PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成及處理

1、導(dǎo)管相關(guān)性血栓的形成機(jī)理及處理浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院血管外科 劉震杰靜脈解剖 外膜（1） 解剖：最外的一層彈性纖維及疏松組織支持和保護(hù)作用包含血管，提供靜脈自身營(yíng)養(yǎng)靜脈解剖 外膜（2）IV 相關(guān)因素：穿透這一層時(shí)有突破感“POP” - 對(duì)靜脈的損傷靜脈解剖 外膜（3）IV 成功因素：脆性大，失去彈性(老齡)的靜脈會(huì)影響穿刺成功率；外膜硬化時(shí)表現(xiàn)為穿刺時(shí)靜脈滾動(dòng)，穿刺困難。止血帶的應(yīng)用不可扎得過(guò)緊，并及早松開(kāi)止血帶也可用血壓袖帶作止血帶彈性、充盈良好的靜脈可不用止血帶解剖：靜脈的中層較厚，是靜脈的主要組成部分靜脈解剖 中膜（1）靜脈解剖 中膜（2）IV相關(guān)因素：致密的組織，彈性纖維，平滑肌

2、，神經(jīng)維持靜脈壁的張力有收縮與舒張的功能穿刺時(shí)感覺(jué)疼痛S1接口功能SAE承載業(yè)務(wù)管理功能，例如建立和釋放UE在LTE_ACTIVE狀態(tài)下的移動(dòng)性功能，例如Intra-LTE切換和Inter-3GPP-RAT切換。S1尋呼功能NAS信令傳輸功能S1接口管理功能，例如錯(cuò)誤指示等網(wǎng)絡(luò)共享功能漫游和區(qū)域限制支持功能NAS節(jié)點(diǎn)選擇功能初始上下文建立功能LTE系統(tǒng)S1接口的信令過(guò)程S1接口的信令過(guò)程有：SAE承載信令過(guò)程，包括SAE承載建立和釋放過(guò)程。切換信令過(guò)程尋呼過(guò)程N(yùn)AS傳輸過(guò)程，包括上行方向的初始UE和下行鏈路的直傳錯(cuò)誤指示過(guò)程初始上下文建立過(guò)程LTE系統(tǒng)靜脈解剖 中膜（3）IV成功的因素：外界溫

3、度的變化、激動(dòng)、物理刺激(如輸注冷液體)會(huì)導(dǎo)致痙攣熱敷舒張血流流速止血帶結(jié)扎過(guò)長(zhǎng)過(guò)度膨脹攣縮扎止血帶進(jìn)間應(yīng)2分鐘10/61靜脈解剖 中膜（4）IV成功的因素：穿過(guò)這一層就能看到回血可能出現(xiàn)送管困難見(jiàn)回血后，壓低穿刺角度，再進(jìn)針0.2cm11/61靜脈解剖 中膜（5）IV相關(guān)因素：12/61靜脈解剖 內(nèi)膜（1）解剖：最里層,平滑的單層彈性內(nèi)皮細(xì)胞組成光滑的表面，允許血液細(xì)胞順利通過(guò)分泌肝素及前列腺素抗凝作用13/61靜脈解剖 內(nèi)膜（2）解剖：在光滑內(nèi)膜的下層是粗糙的表面，允許血小板聚集形成靜脈瓣14/61靜脈解剖 靜脈瓣由靜脈內(nèi)膜的內(nèi)皮細(xì)胞形成的半月形結(jié)構(gòu)成對(duì)出現(xiàn)，表現(xiàn)是靜脈走行處的一個(gè)隆起，也

4、可發(fā)生在靜脈分岔處頭頸部靜脈沒(méi)有靜脈瓣15/61不同部位血管的回血流量手背及前臂靜脈 1 - 95 ml/分肘部及上臂靜脈 100 - 300ml/分鎖骨下靜脈1 - 1.5 L/分上腔靜脈2 - 2.5 L/分16/61輸液治療的靜脈外周靜脈上肢靜脈下肢靜脈頭皮靜脈中心靜脈鎖骨下靜脈頸靜脈17/61輸液治療的靜脈頭皮靜脈多用于小兒下肢靜脈成人應(yīng)避免下肢靜脈穿刺，有增加靜脈炎和栓塞的危險(xiǎn)18/61輸液治療的靜脈上肢靜脈指端靜脈手背靜脈前臂頭靜脈貴要靜脈肘正中靜脈前臂正中靜脈19/61血管的選擇-指端靜脈在其它靜脈無(wú)法穿刺的情況下，可選用此部位靜脈。僅適用于短期治療。由于此部位靜脈容易滲漏，故僅

