新技術(shù)新項(xiàng)目醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)表全集文檔

1、郛城縣郭屯鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院新技術(shù)、新項(xiàng)目醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)案新技術(shù)、新項(xiàng)目名稱：申請(qǐng)人：所在科室：申請(qǐng)日期：第一部分風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估一、類似技術(shù)、項(xiàng)目1、我院類似技術(shù)、項(xiàng)目口無 口有 1 、名稱：2、名稱：3、名稱：1.1.1類似技術(shù)、項(xiàng)目曾發(fā)生：口醫(yī)療安全（不良）事件口醫(yī)療質(zhì)量安全事件無名稱1:例次：名稱2:例次：名稱3:例次：平均損傷程度：些微 口輕度 口中度 重度 災(zāi)難二、外單位已開展本項(xiàng)目口無 口有外單位該技術(shù)、項(xiàng)目曾發(fā)生：口醫(yī)療安全（不良）事件口醫(yī)療質(zhì)量安全事件 口無 口不了解名稱：例次：平均損傷程度：些微 口輕度 口中度 重度 災(zāi)難三、患者的知情同意已制定患者知情同意書 口經(jīng)了解，無需制定患者知

2、情同意書未制定患者知情同意書四、藥物治療的風(fēng)險(xiǎn)4、該項(xiàng)目使用藥物口無需 口需要 種高危藥品 口無需 口需要高濃度電解質(zhì)制劑口肌肉松弛劑口細(xì)胞毒化藥品口其他麻醉藥品、第一類精神藥品口無需 口需要藥品名稱：放射性藥品 口無需 口需要藥品名稱：相關(guān)藥事管理制度知曉并能落實(shí)口不知曉口知曉不能落實(shí)該項(xiàng)目所使用藥物的適應(yīng)證、禁忌證、不良反應(yīng)等知曉并能落實(shí)口不知曉口知曉不能落實(shí)五、手術(shù)、有創(chuàng)操作及麻醉該項(xiàng)目進(jìn)行手術(shù)、有創(chuàng)操作口無需 口需要操作規(guī)范口已制定口無需制定未制定并發(fā)癥 口急性大出血 口呼吸功能衰竭口嚴(yán)重心律失常口切口裂開感染口下肢深靜脈血栓形成口肺栓塞醫(yī)源性氣胸 口其他該技術(shù)項(xiàng)目植入物口無需 口需要

3、 植入物名稱：植入物口我院已使用過，證照齊全我院未使用，證照齊全證照不全外來手術(shù)器械 口無需 口需要外來手術(shù)器械口我院已使用過，證照齊全我院未使用，證照齊全證照不全麻醉需要 口無需該項(xiàng)目所需麻醉技術(shù)我院已經(jīng)開展我院未開展六、臨床用血該項(xiàng)目進(jìn)行輸血口無需口可能需要口需要臨床用血相關(guān)制度口知曉并能落實(shí)口不知曉口知曉不能落實(shí)七、儀器設(shè)備該項(xiàng)目儀器設(shè)備情況口無需 口需要維護(hù)保養(yǎng)口按要求進(jìn)行 口不知曉 口不維護(hù)保養(yǎng)儀器設(shè)備操作人員 口有相關(guān)資質(zhì) 口無相關(guān)資質(zhì)儀器設(shè)備操作規(guī)程口有并能落實(shí)口無口有但不能落實(shí)八、相關(guān)檢查該項(xiàng)目相關(guān)檢查口無需口可能需要口需要8.1.2使用外院的相關(guān)檢查結(jié)果外院的相關(guān)檢查我院開展

4、相關(guān)檢查口已開展口未開展口無需 口需要口與我院已簽協(xié)議與我院未簽協(xié)議口不知曉九、相關(guān)支持無需該項(xiàng)目支持情況：需要院內(nèi)其他科室支持口 科室名稱1:科室名稱2:科室名稱3:外院支持口醫(yī)院名稱：醫(yī)院等級(jí)：十、患者口急診患者危重患者 普通患者十一、其他風(fēng)險(xiǎn)口有 口無 口未識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)1:風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)2:風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)3:第二部分風(fēng)險(xiǎn)防范預(yù)案根據(jù)上述風(fēng)險(xiǎn)分析，制定如下防范預(yù)案（簡(jiǎn)要說明）： 一、藥物治療方面序號(hào)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)防范預(yù)案12345、手術(shù)、有創(chuàng)操作及麻醉序號(hào)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)防范預(yù)案12345三、儀器設(shè)備、相關(guān)檢查等其他方面序號(hào)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)防范預(yù)案12345XX縣人民醫(yī)院新技術(shù)、新項(xiàng)目申報(bào)表項(xiàng)目名稱申請(qǐng)科室中報(bào)負(fù)責(zé)人中報(bào)日期XX縣人民

