強直性脊柱炎診療規(guī)范

1、強直性脊柱炎診療規(guī)范診療要點1. 45歲前發(fā)作的慢性炎性背痛（至少3個月）患者，應(yīng)行骶髂關(guān)節(jié)X線檢查，如符合骶髂關(guān)節(jié)炎標(biāo)準(zhǔn)（雙側(cè)2級或單側(cè)3級以上），則可診斷為AS。CT較X線可更清晰地顯示骶髂關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)性改變。MRI可顯示骶髂關(guān)節(jié)急性炎癥性改變及結(jié)構(gòu)改變，能更早地發(fā)現(xiàn)AS患者的骶髂關(guān)節(jié)病變。2. NSAIDs是AS患者控制癥狀的一線藥物。應(yīng)針對每例患者的具體情況選用一種NSAIDs，通常均需最大劑量，且在每日規(guī)律劑量治療至少24周后評估療效。療效不佳者換用另一種NSAIDs。有效者在當(dāng)前藥物治療劑量下較長時間持續(xù)使用。3.至少連續(xù)使用2種NSAIDs治療效果不佳、病情仍持續(xù)活動的AS患者，應(yīng)考

2、慮使用生物DMARDs，如TNF抑制劑和IL-17抑制劑。治療至少12周。4. 應(yīng)規(guī)律監(jiān)測和評估AS的病情，疾病活動期每13個月1次。AS獲得控制（緩解）后，可每36個月監(jiān)測1次。5.加強對AS患者的疾病教育和長期隨訪，保持正確姿勢及合理的體育鍛煉有助于獲得和維持良好的身體功能。強直性脊柱炎（AS）是一種慢性炎癥性疾病，主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)、脊柱、脊柱旁軟組織及外周關(guān)節(jié)，可伴發(fā)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，嚴(yán)重者可發(fā)生脊柱畸形和強直。AS的特征性標(biāo)志和早期表現(xiàn)之一為骶髂關(guān)節(jié)炎，附著點炎為本病的特征性病理改變，脊柱受累晚期的典型表現(xiàn)為“竹節(jié)樣改變”。我國AS患病率初步調(diào)查為0.3%左右，男女為241，女性發(fā)病較緩慢且

3、病情較輕。發(fā)病年齡1540歲，10%20%的AS患者在16歲前發(fā)病，發(fā)病高峰年齡在1835歲，而50歲以上及8歲以下發(fā)病者少見。AS是脊柱關(guān)節(jié)炎（SpA）的原型。2009年國際脊柱關(guān)節(jié)炎評估協(xié)會（ASAS）將主要累及中軸的SpA稱為中軸型SpA，包括AS及X線檢查未明確骶髂關(guān)節(jié)炎改變的中軸型SpA，后者稱為放射學(xué)陰性中軸型SpA。尚不明確上述類別是有重疊的不同疾病，抑或單一疾病在發(fā)展進程或嚴(yán)重程度上的不同階段。AS的病因未明，流行病學(xué)調(diào)查提示，遺傳和環(huán)境因素在AS的發(fā)病中有重要作用。已證實，AS的發(fā)病與人類白細胞抗原（HLA）-B27密切相關(guān)，并有明顯家族聚集傾向。健康人群HLA-B27陽性率

4、因種族和地區(qū)不同而差別很大，如歐洲白種人為4%13%，我國為6%8%，而我國AS患者HLA-B27陽性率高達90%左右。中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會在借鑒國內(nèi)外診治經(jīng)驗和指南的基礎(chǔ)上，制定了本規(guī)范，旨在規(guī)范AS的診斷和病情評估，合理使用非甾體抗炎藥（NSAIDs）、生物和傳統(tǒng)合成改善病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs），提高患者的生活質(zhì)量。一、臨床表現(xiàn)AS起病隱襲，患者逐漸出現(xiàn)腰背部或骶髂部疼痛和/或僵硬，可有半夜痛醒、翻身困難，晨起或久坐后起立時下腰部僵硬明顯，但活動后減輕。部分患者有臀部鈍痛或腰骶部劇痛，偶爾向周邊放射?？人浴⒋驀娞?、突然扭動腰部時疼痛可加重。AS早期臀部疼痛呈一側(cè)間斷性疼痛或左右側(cè)交替

