偏頭痛診治-2016博士

1、偏頭痛的診治成都中醫(yī)藥大學 楊旭紅第一頁，共五十八頁。偏頭痛的不標準名稱血管性頭痛血管神經性頭痛神經性頭痛第二頁，共五十八頁。發(fā)病情況偏頭痛是常見病及多發(fā)病，根據全國 除臺灣省外 流行病學調查報告，共調查了3 837 597 人，患病率985.2/10萬，男女比例為 1 : 4 。發(fā)病率7 9.7/10 萬，男女分別為 35/10萬：124/10萬(1:3.5) 。偏頭痛的發(fā)病率在日本為 3.5%8.6% , 在歐美為 15% 20% 。在美國女性是 15% 20% ，男性是7%10%.第三頁，共五十八頁。偏頭痛多起于青春期，女性較多，常有家族史；多在情緒波動、疲勞、曬太陽、吹冷風、食物過敏、

2、食用奶酪、巧克力、咖啡 及飲酒和月經來潮等誘因的作用下發(fā)?。怀手芷谛园l(fā)作 ，每次頭痛多在同一側 ；間歇期病人可完全正常。第四頁，共五十八頁。發(fā)病機理血管舒縮障礙 初期痙攣，繼而擴張神經遞質 5-HT濃度增高；兒茶酚胺、組胺、前列腺素、內啡肽擴散性皮質抑制CSD枕部電活動低落，逐漸緩慢向前擴散，遺傳離子通道障礙 鈣離子通道 內耳局部細胞外鉀離子積聚，鈣離子進入神經元時鉀離子退出。第五頁，共五十八頁。用機制 CSD對中腦、藍斑等中樞疼痛處理通路有顯著作用 引起偏頭痛有關遞質的釋放如一氧化氮、CGRP-降鈣素基因相關肽 引起與痛覺過敏和疼痛有關基因的表達 如神經生長因子、環(huán)氧合酶2等 第六頁，共五十

3、八頁。三叉血管系統(tǒng)反射第七頁，共五十八頁。偏頭痛的誘發(fā)因素激素作用： 月經來潮、排卵、口服避孕藥、激素替代治療飲食因素： 酒精、富含亞硝酸鹽的肉類、谷氨酸鈉、天冬氨酸、巧克力、過期的奶酪、誤餐心理因素： 緊張、應激釋放周末或假期、焦慮、生氣、抑郁第八頁，共五十八頁。偏頭痛誘發(fā)因素行為和環(huán)境因素： 耀光注視、閃爍的燈光、視力集中、熒光、 氣味、天氣變化、高海拔睡眠相關因素：睡眠缺乏、睡眠過多復雜因素：頭部外傷、用力、疲勞藥物作用：硝酸甘油、組胺、利血平、肼苯達嗪、雷尼替丁、雌激素第九頁，共五十八頁。一、偏頭痛的分類與診斷2022 ICHD-3 beta第十頁，共五十八頁。偏頭痛的IHS分類1 .

4、1無先兆偏頭痛 1.2 先兆偏頭痛 1.2.1 典型先兆偏頭痛 1.2.1.1 典型先兆伴頭痛 1.2.1.2 典型先兆不伴頭痛 第十一頁，共五十八頁。1.2.2 腦干先兆性偏頭痛 1.2.3 偏癱性偏頭痛 1.2.3.1 家族性偏癱性偏頭痛 1.2.3.1.1 偏癱性偏頭痛1 型 1.2.3.1.2 偏癱性偏頭痛2 型 1.2.3.1.3 偏癱性偏頭痛3 型 1.2.3.1.4 偏癱性偏頭痛其他位點 1.2.3.2 散發(fā)性偏癱性偏頭痛 1.2.4 視網膜型偏頭痛第十二頁，共五十八頁。1.3 慢性偏頭痛 1.4 偏頭痛并發(fā)癥 1.4.1 偏頭痛持續(xù)狀態(tài) 1.4.2 持續(xù)先兆不伴梗死 1.4.3