5、醫(yī)院醫(yī)務(wù)科制填寫說明一、本院內(nèi)凡申請(qǐng)新技術(shù)、新項(xiàng)目臨床應(yīng)用的科室，均應(yīng)如實(shí)填報(bào)本表。二、項(xiàng)目名稱一項(xiàng)應(yīng)填寫符合ICD-10的標(biāo)準(zhǔn)化全稱。三、如涉及醫(yī)療器械、藥品的，提供相應(yīng)的批準(zhǔn)文件。四、中報(bào)科室應(yīng)如實(shí)填寫，不夠可另附頁。五、本表一式兩份，一份由科室留存，一份由醫(yī)務(wù)科留存。XX縣人民醫(yī)院新技術(shù)申請(qǐng)表科室中請(qǐng)日期批準(zhǔn)日期實(shí)施日期項(xiàng)目名稱性質(zhì)(V)1、填補(bǔ)國內(nèi)空白2、填補(bǔ)省內(nèi)空白3、填補(bǔ)市內(nèi)空白4、填補(bǔ)院內(nèi)空白關(guān)鍵詞項(xiàng)目完成人技術(shù)原理（包括技術(shù)方 面所采用儀器 設(shè)備及技術(shù)的 先進(jìn)性、科學(xué)性 等）本項(xiàng)目國 內(nèi)、夕卜、省 內(nèi)及縣內(nèi)狀 況，關(guān)鍵問 題及價(jià)值（包括該項(xiàng)技 術(shù)應(yīng)用時(shí)間、范 圍、經(jīng)濟(jì)性等）可行

6、性論證報(bào)告技術(shù)項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)性技術(shù)、項(xiàng)目防范措施及應(yīng)急預(yù)案學(xué)科、人員及設(shè)備、設(shè)施條件（包括開展該項(xiàng)的相關(guān)設(shè)施、設(shè)備情況、學(xué)科和人員資質(zhì)條件及應(yīng)用該項(xiàng)技術(shù)有關(guān)人員的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)情況等）申請(qǐng)開展該項(xiàng)新技術(shù)的科室的承諾該項(xiàng)新技術(shù)、新項(xiàng)目如獲準(zhǔn)在本科室進(jìn)行臨床使用，本科室鄭重承諾：1、嚴(yán)格按照（XX縣人民醫(yī)院新技術(shù)新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度）的有關(guān)規(guī)定, 保證開展新技術(shù)、新項(xiàng)目科室人員符合資質(zhì)條件，建立和完善技術(shù)應(yīng)用的 規(guī)章制度和操作規(guī)范，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。2、做好患者的知情同意告知和簽署知情同意書等相關(guān)事宜。3、注意病例資料的整理和分析，及時(shí)總結(jié)臨床試用信息，按階段性規(guī) 劃接受評(píng)估。4、擁有該項(xiàng)技術(shù)臨床運(yùn)用應(yīng)有的

7、應(yīng)急措施及預(yù)案。5、如臨床應(yīng)用期間發(fā)生醫(yī)療意外或意外弁發(fā)癥，要積極采取措施弁做 好善后工作，立即暫停臨床試用弁上報(bào)醫(yī)務(wù)科，提交管理委員會(huì)再次審核。科室負(fù)責(zé)人簽名:申請(qǐng)科室意見:科主任簽名：月日年管理委員會(huì)審核意見：委員會(huì)主任簽名：年月日醫(yī)務(wù)科審核意見：醫(yī)務(wù)科科長簽名：年月日院領(lǐng)導(dǎo)審核意見：院領(lǐng)導(dǎo)簽名：年月日六、需提供的材料1.知情同意書。2.國內(nèi)外、省內(nèi)、縣內(nèi)有關(guān)該項(xiàng)技術(shù)研究和使用情況的報(bào)告及技術(shù)材料。3.如涉及醫(yī)療器械、藥品的，提供相應(yīng)的批準(zhǔn)文件。XX人民醫(yī)院新技術(shù)、新項(xiàng)目全程追蹤管理表新技術(shù)新項(xiàng)目名稱中報(bào)科室項(xiàng)目負(fù)責(zé)人中報(bào)日期：年月日實(shí)施時(shí)間：年月日實(shí)施方法及內(nèi)容目、一乙 刖情況新技術(shù)新項(xiàng)