5、性疼痛。多數(shù)AS患者的病情由腰椎向胸、頸椎發(fā)展，出現(xiàn)相應(yīng)部位疼痛、活動受限或脊柱畸形。腰背痛是普通人群中極為常見的一種癥狀，但大多數(shù)為機械性背痛，而AS則為炎性背痛。2009年ASAS炎性背痛專家組推薦炎性背痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）發(fā)病年齡40歲；（2）隱匿起?。唬?）活動后癥狀好轉(zhuǎn)；（4）休息時加重；（5）夜間痛（起床后好轉(zhuǎn)）；符合上述5項中的4項，診斷AS炎性背痛，其敏感度為79.6%，特異度為72.4%。附著點炎是AS的典型特征，表現(xiàn)為附著點疼痛、僵硬和壓痛，通常無明顯腫脹。跟腱附著點炎癥時，腫脹可能是突出特征。除跟腱附著點外，足底筋膜、髕骨、肩部、肋軟骨連接、胸骨胸骨柄關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)及髂

6、上嵴等處附著點部位的壓痛常提示附著點炎。外周關(guān)節(jié)受累是AS常見的脊柱外表現(xiàn)，多表現(xiàn)為以下肢為主的非對稱性關(guān)節(jié)腫脹、疼痛及活動受限。多數(shù)受累關(guān)節(jié)呈良性病程，預(yù)后較好，少見有關(guān)節(jié)殘疾。25%45%的AS患者先出現(xiàn)外周關(guān)節(jié)受累癥狀，數(shù)年后才出現(xiàn)脊柱受累（腰背痛）癥狀。除髖關(guān)節(jié)外，膝及其他關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛癥狀多為間歇性，臨床癥狀較輕。導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)疼痛的髖部受累見于25%35%的AS患者，其致殘率更高，預(yù)后更差。約94%的髖關(guān)節(jié)病變出現(xiàn)在發(fā)病前5年內(nèi)，以單側(cè)受累多見。表現(xiàn)為腹股溝、髖部疼痛及關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)、內(nèi)收和外展活動受限，負重體位（站立、行走或持重時）疼痛癥狀加重。病情進展會導(dǎo)致髖部屈曲攣縮，早發(fā)

7、AS、附著點病變的患者髖部受累可能更嚴(yán)重。約30%的髖關(guān)節(jié)受累者最終發(fā)生骨性強直，是致殘的重要原因。AS關(guān)節(jié)外表現(xiàn)包括前葡萄膜炎、銀屑病及炎癥性腸病。25%35%的AS患者發(fā)生葡萄膜炎，病程越長，葡萄膜炎的發(fā)生率越高，多呈急性發(fā)作、單側(cè)發(fā)病，亦可雙側(cè)交替發(fā)作，局部疼痛難忍、充血、畏光、流淚及視物模糊。體檢可見角膜周圍充血和虹膜水腫，如虹膜粘連，則可見瞳孔收縮、邊緣不規(guī)則，裂隙燈檢查見前房有大量滲出和角膜沉積。每次發(fā)作48周，多為自限性，但有復(fù)發(fā)傾向，但不影響視力。葡萄膜炎以男性AS患者多見，合并外周關(guān)節(jié)病變和HLA-B27陽性者常見，病程越長，發(fā)生率越高。眼部疾病的活動度和嚴(yán)重程度與關(guān)節(jié)疾病的

8、活動度和嚴(yán)重程度無關(guān)。約50%的AS患者經(jīng)腸道組織學(xué)檢查可檢出回腸和結(jié)腸黏膜炎癥，通常無癥狀。AS患者顯性炎癥性腸病如克羅恩病和潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)生率分別約為6.4%和4.1%。多達約10%的AS患者存在銀屑病，而伴銀屑病者比無銀屑病者病情更嚴(yán)重，更易出現(xiàn)外周關(guān)節(jié)受累。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀來自壓迫性脊神經(jīng)炎或坐骨神經(jīng)痛、椎骨骨折或不全脫位及馬尾綜合征，后者可引起陽萎、夜間尿失禁、膀胱和直腸感覺遲鈍、踝反射消失。少數(shù)AS患者出現(xiàn)肺上葉纖維化，有時伴有空洞形成而誤認為結(jié)核，亦可因并發(fā)霉菌感染而使病情加劇。主動脈瓣關(guān)閉不全及傳導(dǎo)障礙見于3.5%10%的AS患者。部分AS患者（10%35%）可發(fā)生腎淀粉樣變和I