5、可輸入等滲性無(wú)刺激性藥液。導(dǎo)管應(yīng)被恰當(dāng)支撐和固定（指托、手托）。如果手背靜脈近期被穿刺過(guò)，應(yīng)放棄使用指端靜脈。建議使用規(guī)格：24G20/61血管的選擇手背靜脈可作為首選靜脈進(jìn)行穿刺。應(yīng)考慮穿刺點(diǎn)的位置和導(dǎo)管長(zhǎng)度，使導(dǎo)管尖端盡量避開(kāi)腕關(guān)節(jié)。導(dǎo)管尖端如果接近腕關(guān)節(jié)應(yīng)使用托手板（由于血管較細(xì)及腕部的活動(dòng)，易引起滲漏及靜脈炎）年紀(jì)較大的病人，因皮膚的松弛和疏松的皮下組織不利于導(dǎo)管的固定。建議使用規(guī)格：22-24G21/61血管的選擇前臂頭靜脈此部位為最佳靜脈輸液通路。此處的大靜脈可稀釋高滲和刺激性藥液。輸液速度快。前臂骨骼如同天然夾板。穿刺時(shí)靜脈易滾動(dòng)。建議使用規(guī)格：18-24G22/22血管的選擇貴

6、要靜脈多用于靜脈取血用于置入PICC由于血管的位置可使靜脈穿刺和固定較為困難只用做靜脈輸液治療的儲(chǔ)備穿刺點(diǎn)建議使用規(guī)格：18-24G23/22血管的選擇肘正中靜脈頭靜脈與貴要靜脈的交通支一般用于臨時(shí)或短期輸液多用于靜脈取血用于置入PICC手臂的移動(dòng)易導(dǎo)致液體滲出，而在滲出早期不易察覺(jué)建議使用規(guī)格：18-24G24/22血管的選擇前臂正中靜脈頭靜脈與貴要靜脈的交通支一般用于臨時(shí)或短期輸液多用于靜脈取血用于置入PICC手臂的移動(dòng)易導(dǎo)致液體滲出，而在滲出早期不易察覺(jué)建議使用規(guī)格：18-24G導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成及處理血栓形成的條件和過(guò)程PICC管置管患者血栓形成的原因深靜脈血栓（deep venous

7、 thrombosis，DVT）是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的病癥，多發(fā)生于下肢，血栓脫落可引起肺栓塞（pulmonary embolism，PE），合稱(chēng)為靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）下肢深靜脈血栓的病因 1846年 Virchow三大要素，100多年來(lái)一致認(rèn)可血流郁滯，血管內(nèi)皮損傷高凝狀態(tài) Neuer fall von todlicher Emboli der lungenarterie Arch Pathol Anat 1856; 10: 225-8導(dǎo)管的位置，尖端位置，導(dǎo)管的大小，硬度血流緩慢臥床不起，脫水，血管收縮患者狀態(tài)凝血異常疾病狀態(tài)靜脈

8、內(nèi)膜損傷藥物的刺激性血栓形成的影響因素PICC管置管后血栓形成的常見(jiàn)部位和臨床表現(xiàn)手臂，肩膀，頸，面部腫脹，疼痛。手臂，頸部靜脈擴(kuò)張。皮膚顏色改變。肢端麻木，呼吸困難或心動(dòng)過(guò)速。左側(cè)置管血栓形成后的處理通知醫(yī)生血管B超抗凝治療撥管或不拔（醫(yī)囑）抬高患肢DVT診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)” 經(jīng)病人足部靜脈注射造影劑使腿部靜脈顯像。 并發(fā)癥注射部位周?chē)M織造影劑泄漏。注射造影劑時(shí)腿部疼痛，有時(shí)病人會(huì)對(duì)造影劑過(guò)敏。靜脈順行造影 DVT的無(wú)創(chuàng)傷檢查Duplex Scan檢查的準(zhǔn)確性與靜脈造影相比Duplex Scan檢查診斷DVT的準(zhǔn)確性90%一般治療：抬高患肢，休息拔管問(wèn)題藥物選擇：肝素、尿激酶、巴曲酶、輔助藥物

9、華法林的使用肺栓塞的預(yù)防血栓的預(yù)防無(wú)菌操作動(dòng)作輕柔，避免反復(fù)穿刺正確封管肢體保暖適當(dāng)活動(dòng)，避免肢體過(guò)度體位對(duì)于高凝狀態(tài)病人適當(dāng)使用抗凝藥物及時(shí)發(fā)現(xiàn) 癥狀以利早期治療血栓的轉(zhuǎn)歸及后遺癥的處理轉(zhuǎn)歸滋長(zhǎng)和繁衍血栓溶解 幾天激發(fā)炎癥反應(yīng) 一周機(jī)化再通 數(shù)周后肝素： 作用快，時(shí)間短，隨時(shí)調(diào)節(jié)劑量，通過(guò)抗凝血酶而增強(qiáng)對(duì)Xa鑲嵌凝血酶的抑制靜推 靜滴微泵 靜推 7-10天用前測(cè)生理值 6小時(shí)24小時(shí)23天測(cè)APTT注意個(gè)體化 抗凝治療 低分子肝素對(duì)血小板功能和黏附性影響比肝素小，出血并發(fā)癥少，不需要檢測(cè) 主要用于預(yù)防和術(shù)后持續(xù)抗凝祛聚藥預(yù)防 不單獨(dú)用于治療， 可輔助使用以增強(qiáng)抗凝效果溶栓治療促進(jìn)纖維蛋白活力

