成人患者疼痛躁動譫妄

1、成人患者疼痛躁動譫妄第1頁，共36頁，2022年，5月20日，12點35分，星期三說明由ACCM，SCCM、ASHP支持完成。得到ACCP的認可。得到AARC的支持。得到NZICS的審稿。指南的聯(lián)系人： 。出處：CCM，2013；41（1）：263-306第2頁，共36頁，2022年，5月20日，12點35分，星期三目的：修訂CCM2002年發(fā)布的“成年重癥患者持續(xù)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛指南”。第3頁，共36頁，2022年，5月20日，12點35分，星期三方法ACCM組成了來自于多專業(yè)、多機構(gòu)的20人特別工作組，其中包括制定指南、成年重癥患者疼痛、躁動、鎮(zhèn)靜、譫妄處理與相關(guān)結(jié)果的專家。該特別工作組分為4個

2、亞組，通過電話會議、電子通訊密切合作6年。亞組負責提出相關(guān)臨床問題，運用Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation method 的方法，回顧、評價、總結(jié)文獻，產(chǎn)生臨床描述與推薦意見。通過專業(yè)圖書館人員和聯(lián)機文獻工具(Refworks)數(shù)據(jù)庫軟件，他們建立了網(wǎng)絡(luò)版電子數(shù)據(jù)庫，通過8個臨床收索引擎，得到成人ICU患者關(guān)于疼痛與止痛，躁動與鎮(zhèn)靜，譫妄與相關(guān)結(jié)果的19,000篇文獻。本指南的建立沒有任何商業(yè)的資助第4頁，共36頁，2022年，5月20日，12點35分，星期三特別工作組分為四個亞組1.ICU pai

3、n & analgesia2.ICU agitation&sedation3.ICU delirium4.Related clinical outcomes5第5頁，共36頁，2022年，5月20日，12點35分，星期三證據(jù)分級介紹 高(A)中(B)低/很低(C)6第6頁，共36頁，2022年，5月20日，12點35分，星期三推薦強度分級介紹強(1) (我們推薦)弱(2)(我們建議)支持某種干預(yù)(+) 或反對某種干預(yù) (-)對于缺乏足夠依據(jù)的、或工作組尚不能達成共識的，使用“無推薦意見（0）7第7頁，共36頁，2022年，5月20日，12點35分，星期三鎮(zhèn)靜，疼痛，譫妄需要新指南?新技術(shù)新藥物

4、新方法實踐改變環(huán)境改變第8頁，共36頁，2022年，5月20日，12點35分，星期三舒適 vs 終末器官功能ICU后綜合征喪失對疾病經(jīng)歷的記憶 出現(xiàn)錯覺，常表現(xiàn)為妄想、做惡夢記憶力和注意力減退第9頁，共36頁，2022年，5月20日，12點35分，星期三臨床實踐指南：ICU中成人患者疼痛、躁動和譫妄的處理 Critical Care Medicine 2013;41(1):263-306第10頁，共36頁，2022年，5月20日，12點35分，星期三結(jié)論 這些指南為預(yù)防和治療重癥患者的疼痛、躁動、譫妄建立完整的、循證的、以患者為中心的規(guī)范提供了路線圖。（Crit Care Med 2013;

5、41:263306）第11頁，共36頁，2022年，5月20日，12點35分，星期三陳述與推薦意見1.疼痛與止痛a 疼痛的發(fā)病率 i.成年內(nèi)科、外科、創(chuàng)傷ICU患者常規(guī)經(jīng)歷疼痛，包括休息與常規(guī)ICU治療的時間（B）。ii.疼痛在成年心外科很常見，治療不當；女性心外科術(shù)后比男性經(jīng)歷更多的疼痛（B）。iii.手術(shù)疼痛在成人ICU常見（B）。第12頁，共36頁，2022年，5月20日，12點35分，星期三b疼痛評估i.我們推薦對于成人ICU所有患者常規(guī)檢測疼痛（+1B）。ii.行為疼痛評分（BPS）與重癥疼痛觀察工具（CPOT）對于內(nèi)科、術(shù)后、創(chuàng)傷（腦外傷除外）不能自己表達的、運動功能完好、行為可以