9、gA相關(guān)腎病。二、一般輔助檢查AS的實驗室檢查結(jié)果一般無特異性。50%70%的活動性AS患者可能出現(xiàn)急性期炎性指標(biāo)升高，包括紅細胞沉降率（ESR）和C反應(yīng)蛋白（CRP）升高。偶爾可見正細胞正色素性貧血，最常見于疾病活動性非常高的患者。類風(fēng)濕因子（RF）多為陰性，但RF陽性并不排除AS的診斷。雖然我國AS患者HLA-B27陽性率達90%左右，但HLA-B27并無診斷特異性。而HLA-B27陰性者只要臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查符合AS分類標(biāo)準(zhǔn)，亦不能排除AS可能。三、診斷性檢查骶髂關(guān)節(jié)和椎旁肌肉壓痛為AS早期的陽性體征。隨病情進展可見腰椎前凸變平，脊柱各個方向活動受限，胸廓擴展范圍縮小，頸椎后凸。以下幾

10、種方法可用于檢查骶髂關(guān)節(jié)壓痛或脊柱病變進展情況：（1）枕壁試驗：健康人在立正姿勢雙足跟緊貼墻根時，后枕部應(yīng)貼近墻壁而無間隙。而頸強直和/或胸椎段畸形后凸者該間隙增大至幾厘米以上，致使枕部不能貼壁。（2）胸廓擴展：在第4肋間隙水平測量深吸氣和深呼氣時胸廓擴展范圍，兩者之差的正常參考值不小于2.5 cm，而有肋骨和脊椎廣泛受累者則胸廓擴展幅度減小。（3）Schober試驗：于雙髂后上棘連線中點上方垂直距離10 cm處做出標(biāo)記，然后囑患者彎腰（保持雙膝直立位）測量脊柱最大前屈度。健康人移動增加距離在5 cm以上，脊柱受累者則增加距離小于4 cm。（4）骨盆按壓：患者側(cè)臥，從另一側(cè)按壓骨盆可引起骶髂關(guān)

11、節(jié)疼痛。（5）Patrick試驗（下肢“4”字試驗）：患者仰臥，一側(cè)膝屈曲并將足跟放置至對側(cè)伸直的膝上。檢查者用一只手下壓屈曲的膝（此時髖關(guān)節(jié)在屈曲、外展和外旋位），并用另一只手壓對側(cè)骨盆，可引出對側(cè)骶髂關(guān)節(jié)疼痛則為陽性。有膝或髖關(guān)節(jié)病變者亦不能完成“4”字試驗。骶髂關(guān)節(jié)X線改變具有確診意義。骶髂關(guān)節(jié)炎在X線片上顯示為骶髂關(guān)節(jié)軟骨下骨緣模糊、骨質(zhì)糜爛、關(guān)節(jié)間隙模糊、骨密度增高及關(guān)節(jié)融合。通常依據(jù)X線骶髂關(guān)節(jié)的病變程度，放射學(xué)分為5級：0級正常；級可疑變化；級輕度異常，可見局限性侵蝕、硬化，但無關(guān)節(jié)間隙的改變；級明顯異常，為中度或進行性骶髂關(guān)節(jié)炎，伴有以下1項或1項以上改變（侵蝕、硬化、關(guān)節(jié)間隙