5、 偏頭痛性腦梗死 1.4.4 偏頭痛觸發(fā)癲癇發(fā)作第十三頁，共五十八頁。1.5 可能性偏頭痛 1.5.1 可能性無先兆偏頭痛 1.5.2 可能性有先兆偏頭痛 1.6 與偏頭痛可能相關的周期性疾病 1.6.1 復發(fā)型胃腸功能障礙 1.6.1.1 周期性嘔吐綜合征 1.6.1.2 腹型偏頭痛 1.6.2 良性發(fā)作性眩暈 1.6.3 良性發(fā)作性斜頸 第十四頁，共五十八頁。1.1無先兆偏頭痛診斷標準:A. 至少有5 次滿足標準B-D 的頭痛發(fā)作B. 發(fā)作持續(xù)4 72 h( 未經治療或治療無效)C. 頭痛至少具有以下4 項特征中的2 項: 偏側分布; 搏動性; 中或重度疼痛程度; 日?；顒訉е骂^痛加重或頭

6、痛導致日?；顒邮芟? 如走路或登樓)D. 頭痛發(fā)作時至少有以下1 項: 惡心和( 或)嘔吐; 畏光和畏聲E. 無法用另一種ICHD-3 的頭痛疾患診斷來更好地解釋第十五頁，共五十八頁。1.2有先兆性偏頭痛診斷標準:A. 至少有2 次符合標準B 和C 的發(fā)作B. 以下1 種或多種完全可逆的先兆病癥: 視覺; 感覺; 言語和( 或) 語言; 運動; 腦干;視網膜C. 以下4 項特征中至少有2 項: 至少1 種先兆病癥逐漸進展5 min 和( 或) 兩種或多種病癥相繼出現; 每個先兆病癥持續(xù)5 60 min; 至少1 個先兆病癥是單側的; 先兆伴隨頭痛或在先兆發(fā)生60 min 內發(fā)生頭痛D. 沒有另

7、一個ICHD-3 的頭痛疾患診斷能更好地解釋，且短暫性缺血發(fā)作已被排除第十六頁，共五十八頁。1.2.1典型先兆偏頭痛A. 至少有2 次符合標準B 和C 的發(fā)作B. 先兆包括視覺、感覺和( 或) 言語/語言病癥，均完全可逆，但不包括運動、腦干或視網膜病癥C. 以下4 項特征中至少有2 項: 至少1 種先兆病癥逐漸進展5 min 和( 或) 兩種或更多的病癥相繼出現; 每種先兆病癥持續(xù)5 60 min; 至少1種先兆病癥是單側的; 先兆伴隨頭痛或在先兆發(fā)生60 min 內發(fā)生頭痛D. 沒有另一個ICHD-3 的診斷能更好地解釋，短暫性缺血發(fā)作已被排除第十七頁，共五十八頁。先兆第十八頁，共五十八頁。

8、先兆第十九頁，共五十八頁。腦干先兆偏頭痛A. 至少2 次符合標準B-D 的發(fā)作B. 先兆包括視覺、感覺和( 或) 言語/語言病癥，完全可逆，但無運動或視網膜病癥C. 以下腦干病癥中至少有2 項: 構音障礙;眩暈; 耳鳴; 聽覺減退; 復視; 共濟失調;意識水平下降D. 以下4 個特征中至少有2 項: 至少1 種先兆病癥逐漸進展5 min 和( 或) 不同先兆病癥相繼發(fā)生; 每種先兆病癥持續(xù)5 60 min; 至少1 種先兆病癥是單側的; 先兆伴隨頭痛或在先兆發(fā)生60 min內發(fā)生頭痛E. 沒有另一個ICHD-3 的頭痛疾患診斷能更好地解釋，短暫性缺血發(fā)作已被排除第二十頁，共五十八頁。偏癱性偏頭

9、痛A. 至少2 次符合標準B 和C 的發(fā)作B. 先兆包括以下2 項: 完全可逆的運動無力;完全可逆視覺、感覺和( 或) 言語/語言病癥C. 以下4 個特征中至少有2 項: 至少1 種先兆病癥逐漸進展5 min 和( 或) 不同先兆病癥相繼發(fā)生; 每種非運動先兆病癥持續(xù)5 60 min，運動先兆持續(xù) 72 h; 至少1 種先兆病癥是單側的;先兆伴隨頭痛或在先兆發(fā)生60 min 內發(fā)生頭痛D. 沒有另一個ICHD-3 的頭痛疾患診斷能更好地解釋，短暫性缺血發(fā)作和腦卒中已被排除第二十一頁，共五十八頁。視網膜偏頭痛A. 至少2 次符合標準B 和C 的發(fā)作B. 先兆包括可以完全恢復的單眼陽性或陰性視覺病