6、觀察到的成人ICU患者是最適當與可靠的行為疼痛評分來監(jiān)測疼痛。對于其他ICU應(yīng)用這些評分，以及翻譯成英文、法文以外的語言，則需要進一步的真實度測評（B）。第13頁，共36頁，2022年，5月20日，12點35分，星期三b疼痛評估iii.我們不建議在成人ICU患者單用生命體征（或包括生命體征的觀察疼痛評分）檢測疼痛（-2C）。iv.我們建議生命體征可以作為這些患者開始進一步檢測疼痛的線索（+2C）。第14頁，共36頁，2022年，5月20日，12點35分，星期三c疼痛的治療i.我們推薦在成人ICU拔出胸管之前預(yù)先使用止痛藥或非藥物干預(yù)（如：放松），以減輕患者疼痛（+1C）。ii.我們建議在其他的

7、介入的或可能導致疼痛的操作，預(yù)先使用止痛藥或非藥物干預(yù)，以減輕疼痛（+2C）。第15頁，共36頁，2022年，5月20日，12點35分，星期三c疼痛的治療iii.我們推薦靜脈應(yīng)用阿片類藥物作為一線首選用藥治療非神經(jīng)病理性疼痛（+1C）。iv.所有可用的靜脈用阿片類藥物，在滴定至相似的疼痛強度終點時，是同等有效的（C）。第16頁，共36頁，2022年，5月20日，12點35分，星期三c疼痛的治療v.我們建議應(yīng)用非阿片類藥物來減少阿片類藥物的用量（或徹底解除靜脈應(yīng)用阿片類藥物的需求），并減少應(yīng)用阿片類藥物相關(guān)的副作用（+2C）。vi.我們推薦對于神經(jīng)病理性疼痛腸道內(nèi)應(yīng)用加巴噴丁，或卡馬西平，來輔助

8、靜脈應(yīng)用阿片類藥物（+1A）。vii.我們推薦對于腹部主動脈瘤術(shù)后患者應(yīng)用胸段硬膜外麻醉/鎮(zhèn)痛（+1B）。第17頁，共36頁，2022年，5月20日，12點35分，星期三c疼痛的治療viii.對于腹部主動脈瘤術(shù)后患者的止痛，應(yīng)用腰段硬膜外麻醉，還是腸外阿片類藥物，我們沒有任何推薦意見，因為對此人群腰段硬膜外麻醉比較腸外阿片類藥物缺乏更佳的受益（0，A）。ix.對于胸部或非血管腹部手術(shù)后患者應(yīng)用胸段硬膜外止痛治療，我們沒有推薦意見，因為對此類患者，止痛的用藥方式之間的依據(jù)不充分并存在著相互矛盾（0，B）。第18頁，共36頁，2022年，5月20日，12點35分，星期三c疼痛的治療x.我們建議對于

9、創(chuàng)傷性肋骨骨折患者應(yīng)用胸段硬膜外止痛（+2B）。xi.對于內(nèi)科ICU患者，使用軸索/局部止痛，還是使用全身止疼，我們沒有推薦意見，因為對此類患者人群缺乏依據(jù)（0, No Evidence）。第19頁，共36頁，2022年，5月20日，12點35分，星期三2.躁動與鎮(zhèn)靜a. 鎮(zhèn)靜深度與臨床結(jié)局 i.在成人ICU患者保持輕度鎮(zhèn)靜水平與 臨床結(jié)局改善有關(guān)（如：縮短機械通氣時間，縮短ICU住院天數(shù)LOS）（B）。 ii.保持輕度鎮(zhèn)靜水平可以增加生理應(yīng)激反應(yīng)，但同時不增加心肌缺血的發(fā)生率（B）。第20頁，共36頁，2022年，5月20日，12點35分，星期三2.躁動與鎮(zhèn)靜iii.對于此類患者，鎮(zhèn)靜深度與