12、增寬或狹窄，或部分強直）；級嚴(yán)重異常，完全性關(guān)節(jié)強直。骨盆X線亦可見恥骨聯(lián)合、坐骨結(jié)節(jié)的骨質(zhì)糜爛（附著點炎），伴有鄰近骨質(zhì)的反應(yīng)性硬化及絨毛狀改變，可出現(xiàn)新骨形成。脊柱X線片表現(xiàn)有椎體骨質(zhì)疏松和方形變，椎小關(guān)節(jié)模糊，椎旁韌帶鈣化及骨橋形成。晚期表現(xiàn)有廣泛而嚴(yán)重的對稱性骨性骨橋，稱為“竹節(jié)樣脊柱”。高分辨率CT比X線片更清晰顯示骶髂關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)性改變，如侵蝕、硬化和強直。在臨床工作中如X線檢查結(jié)果不明確，尤其懷疑有結(jié)構(gòu)性改變，或無法行磁共振成像（MRI）檢查時，可行CT檢查。近年的研究顯示，低劑量骶髂關(guān)節(jié)CT檢查的輻射劑量較常規(guī)CT明顯減少，甚至低于普通骨盆正位X線片，其對結(jié)構(gòu)改變的識別能力明顯優(yōu)

13、于X線片，與普通CT類似，有很好的應(yīng)用前景。與X線和CT不同，骶髂關(guān)節(jié)MRI可顯示急性炎癥性改變和結(jié)構(gòu)損傷改變，從而更早發(fā)現(xiàn)SpA患者的骶髂關(guān)節(jié)病變。由于骶髂關(guān)節(jié)向前傾斜，故應(yīng)獲取骶髂關(guān)節(jié)的半冠狀切面（冠狀斜切面）MRI圖像。2009年ASAS制定的中軸型SpA分類標(biāo)準(zhǔn)，將MRI發(fā)現(xiàn)的活動性骶髂關(guān)節(jié)炎作為中軸型SpA的主要診斷依據(jù)之一，著重強調(diào)骨髓水腫與SpA高度相關(guān)，是診斷活動性骶髂關(guān)節(jié)炎的標(biāo)準(zhǔn)。但骶髂關(guān)節(jié)骨髓水腫并不是唯一與SpA相關(guān)，有研究表明，20%30%的機械性背痛或健康人中可見到骨髓水腫。為了提升MRI對中軸型SpA早期診斷的準(zhǔn)確率，2019年ASAS 的磁共振成像工作組將骶髂關(guān)節(jié)

14、MRI影像學(xué)定義進行更新，細化并增加具有診斷特異性的MRI表現(xiàn)，強調(diào)活動性病變與結(jié)構(gòu)性病變并重的原則。MRI評估骶髂關(guān)節(jié)活動性病變主要選擇水敏感序列，包括短時反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（STIR）或T2加權(quán)脂肪抑制序列（T2FS），判斷是否有骨髓水腫、滑囊炎、肌腱端炎和關(guān)節(jié)間隙液；通過T1加權(quán)增強掃描后脂肪抑制序列判斷是否有關(guān)節(jié)間隙強化；通過STIR/T2FS序列結(jié)合T1加權(quán)序列（T1WI）判斷是否有侵蝕部位的炎癥。對結(jié)構(gòu)性改變的評估需要關(guān)注T1WI序列，判斷是否有骨侵蝕、脂肪浸潤、回填現(xiàn)象、硬化、骨芽和強直。脂肪浸潤對診斷SpA有一定的特異性，脂肪浸潤與骨侵蝕或骨髓水腫同時存在可提高診斷的準(zhǔn)確性。四、分類

15、診斷標(biāo)準(zhǔn)目前仍采用1984年修訂的AS紐約標(biāo)準(zhǔn)。對一些暫時不符合上述標(biāo)準(zhǔn)者，可參考有關(guān)SpA分類標(biāo)準(zhǔn)，主要包括Amor、歐洲脊柱關(guān)節(jié)病研究組（ESSG）和2009年ASAS制定的中軸型SpA分類標(biāo)準(zhǔn)。1. 1984年修訂的AS紐約標(biāo)準(zhǔn)：（1）下腰背痛持續(xù)至少3個月，疼痛隨活動改善，但休息不減輕；（2）腰椎在前后和側(cè)屈方向活動受限；（3）胸廓擴展范圍小于同年齡和性別的正常參考值；（4）雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎級，或單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎級。如患者符合第4條，并符合第13條中的任意1條可診斷AS。2. ESSG分類標(biāo)準(zhǔn)：炎性脊柱痛或非對稱性以下肢關(guān)節(jié)為主的滑膜炎，并符合下述任意1項，可診斷SpA：（1）陽性家族史；