10、癥( 如閃光、暗點或盲) ，在發(fā)作中通過以下1 項或2 項來證實: 臨床視野檢查; 患者對發(fā)作時單眼視覺缺損的繪畫( 指導下)C. 以下3 項特征中至少有2 項: 先兆病癥逐漸進展5 min; 先兆病癥持續(xù)5 60 min; 先兆伴隨頭痛或在先兆發(fā)生60 min 內發(fā)生頭痛D. 沒有另一個ICHD-3 的頭痛疾患診斷能更好地解釋，排除其他導致一過性黑朦的病因第二十二頁，共五十八頁。A. 每月頭痛( 緊張型頭痛性或偏頭痛性) 15d，持續(xù)3 個月以上，且符合標準B 和CB. 患者至少有5 次發(fā)作符合1. 1 無先兆偏頭痛標準的B-D 和( 或) 1. 2 先兆偏頭痛標準的B 和CC. 3 個月以

11、上，每月8 d 符合以下任1 項:1. 1無先兆偏頭痛標準的C 和D; 1. 2 先兆偏頭痛標準的B 和C; 當患者認為發(fā)作是偏頭痛時，用曲坦類或麥角胺類藥物可以緩解D. 沒有另一個ICHD-3 的頭痛疾患診斷能更好地解釋慢性偏頭痛第二十三頁，共五十八頁。偏頭痛持續(xù)狀態(tài)A. 頭痛發(fā)作符合標準B 和CB. 見于1. 1 無先兆偏頭痛和( 或) 1. 2 先兆偏頭痛患者，除持續(xù)時間和嚴重程度外，發(fā)作典型C. 有以下2 項特征: 超過72 h 不緩解; 頭痛和( 或) 伴隨病癥使人極度虛弱D. 沒有另一個ICHD-3 的頭痛疾患診斷能更好地解釋。第二十四頁，共五十八頁。1. 4. 2 無梗死的持續(xù)先

12、兆診斷標準:A. 先兆符合標準BB. 見于1. 2 有先兆偏頭痛患者，除1 種或多種先兆病癥持續(xù)1 周外，其他先兆表現典型C. 影像學檢查無梗死證據D. 沒有另一個ICHD-3 的頭痛疾患診斷能更好地解釋第二十五頁，共五十八頁。1. 4. 3 偏頭痛性梗死A. 偏頭痛發(fā)作，符合標準B 和CB. 見于1. 2 有先兆偏頭痛患者，除1 種或多種先兆病癥持續(xù)1 周外，其他先兆表現典型C. 神經影像學發(fā)現相應區(qū)域有缺血性梗死D. 沒有另一個ICHD-3 的頭痛疾患診斷能更好地解釋第二十六頁，共五十八頁。1. 4. 4 偏頭痛先兆觸發(fā)的癇性發(fā)作A. 符合某型癲發(fā)作的樣發(fā)作，且符合標準BB. 見于1. 2

13、 先兆偏頭痛患者，且樣發(fā)作在先兆發(fā)生期或之后1 h 內發(fā)生C. 沒有另外的診斷能更好地解釋第二十七頁，共五十八頁。7.6 癲癇發(fā)作引起的頭痛A.頭痛符合標準CB.這個病人處于癲癇發(fā)作或最近有過發(fā)作C.同時具有以下的證據：1.頭痛的形成同步于癲癇的發(fā)作2.癲癇發(fā)作終止后頭痛自發(fā)緩解D.不能歸因于ICHD-3 的其他診斷第二十八頁，共五十八頁。7.6.1 癲癇性偏頭痛A.頭痛符合標準CB.病人正發(fā)生局部性癲癇發(fā)作C.同時具有以下證據:1.頭痛的形成同步于局部性癲癇發(fā)作2.具有以下情況的一種或兩種皆有：a.局部性癲癇發(fā)作終止后，頭痛的程度顯著改善b.頭痛和癇性放電部位在同側D.不能歸因于ICHD-3

14、 的其他診斷第二十九頁，共五十八頁。7.6.2 癲癇發(fā)作后頭痛A.頭痛符合標準CB 病人最近有局部性或全面性癲癇發(fā)作C 同時具有以下證據：1.頭痛在癲癇發(fā)作終止后3 小時內發(fā)生2.頭痛在癲癇發(fā)作終止后72 小時內緩解D.不能歸因于ICHD-3 的其他診斷第三十頁，共五十八頁。1. 5 很可能的偏頭痛診斷標準:A. 除1 項特征外，發(fā)作符合1. 1 無先兆偏頭痛或1. 2 先兆偏頭痛的所有診斷標準B. 不符合ICHD-3 中其他類型頭痛疾患的標準C. 沒有另一個ICHD-3 的頭痛疾患診斷能更好地解釋第三十一頁，共五十八頁。1. 6 可能與偏頭痛相關的陣發(fā)綜合征舊稱: 兒童周期性綜合征。說明:

15、這組疾患常見于1. 1 無先兆偏頭痛或1. 2先兆偏頭痛患者，或是發(fā)生兩者風險高的人群。雖然傳統(tǒng)上發(fā)現多見于兒童，但也見于成人。這些患者還容易發(fā)生其他的情況，如暈動癥發(fā)作及夢游、夢囈、夜驚和磨牙等周期性睡眠障礙第三十二頁，共五十八頁。1. 6. 1 反復的胃腸道功能紊亂A. 至少5 次發(fā)作具有明確的發(fā)作性腹痛和( 或) 不適和( 或) 惡心和( 或) 嘔吐B. 胃腸道檢查和評估均正常C. 不歸因于其他疾病第三十三頁，共五十八頁。1. 6. 1. 1 周期性嘔吐綜合征診斷標準:A. 至少5 次劇烈的惡心和嘔吐發(fā)作，符合標準B 和CB. 個體患者的病癥刻板，復發(fā)周期可預測C. 符合以下特征: 惡心

16、和嘔吐發(fā)作至少4 次/h; 發(fā)作持續(xù)1 h 10 d; 發(fā)作間隔1 周D. 發(fā)作間期完全無病癥E. 不歸因于其他疾患第三十四頁，共五十八頁。1. 6. 1. 2 腹型偏頭痛診斷標準:A. 至少5 次腹痛發(fā)作，符合標準B-DB. 疼痛至少具有以下3 項特征中的2 項: 位于中線、臍周或難以定位; 性質為鈍痛或“僅是痛; 中重度疼痛C. 發(fā)作時，至少有以下2 項: 食欲減退; 惡心; 嘔吐; 臉色蒼白D. 未治療或治療失敗，腹痛持續(xù)2 72 hE. 發(fā)作間期完全正常F. 不歸因于其他疾病第三十五頁，共五十八頁。良性發(fā)作性眩暈診斷標準:A. 至少5 次符合標準B 和C 的發(fā)作B. 眩暈發(fā)作無預警，起

17、病時達頂峰，數分鐘到數小時后自發(fā)緩解，發(fā)作中無意識喪失C. 至少以下1 項伴隨病癥或體征: 眼震; 共濟失調; 嘔吐; 臉色蒼白; 恐懼D. 發(fā)作間期，神經系統(tǒng)檢查、聽力和前庭功能檢查均正常E. 不歸因于其他疾病第三十六頁，共五十八頁。1. 6. 3 良性發(fā)作性斜頸A. 在嬰幼兒中反復發(fā)生，符合標準B 和CB. 頭部向一側傾斜，伴或不伴輕度旋轉，數分鐘到數天后自行緩解C. 至少以下1 項伴隨病癥或體征: 臉色蒼白;易激惹; 萎靡不振; 嘔吐; 共濟失調D. 在發(fā)作間期神經系統(tǒng)檢查正常E. 不歸因于其他疾病第三十七頁，共五十八頁。ID MigraineTMScreener 快速診斷偏頭痛以下三項

18、病癥有其中兩項或以上頭痛伴隨惡心頭痛時覺得光線刺眼頭痛造成失能 須休息敏感性81%,特異性 75%陽性預測率=93.3%第三十八頁，共五十八頁。鑒別診斷常染色體顯性遺傳性腦動脈病伴 皮層下梗死和白質腦病CADASIL 緊張型頭痛TTH 藥物濫用性頭痛Overuse headache 叢集性頭痛Cluster headache可逆性腦血管收縮綜合征第三十九頁，共五十八頁。常染色體顯性遺傳性腦動脈病伴 皮層下梗死和白質腦病notch3基因19p13突變 40%患者有先兆偏頭痛發(fā)作 反復發(fā)作的缺血性卒中 精神異常 皮層下癡呆 MRI顯示多發(fā)腔隙性梗死和白質腦病第四十頁，共五十八頁。第四十一頁，共五十