10、心理應(yīng)激反應(yīng)的相關(guān)性尚不清楚（C）。iv.我們推薦在成人ICU患者鎮(zhèn)靜用藥應(yīng)該滴定維持輕度，而不是深度水平，除非有臨床反指證（+1B）。第21頁，共36頁，2022年，5月20日，12點35分，星期三2.躁動與鎮(zhèn)靜b.監(jiān)測鎮(zhèn)靜深度與腦功能 i. Richmond躁動-鎮(zhèn)靜評分（RASS）與鎮(zhèn)靜-躁動評分（SAS）是成人ICU患者測量鎮(zhèn)靜質(zhì)量與深度的最真實與可靠的鎮(zhèn)靜評估工具（B）。 ii. 我們不推薦客觀腦功能檢測方法（如：聽覺誘發(fā)電位AEPs, 腦電雙頻指數(shù)BIS, 麻醉趨勢指數(shù)NI, 病人狀態(tài)指數(shù)PSI, 狀態(tài)熵SE）在非昏迷、非肌松的重癥患者作為基本的鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測方法，因為這些監(jiān)測是主觀

11、鎮(zhèn)靜監(jiān)測系統(tǒng)的不恰當?shù)奶娲?1B）。第22頁，共36頁，2022年，5月20日，12點35分，星期三2.躁動與鎮(zhèn)靜 iii. 我們建議在應(yīng)用肌松藥物的成人ICU患者使用客觀腦功能監(jiān)測（如：AEPs, BIS, NI, PSI, 或SE）作為補充，因為在這些患者，主觀鎮(zhèn)靜監(jiān)測無法取得（+2B）。 iv. 我們推薦腦電圖(EEG)監(jiān)測在已知的或可疑的成人ICU癲癇患者用于無抽搐性癲癇活動，或應(yīng)用于顱內(nèi)壓升高的成人ICU患者滴定電抑制藥物治療以達到爆發(fā)抑制（+1A）。第23頁，共36頁，2022年，5月20日，12點35分，星期三c.鎮(zhèn)靜藥物的選擇 i. 我們建議在機械通氣的成人ICU患者采用非苯

12、二氮卓類的鎮(zhèn)靜藥物方案（丙泊酚、右美托咪定均可），可能優(yōu)于苯二氮卓類藥物（咪達唑侖、或勞拉西泮），并改善臨床結(jié)局（+2B）。第24頁，共36頁，2022年，5月20日，12點35分，星期三3.譫妄a.與譫妄相關(guān)的結(jié)局 i.譫妄與成人ICU死亡率增加有關(guān)（A）。 ii. 譫妄與成人ICU患者住ICU時間與住院時間延長有關(guān)（A）。 iii. 譫妄與成人ICU患者住ICU后認知障礙有關(guān)（B）。 第25頁，共36頁，2022年，5月20日，12點35分，星期三b.監(jiān)測譫妄是可行性 i.我們推薦在成人ICU患者常規(guī)監(jiān)測譫妄 （+1B）。 ii. ICU混淆檢測方法（CAM-ICU）和ICU譫妄篩查表（I

13、CUSC）在成人ICU是最真實和可靠的的譫妄監(jiān)測工具（A）。 iii. 在成人ICU臨床實踐中常規(guī)監(jiān)測譫妄是可行的（B）。第26頁，共36頁，2022年，5月20日，12點35分，星期三c.譫妄危險因素 i.4項基線危險因素與ICU發(fā)生譫妄有顯著正相關(guān)：已經(jīng)存在的癡呆、高血壓和/或酗酒病史、入院時病情高度危重（B）. ii.昏迷時ICU患者發(fā)生譫妄是獨立危險因素（B）。 iii.關(guān)于應(yīng)用阿片類藥物與發(fā)生譫妄的相關(guān)性存在相互矛盾的數(shù)據(jù)（B）。第27頁，共36頁，2022年，5月20日，12點35分，星期三c.譫妄危險因素 iv.苯二氮卓類藥物應(yīng)用可能是成人ICU患者發(fā)生譫妄的危險因素（B）。 v