8、目的醫(yī)療安全性很好好差新技術(shù)新項(xiàng)目的醫(yī)療質(zhì)量很好好差完 成 病 例 數(shù)住院號(hào)姓名性別年齡療效費(fèi)用存在問題改進(jìn)措施評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)結(jié)果填報(bào)時(shí)間:年 月日XX縣人民醫(yī)院新技術(shù)、新項(xiàng)目轉(zhuǎn)為成熟技術(shù)申請(qǐng)表項(xiàng)目名稱起始時(shí)間年 月 日已實(shí)施時(shí)間個(gè)月申請(qǐng)科室申清日期負(fù)責(zé)人職稱職務(wù)填補(bǔ)空白國家級(jí)省級(jí)縣級(jí)院級(jí)實(shí)施例數(shù)安全性成功例數(shù)實(shí)施例數(shù)成功率未能成功原因弁發(fā)癥及處理科室意見（安全性、臨床效果與經(jīng)濟(jì)效應(yīng)）簽字：醫(yī)務(wù)科審核總見主管業(yè)務(wù)院長意見備注醫(yī)療新技術(shù)、新項(xiàng)目申報(bào)表項(xiàng)目名稱：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人:申報(bào)科室：申報(bào)日期:填表說明1.醫(yī)療新技術(shù)項(xiàng)目是指：醫(yī)院、科室（含個(gè)人）未開展過的項(xiàng)目。2,該申報(bào)表所申報(bào)的項(xiàng)目是指在本年度內(nèi)擬

9、開展的醫(yī)療新技術(shù)項(xiàng)目。.填寫申報(bào)表要實(shí)事求是、認(rèn)真仔細(xì)、表達(dá)明確、文字嚴(yán)謹(jǐn)，字跡 要求工整、清晰易辨。各欄空格不夠時(shí)，請(qǐng)自行加頁。.外來語要同時(shí)用原文和中文表達(dá)。 首次出現(xiàn)的縮寫詞須注出全稱.項(xiàng)目負(fù)責(zé)人為第一責(zé)任人，主要成員請(qǐng)自行排定順序。.本申請(qǐng)表由科主任簽署意見后報(bào)醫(yī)務(wù)科。項(xiàng)目 名稱項(xiàng)目 水平A.國際先進(jìn)水平B.國內(nèi)先進(jìn)水平，C.省內(nèi)先進(jìn)水平D.其他（）項(xiàng)目 負(fù)責(zé)人性別出生年月專業(yè)技 術(shù)職稱學(xué)歷學(xué)位完成該項(xiàng)目的主要成員姓名性別年齡專業(yè)技術(shù)職稱 （務(wù)）承擔(dān)的主要任務(wù)簽名申報(bào)項(xiàng)目 的理論依 據(jù)、工作 基礎(chǔ)及計(jì) 劃投入申 報(bào) 項(xiàng) 目 的 國 內(nèi) 外 現(xiàn) 狀國內(nèi)外現(xiàn)狀省 內(nèi) 現(xiàn) 狀申效 報(bào)益 項(xiàng)和 目經(jīng) 的濟(jì) 社效 會(huì)益可能 出現(xiàn) 的困 難及 解決 萬案科 室 意 見科主任簽字:醫(yī)務(wù)科意見醫(yī)務(wù)科科長:學(xué) 術(shù) 委 員 會(huì) 意 見學(xué)術(shù)委員會(huì)主任:業(yè) 務(wù) 院 長 意 見副院長簽字：年月日院長在忌見院長簽字：年月日些微：患者可以自行處理或無需治療。輕度：需要輕度附加性治療 一被定義為額外附加的即時(shí)處理和藥物治療，不包括任何額外延長的住院時(shí)間或任何額外延長的門診時(shí)間，不包括任何原定治療計(jì)劃之外的繼續(xù)治療，不包括任何的再次手術(shù)或再次住院。中度：需要中度附加治療一包括患者質(zhì)量安全事件所導(dǎo)致的醫(yī)療計(jì)劃之外的再次手術(shù)、再次住院、久治不愈和延期治療、 額外延長的住院時(shí)間或門診時(shí)間，包括治療終