16、（2）銀屑?。唬?）炎癥性腸病；（4）關(guān)節(jié)炎前1個月內(nèi)的尿道炎、宮頸炎或急性腹瀉；（5）雙側(cè)臀部交替疼痛；（6）附著點炎；（7）骶髂關(guān)節(jié)炎。3. 2009年ASAS制定的中軸型SpA分類標(biāo)準(zhǔn)：起病年齡3個月的患者，加上符合下述中1項標(biāo)準(zhǔn)：（1）影像學(xué)提示骶髂關(guān)節(jié)炎，加上1個下述SpA特征；（2）HLA-B27陽性，加上2個下述其他SpA特征。影像學(xué)提示骶髂關(guān)節(jié)炎為：（1）MRI提示骶髂關(guān)節(jié)活動性（急性）炎癥，高度提示與SpA相關(guān)的骶髂關(guān)節(jié)炎，或（2）明確的骶髂關(guān)節(jié)炎影像學(xué)改變（根據(jù)1984年修訂的AS紐約標(biāo)準(zhǔn)）。SpA特征包括：（1）炎性背痛；（2）關(guān)節(jié)炎；（3）附著點炎（跟腱）；（4）眼葡萄

17、膜炎；（5）指/趾炎；（6）銀屑??；（7）克羅恩病/潰瘍性結(jié)腸炎；（8）對NSAIDs反應(yīng)良好；（9）SpA家族史；（10）HLA-B27陽性；（11）CRP升高。4. 2011年ASAS制定的外周型SpA分類標(biāo)準(zhǔn)，覆蓋了無影像學(xué)表現(xiàn)和有影像學(xué)表現(xiàn)的臨床類型，其敏感度為79.5%，特異度為83.3%。外周型SpA的分類標(biāo)準(zhǔn)：對目前無炎性背痛、僅存在中軸以外的外周癥狀的患者，出現(xiàn)有關(guān)節(jié)炎、附著點炎或指（趾）炎中任意一項時，加上下述其中一種情況，即可確診為外周型SpA：（1）加上下述任意一項SpA臨床特征：葡萄膜炎；銀屑??；克羅恩病/潰瘍性結(jié)腸炎；前驅(qū)感染；HLA-B27陽性；影像學(xué)提示骶髂關(guān)節(jié)炎

18、。（2）加上下述至少兩項其他SpA臨床特征：關(guān)節(jié)炎；附著點炎；指（趾）炎；炎性背痛既往史；SpA家族史。五、鑒別診斷1. 椎間盤突出：是引起腰背痛的常見原因之一，僅限于脊柱，無疲勞感、消瘦、發(fā)熱等全身表現(xiàn)，常為急性發(fā)病，多只限于腰部疼痛，活動后加重，休息后緩解，站立時常有側(cè)曲。觸診在脊柱骨突有12個觸痛扳機點。所有實驗室檢查均正常。其與AS的主要區(qū)別可通過CT、MRI或椎管造影檢查得以明確。腰部X線片示椎間隙狹窄或前窄后寬或前后等寬；椎體緣后上或下角屑樣增生或有游離小骨塊；骶髂關(guān)節(jié)間隙清，關(guān)節(jié)邊緣可有骨贅形成。2. 感染性骶髂關(guān)節(jié)炎：此病并不多見，病原菌可為一般的感染性化膿性細菌，亦可為特殊的