14、.關(guān)于丙泊酚應(yīng)用于成人ICU發(fā)生譫妄的相關(guān)性目前依據(jù)不充分（C）。 vi.對于有風險發(fā)生譫妄的成人ICU機械通氣治療患者，應(yīng)該選用靜脈輸注右美托咪定，與輸注苯二氮卓類藥物相比，譫妄發(fā)生率可能更低（B）。第28頁，共36頁，2022年，5月20日，12點35分，星期三4.譫妄預(yù)防 i.我們推薦在成人ICU患者在可行時實行早期 活動以減少譫妄的發(fā)生率與持續(xù)時間（+1B） ii.我們不推薦在成人ICU患者使用預(yù)防性譫妄藥物治療方案，因為在此類患者沒有明確的依據(jù)顯示能夠減少譫妄的發(fā)生率與持續(xù)時間（0，C）。第29頁，共36頁，2022年，5月20日，12點35分，星期三4.譫妄預(yù)防iii.我們不推薦在

15、成人ICU患者使用藥物與非藥物的聯(lián)合預(yù)防譫妄的方案，因為這些沒有顯示譫妄發(fā)生率的降低（0，C）。iv.我們不建議在成人ICU患者使用氟哌啶醇或非典型抗精神病藥物預(yù)防譫妄（-2C）。 v.關(guān)于在成人ICU患者使用右美托咪定預(yù)防譫妄，我們沒有推薦意見，因為在此類患者的真實性尚沒有較強的證據(jù)（0，C）。第30頁，共36頁，2022年，5月20日，12點35分，星期三e.譫妄的治療 i.在成人ICU患者使用氟哌啶醇治療，沒有發(fā)表的證據(jù)顯示能夠縮短譫妄的持續(xù)時間（No Evidence）。ii.非典型抗精神病藥物可能縮短成人ICU患者譫妄的持續(xù)時間（C）。iii.我們不推薦在成人ICU患者使用卡巴拉汀縮

16、短譫妄的持續(xù)時間（-1B）。第31頁，共36頁，2022年，5月20日，12點35分，星期三e.譫妄的治療 iv.我們不建議在有顯著尖端扭轉(zhuǎn)性室速風險的患者（即：基線QT間期延長，患者同時應(yīng)用已知延長QT間期的藥物，或有心律失常病史的患者）使用抗精神病藥物（-2C）。 v.我們建議在成人ICU的與酒精或苯二氮卓類藥物戒斷無關(guān)的譫妄患者持續(xù)輸注右美托咪定，而不是苯二氮卓類藥物進行鎮(zhèn)靜，以在此類患者縮短譫妄的持續(xù)時間（+2B）。第32頁，共36頁，2022年，5月20日，12點35分，星期三4.處理疼痛、躁動、譫妄并改善ICU治療結(jié)局的策略a.對于機械通氣的成人ICU患者常規(guī)實行每日喚醒和較淺目標鎮(zhèn)靜水平，我們對此二項均推薦（+1B）。b.我們建議在成人ICU機械通氣的患者實行鎮(zhèn)靜先鎮(zhèn)痛（+2B）。c.我們推薦在成人ICU通過改善患者環(huán)境，降低光、噪聲、集中病人處理活動、減少夜間刺激，等策略，促進睡眠，保護患者睡眠周期（+1C）。第33頁，共36頁，2022年，5月20日，12點35分，星期三4.處理疼痛、躁動、譫妄并改善ICU治療結(jié)局的策略d.在成人ICU機械通氣的患者，是否使用特定的通氣模式，我們沒有推薦意見。對于這種干預(yù)的真實性沒有充分的依據(jù)（No Evidence）。e.我們推薦多學科的ICU團隊的工作人員培訓、預(yù)先印制的