19、八頁?？赡嫘阅X血管收縮綜合征RCVS主要臨床表現：雷擊樣頭痛：幾乎所有患者發(fā)病時均有頭痛，劇烈的頭痛突然出現，迅速1min達頂峰，疼痛性質多樣，可持續(xù)數小時至數天不等，13周內會反復出現，咳嗽、重體力勞動、血壓突然升高、性交、排便等活動可誘發(fā)。局部患者頭痛同時伴有神經功能缺損病癥，包括肢體無力、共濟失調、視覺病癥畏光、偏盲、及失明、構音障礙等。局部患者可出現癲癇發(fā)作。第四十二頁，共五十八頁。常并發(fā)腦出血、大腦半球凸面蛛網膜下腔出血cortical subarachnoid hemorrhage， cSAH、可逆性后部白質腦病綜合征reversible posterior leukoenceph

20、alopathy syndrome，RPLS、腦水腫等，而缺血性腦卒中為最常見并發(fā)癥，往往出現于發(fā)病2周內，其他并發(fā)癥多在發(fā)病1周內出現。第四十三頁，共五十八頁。診斷標準DSA或MRA或CTA證實串珠樣腦血管收縮；除外動脈瘤性SAH；嚴重、劇烈頭痛，伴或不伴神經功能缺損病癥或體征；正常或接近正常的腦脊液檢查：蛋白質80mg/dl，白細胞記數10/l，糖正常；3 個月后復查，腦血管串珠樣改變減輕或者完全緩解。第四十四頁，共五十八頁。偏頭痛治療第四十五頁，共五十八頁。第四十六頁，共五十八頁。第四十七頁，共五十八頁。對癥治療止吐：甲氧氯普胺、多潘立酮等止吐和促進胃動力藥物。10歲以下兒童禁忌。苯二氮

21、卓類、巴比妥類鎮(zhèn)靜劑可促使鎮(zhèn)靜、入睡, 促進頭痛消失。僅用于其他藥物無效者。第四十八頁，共五十八頁。第四十九頁，共五十八頁。中醫(yī)治療針灸中成藥：通天口服液、正天丸、天舒膠囊中藥：川芎茶調散、芎芷石膏湯、散偏湯等辨證論治可治療，也可預防第五十頁，共五十八頁。 偏頭痛的中醫(yī)分型及辯證施治 分型 主 癥舌 診脈象治則 方 藥瘀血一側或兩側頭痛、疼痛為刺痛、脹痛、痛有定處，常因情志不暢而誘發(fā)舌質紫暗有瘀點或瘀血脈沉弦或覺澀活血通絡止痛桃紅四物湯；基本方藥增大赤芍、桃仁、川芎量風寒一側或全頭皆痛，陣發(fā)性發(fā)作，遇寒冷風吹即發(fā)作或加重， 發(fā)則數日或數十天，常常數年不愈舌質淡， 苔薄白脈象多為弦沉祛風散寒通絡

22、川芎茶調散；基本方藥加麻黃、附子、細辛、防風第五十一頁，共五十八頁。風熱頭痛，常呈陣發(fā)性發(fā)作，遇熱或日曬即發(fā)作或加重常伴口渴口干舌質紅 苔薄黃脈弦滑或略數祛風清熱通絡菊花茶調散、芎芷石膏湯；基本方藥加重石膏、菊花痰濕脹痛伴頭暈、有時浮腫，胸脘痞滿 ，痛甚者則有惡心嘔吐痰涎脾胃虛弱癥舌質淡 苔白膩脈弦滑化痰祛濕通絡半夏白術天麻湯；基本方藥加五苓散（豬苓、茯苓、白術、澤瀉、桂枝）肝腎陰虛頭痛為頂、側脹痛或暴裂痛，伴有失眠、夢多、 耳鳴、腰膝酸軟、 血壓高舌質紅，苔薄白, 干或黃脈弦或沉滋下清上安神通絡天麻鉤藤飲；基本方藥中生地改為熟地 、勾藤、菟絲子、黃芪、生龍骨、生牡蠣、石決明加量第五十二頁，共五十八頁。據頭痛的部位選藥分經論治：分經論治觀點首見汪昂?醫(yī)方集解.發(fā)表之劑?：太陽羌活；陽明白芷；川芎少陽；細辛少陰前額部陽明：白芷、升麻；側頭部少陽：柴胡、黃芩；后頭部太陽：羌活、葛根、獨活、麻黃；巔頂部：藁本；痛牽眉棱骨部：防風、黃芩、蔓