19、結(jié)核菌。常由血行播散、臨近病灶的直接擴散途徑感染。急性期表現(xiàn)為全身中毒癥狀及骶髂關(guān)節(jié)處疼痛；慢性骶髂關(guān)節(jié)感染起病隱匿，病程遷延，易誤診為脊柱關(guān)節(jié)炎。局部疼痛于休息時減輕、活動后加重。病變常呈單側(cè)受累，X線或CT表現(xiàn)為顯著骨侵蝕、死骨及膿腫形成，后兩種表現(xiàn)不會見于AS。另外，MRI上不僅有骶髂關(guān)節(jié)骨髓水腫表現(xiàn)，常可有關(guān)節(jié)周圍軟組織受累。3. 彌漫性特發(fā)性骨肥厚（DISH）：多見于50歲以上男性，主要表現(xiàn)為脊椎痛、僵硬感及逐漸加重的脊柱運動受限，可伴有脊柱外受累，如遠端指骨肥大、指骨和掌骨密度增高、外周附著點明顯鈣化等。其臨床表現(xiàn)及脊柱、附著點處的X線所見與AS類似。但該病晨僵感不明顯，炎性指標(biāo)（

20、如ESR、CRP）通常正常，HLA-B27多為陰性。X線片可見韌帶鈣化常累及頸椎和低位胸椎，典型表現(xiàn)為至少連續(xù)4節(jié)椎體前外側(cè)蠟滴樣鈣化和骨化，而骶髂關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)通常無侵蝕和關(guān)節(jié)間隙變窄。4. 髂骨致密性骨炎：多見于中、青年女性，尤其是有多次懷孕、分娩史或從事長期站立職業(yè)的女性。主要表現(xiàn)為慢性腰骶部疼痛，勞累后加重，有自限性。臨床檢查除腰部肌肉緊張外無其他異常。診斷主要依靠前后位X線片，典型表現(xiàn)為在髂骨沿骶髂關(guān)節(jié)之中下2/3部位有明顯的骨硬化區(qū)，呈三角形者尖端向上，密度均勻，不侵犯骶髂關(guān)節(jié)面，無關(guān)節(jié)狹窄或糜爛，界限清楚，骶骨側(cè)骨質(zhì)及關(guān)節(jié)間隙正常。六、治療方案及原則（一）治療目標(biāo)1.緩解癥狀和

21、體征：應(yīng)達到臨床緩解或低疾病活動度。ASAS建議，達到AS病情活動度評分（ankylosing spondylitis disease activity score，ASDAS）2.1分，最好1.3分，消除或最大程度減輕癥狀，如背痛、晨僵和疲勞。2.恢復(fù)軀體功能：最大程度地恢復(fù)患者身體功能，如脊柱活動度、社會活動能力和工作能力。3.防止關(guān)節(jié)損傷：防止累及髖及中軸新骨形成、骨性強直和脊柱變形。4.防止脊柱疾病的并發(fā)癥：防止脊柱骨折、屈曲性攣縮，特別是頸椎。5.提高生活質(zhì)量：包括社會經(jīng)濟學(xué)因素、工作、病退、退休等。（二）治療方案AS尚無根治方法，如能及時診斷及合理治療，可達到控制癥狀并改善預(yù)后的目

22、的。應(yīng)通過非藥物和藥物等綜合治療，控制或減輕炎癥，緩解疼痛和僵硬，保持良好姿勢，防止脊柱或關(guān)節(jié)變形，必要時矯止畸形關(guān)節(jié)，以達到改善和提高患者生活質(zhì)量的目的。1.非藥物治療（1）對AS患者及其家屬進行疾病知識的教育是整個治療計劃中不可缺少的一部分，有助于患者主動參與治療并與醫(yī)師合作。長期計劃應(yīng)包括患者的社會心理和康復(fù)的需要。（2）站立時應(yīng)盡量保持挺胸、收腹和雙眼平視前方的姿勢。坐位應(yīng)保持胸部直立。應(yīng)睡稍硬的床墊，多取仰臥位，避免促進屈曲畸形的體位。枕頭要矮，一旦出現(xiàn)胸或頸椎受累應(yīng)停用枕頭。（3）合理和堅持體育鍛煉，推薦每天進行關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練和牽拉練習(xí)，每周進行3次中等強度有氧訓(xùn)練，每次30 mi

