該法案不僅推動了覆蓋全民的強制保險計劃，而且打破了過去公立疾病保險基金和私立健康保險的界限，將管理式競爭和消費者選擇引入到社會醫(yī)療保險制度中。 2006年1月開始，荷蘭所有公民以及繳納所得稅的人都被強制參加社會醫(yī)療保險，未參保人群的比例估計為1.5%荷蘭-管理競爭型第二十四頁，共三十七頁。荷蘭2006衛(wèi)生改革結(jié)構(gòu)示意，引自Hans Maarse (2009) Figure 1風(fēng)險共擔(dān)基金保險公司醫(yī)療服務(wù)供方參保人群雇 主政 府18歲以下人群保費社會保險費名義保費風(fēng)險調(diào)整支付合同對低收入人群補貼第二十五頁，共三十七頁。職工健康保險-職業(yè)人群國民健康保

11、險-農(nóng)民和自由職業(yè)者互助醫(yī)療保險日本第二十六頁，共三十七頁。多元、非組織化模式是以商業(yè)保險公司、各種非盈利性的或者盈利性的保險組織為主分擔(dān)人們醫(yī)療風(fēng)險，參不參加保險完全取決于個人的意愿，國家不干預(yù)或強制要求人們參加醫(yī)療保險的行為，投保人可以根據(jù)自身條件選擇不同的醫(yī)療保險的類型。三、多元、非組織化模式第二十七頁，共三十七頁。自愿性。合同約束。價格由雙方協(xié)商。特 點第二十八頁，共三十七頁。在該種模式下，醫(yī)療保險的險種比社會醫(yī)療保險要豐富，覆蓋的風(fēng)險范圍更廣更寬，但是由于商業(yè)保險公司的營利性質(zhì)所在，社會成員并不是人人都能享受到商業(yè)醫(yī)療保險，比如收入低而繳納不起保費的，另外年齡大、疾病風(fēng)險高的人也會被

12、排斥在外，所以商業(yè)醫(yī)療保險模式缺乏普遍性、公平性。第二十九頁，共三十七頁。美國是多元、非組織化醫(yī)療模式的典型代表。在美國，政府主要負(fù)擔(dān)老年人、窮人、和少數(shù)民族的醫(yī)療保險，而普通大眾則通過購買各種形式的醫(yī)療保險來分擔(dān)醫(yī)療費用。美國境內(nèi)的醫(yī)療保險組織眾多，約有1800多個，有非營利性的，也有營利性的，公眾有很大的選擇范圍。美國第三十頁，共三十七頁。政府舉辦（30%的人口）非政府舉辦Medicare：老年醫(yī)療保 險Medicaid：低收入人群、失業(yè)人群、殘疾人群藍(lán)色保險計劃（藍(lán)盾、藍(lán)十字）盈利性的商業(yè)保險公司健康維護組織（HMO）第三十一頁，共三十七頁。儲蓄醫(yī)療保險模式是一種主要依靠個人積累的模式，

13、這種模式同前兩種模式的區(qū)別在于：前三種是在同一時期的人群中分擔(dān)風(fēng)險，是一種橫向分擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險的方法；而該模式是在個人（家庭）的不同時間段之間轉(zhuǎn)移風(fēng)險，年輕的時候儲蓄以備年老時因疾病、養(yǎng)老所需的花費，是一種縱向的風(fēng)險分擔(dān)方法。四、儲蓄醫(yī)療保險模式第三十二頁，共三十七頁。以縱向分擔(dān)風(fēng)險為主，較少有社會成員的互助共濟；但有助于應(yīng)對“老齡化”。強調(diào)個人解決風(fēng)險的責(zé)任，國家起監(jiān)督和指導(dǎo)的作用。醫(yī)療費用仍以個人負(fù)擔(dān)為主，可以避免對醫(yī)療服務(wù)的過度利用。強制性特 點第三十三頁，共三十七頁。儲蓄醫(yī)療保險模式盡管是以個人（家庭）儲蓄為主，但仍是建立在國家強制規(guī)定的基礎(chǔ)上的，國家規(guī)定哪些人群必須建立儲蓄賬戶，規(guī)定每月納入賬戶的繳費比例（通常雇主和雇員都必須交納一定比例），以及如何使用賬戶中的錢等。第三十四頁，共三十七頁。亞洲“四小龍”之一的新加坡是實行儲蓄醫(yī)療保險模式的典型代表，根據(jù)1983年頒布的全民保健計劃，全體勞動者都必須強制性地參加該保險計劃，雇主和雇員每月按工資收入的比例交納到專門的保健儲蓄賬戶中，該賬戶只負(fù)責(zé)住院費用而不支付門診費用。