23、n；每周進行至少2次包含全身大肌肉群的肌肉力量訓(xùn)練，以取得和維持良好的身體功能。（4）對疼痛或炎性關(guān)節(jié)或軟組織給予必要的物理治療。（5）戒煙，吸煙是功能預(yù)后不良危險因素之一。2.藥物治療（1）NSAIDs：可迅速改善AS患者腰背部疼痛和晨僵，減輕關(guān)節(jié)腫脹和疼痛及增加活動范圍，對早期或晚期AS患者的癥狀治療均為首選。其種類繁多，對AS的療效大致相當(dāng)。NSAIDs不良反應(yīng)中較多見的是胃腸不適，少數(shù)可引起潰瘍；其他較少見的有心血管疾病如高血壓等，可伴頭痛、頭暈，肝、腎損傷，血細胞減少、水腫及過敏反應(yīng)等。醫(yī)師應(yīng)針對每例患者的具體情況選用一種NSAIDs，通常需用最大劑量。同時使用2種NSAIDs不僅不

24、會增加療效，反而會增加藥物不良反應(yīng)，甚至帶來嚴(yán)重后果。要評估某個特定NSAIDs是否有效，應(yīng)持續(xù)規(guī)則使用穩(wěn)定劑量至少2周。如1種NSAIDs治療24周療效不明顯，應(yīng)改用其他不同類別的NSAIDs。不管使用何種NSAIDs，為達到改善癥狀的目的，同時希望延緩或控制病情進展，通常建議在當(dāng)前藥物治療劑量下較長時間持續(xù)使用。在用藥過程中應(yīng)監(jiān)測藥物不良反應(yīng)并及時調(diào)整。（2）生物DMARDs：對NSAIDs治療后病情仍持續(xù)活動的AS患者應(yīng)考慮使用生物DMARDs，目前可供選擇的藥物包括腫瘤壞死因子（TNF）抑制劑和白細胞介素（IL）-17抑制劑。推薦使用生物DMARDs的時機：使用至少2種NSAIDs治療

25、超過4周，癥狀仍未緩解和/或出現(xiàn)不良反應(yīng)，ASDAS2.1或Bath強直性脊柱炎疾病活動指數(shù)（BASDAI）4。TNF抑制劑包括依那西普/可溶性TNF受體-IgG1Fc段融合蛋白、英夫利西單抗、阿達木單抗和戈利木單抗等。用法用量：依那西普/可溶性TNF受體-IgG1Fc段融合蛋白，25 mg，每周2次（間隔7296 h）或50 mg每周1次，皮下注射；英夫利西單抗，首劑5 mg/kg，之后在第2周和第6周以及以后每隔6周各給予1次相同劑量，靜脈注射（輸注時間2 h）；阿達木單抗，40 mg，每2周1次，皮下注射；戈利木單抗，50 mg，每月1次，皮下注射。盡管尚未進行頭對頭研究，上述藥物在肌肉

26、骨骼體征和癥狀方面的有效性頗為相似。但它們對關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的有效性存在差異，單克隆抗體（英夫利西單抗、阿達木單抗、戈利木單抗）在治療炎癥性腸病和預(yù)防葡萄膜炎復(fù)發(fā)方面有效，而依那西普對葡萄膜炎顯示出矛盾的結(jié)果，且對炎癥性腸病治療無效。TNF抑制劑最主要的不良反應(yīng)為輸液反應(yīng)或注射部位反應(yīng)，從惡心、頭痛、瘙癢、眩暈至低血壓、呼吸困難、胸痛均可見。其他的不良反應(yīng)有機會感染增加，包括常見的呼吸道感染和結(jié)核、乙型肝炎等。治療前篩查結(jié)核可明顯降低TNF抑制劑治療相關(guān)的結(jié)核發(fā)病率。脫髓鞘病、狼瘡樣綜合征及充血性心力衰竭的加重亦有報道，但發(fā)生率很低。用藥期間要定期復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能等。司庫奇尤單抗是一種I

27、L-17抑制劑，可緩解AS的癥狀和體征，降低疾病活動度。用法用量：每次150 mg，在第0、1、2、3和4周皮下注射，隨后每4周給藥1次。最常見的不良反應(yīng)為頭痛、腹瀉和上呼吸道感染?；加谢顒有云咸涯ぱ缀脱装Y性腸病（如克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎）者應(yīng)慎用司庫奇尤單抗。在開始生物DMARDs治療前，需篩查肺結(jié)核、乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）和人類免疫缺陷病毒（HIV）（在高危人群中），并治療潛伏性結(jié)核及預(yù)防性治療慢性乙型肝炎病毒感染。AS患者經(jīng)過一種生物DMARDs治療至少12周，應(yīng)通過評估病情活動度的變化來評價治療反應(yīng)。使用相同的結(jié)局指標(biāo)（ASDAS或BASDAI）來定義治療反應(yīng)，

28、有臨床意義的改善為ASDAS1.1分或BASDAI2.0。如未達到上述改變，應(yīng)考慮潛在的風(fēng)險和獲益，并與患者共同決定是否繼續(xù)進行生物DMARDs治療。如果一種TNF抑制劑治療失敗，應(yīng)考慮換用另一種TNF抑制劑或IL-17抑制劑治療。在此之前，必須重新評估使用第一種TNF抑制劑時的治療指征是否正確。研究表明，第一種TNF抑制劑治療AS失敗后，換用第二種TNF抑制劑仍然可能有效，盡管其療效水平可能低于第一種TNF抑制劑。已證實，IL-17抑制劑對TNF抑制劑治療失敗的AS仍然有效，但其療效可能低于未接受過TNF抑制劑治療者。對第一種TNF抑制劑治療無反應(yīng)的AS患者，換用另一種類IL-17抑制劑可能

29、更加合理。如果患者病情持續(xù)緩解，可考慮生物DMARDs減量。完全停用生物DMARDs可能有較高比例的病情復(fù)發(fā)，因此應(yīng)非常緩慢地進行減量，并確保在前一個減量之后有足夠的時間維持病情緩解?？赏ㄟ^減少藥物劑量或延長用藥間隔來完成減量，尚無證據(jù)顯示哪種方法更好。（3）傳統(tǒng)合成DMARDs：如甲氨蝶呤，來氟米特，柳氮磺吡啶等。目前未證實傳統(tǒng)合成DMARDs對AS 的中軸病變有效。如果臨床醫(yī)生和患者無法獲得更有效的治療，可以嘗試使用傳統(tǒng)合成DMARDs。柳氮磺吡啶：可改善AS的關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和發(fā)僵，并可降低血清IgA水平及其他活動性指標(biāo)（如ESR、CRP），特別適用于改善AS患者的外周關(guān)節(jié)炎。至今，其對A

30、S的中軸關(guān)節(jié)病變的治療作用及改善疾病預(yù)后的作用尚缺乏臨床證據(jù)。推薦用量為每日2.0 g，分23次口服。劑量增至3.0 g/d，療效雖可增加，但不良反應(yīng)亦明顯增多。柳氮磺吡啶起效緩慢，通常在用藥后46周起效。為增加患者的耐受性，一般以0.25 g，每日3次開始，以后每周遞增0.25 g，直至每日2 g，亦可根據(jù)病情或患者對治療的反應(yīng)調(diào)整劑量和療程，維持13年。由于柳氮磺吡啶起效較慢及抗炎作用較弱的缺點，通常選用1種起效快的NSAIDs與其并用。其不良反應(yīng)包括消化系統(tǒng)癥狀、皮疹、血細胞減少、頭痛、頭暈、男性精子減少和形態(tài)異常（停藥可恢復(fù)）?；前奉愃幬镞^敏者禁用。其他藥物：應(yīng)用沙利度胺可顯著改善部分難治性AS男性患者的臨床癥狀、ESR和CRP。初始劑量50 mg/晚，每1014 天遞增50 mg，至150200 mg/晚維持。用量不足則療效不佳，停藥后癥狀可迅速復(fù)發(fā)。沙利度胺的不良反應(yīng)有嗜睡、口渴、血細胞下降、肝酶增高、鏡下血尿及指端麻刺感等。因此在用藥初期應(yīng)定期查血常規(guī)、尿常規(guī)和肝功能、腎功能。對長期用藥者應(yīng)定期做神經(jīng)系統(tǒng)檢查，以及時發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的外周神經(jīng)炎。甲氨蝶呤、來氟米特、艾拉莫德和抗風(fēng)濕植物藥等可用于治療AS外周關(guān)節(jié)受累者，但它們對中軸關(guān)節(jié)病變的療