10、 使纖維蛋白溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)榛钚岳w維蛋白溶酶 ，引起血栓內(nèi)部崩解和表面溶解鏈激酶、重組鏈激酶、尿激酶、重組組織纖溶酶原激活劑（rt-PA）謝謝9/21/202247常用急救藥品的作用一 腎上腺素(Adrenaline )1mg/ml作用：腎上腺素受體興奮劑，能直接興奮和受體，其作用與交感神經(jīng)興奮時(shí)所產(chǎn)生的癥狀極其相似。 臨床應(yīng)用： (1) 心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用：可以靜脈注射或氣管內(nèi)給藥，偶爾也可以心內(nèi)注射。靜脈注射時(shí)劑量是1mg ，每23分鐘一次。亦可1mg 、3mg、5mg間隔23分鐘給入。大劑量給藥方案能提高心肺復(fù)蘇的成功率，但不能降低死亡率，現(xiàn)不主張常規(guī)應(yīng)用。9/21/202248(2) 搶救過(guò)

11、敏性休克： 能收縮血管，興奮心肌，升高血壓，松馳支氣管平滑肌?？梢跃徑膺^(guò)敏性休克所致的心跳微弱，血壓下降和呼吸困難等癥狀。 用法：0.51mg 皮下注射或小劑量靜 脈滴注。9/21/202249（3）解除支氣管哮喘： 能興奮 受體，使支氣管平滑肌松弛，緩解哮喘。同時(shí)，能收縮肺血管，改善其它支氣管擴(kuò)張劑引起的通氣血流比例失調(diào)。 用法： 皮下注射，每次0.25mg 0.5mg， 極量1mg 。9/21/202250（4）與局麻藥物配伍應(yīng)用。（5）治療某些過(guò)敏性疾病。（6）青光眼的治療。9/21/2022513 不良反應(yīng)： 心悸、煩燥、頭痛、血壓升高及室 心律失不常。4 注意事項(xiàng)： (1) 器質(zhì)性心

12、臟病、高血壓、動(dòng)脈硬化、 糖尿病、甲亢及妊娠等禁用。 (2) 不可與氯仿、氟烷、洋地黃、銻劑 等合用。 (3) 酸性環(huán)境中作用降低，與堿性藥物 混合后失效。9/21/202252二 多巴胺(Dopamine )20mg/2ml 1 作用： 屬兒茶酚胺類(lèi)藥物，是去甲腎上腺素的化學(xué)前體，既有受體激動(dòng)作用，又有受體激動(dòng)作用，此外還有特異性受體多巴胺受體1和受體2的作用，生理?xiàng)l件下具有血管擴(kuò)張作用。9/21/202253臨床應(yīng)用中，其作用是濃度依賴(lài)性的。(1) 2-5ug/kg/min起多巴胺樣激動(dòng)作用， 擴(kuò)張腎血管和利尿作用。(2) 5-10ug/kg/min主要興奮受體， 興奮心肌，起正性肌力作用

13、， 同時(shí)也具有血管擴(kuò)張作用。(3) 大于10ug/kg/min，受體興奮， 內(nèi)臟血管收縮，血壓升高。9/21/2022542 應(yīng)用： (1) 治療各種原因引起的休克。 (以中、大劑量為主。) (2) 治療心功能不全。 (以中、小劑量為主。) (3) 因腎動(dòng)脈血流減少相關(guān)的水腫。 (小劑量。) (4) 治療腎功能不全。 (以小劑量為主，現(xiàn)不主張用于 急性腎功不全的少尿期。)9/21/2022553 不良反應(yīng)： 主要是劑量過(guò)大或注射速度過(guò)快引起的心動(dòng)過(guò)速、心律失常以及腎動(dòng)脈收縮所致腎功能不全。4 注意事項(xiàng)：(1) 周?chē)苄约膊?yīng)用時(shí)應(yīng)注意周 圍循環(huán)，以免缺血、壞死。(2) 注射部位血管的刺激。(

14、3) 不能與堿性藥物混合應(yīng)用。(4) 注意藥物間的相互作用。三 多巴酚丁胺(Dobutamine )20mg/2ml 1 作用：是人工合成的兒茶酚胺類(lèi)藥物，9/21/202256通過(guò)激動(dòng)受體，具有很強(qiáng)的正性肌力作用，在增加心肌收縮力的同時(shí)，伴有左室充盈壓的下降，其作用具有劑量依賴(lài)性。常用劑量是5-20ug/kg/min。2 臨床應(yīng)用：(1)急慢性心力衰竭。(2) 心源性休克。(3) 術(shù)后低排血量綜合征。9/21/2022573 不良反應(yīng)： 過(guò)量時(shí)引起血壓升高或心動(dòng)過(guò)速。4 注意事項(xiàng)：(1) 特發(fā)性肥厚性心肌病、高血壓、妊娠(2) 房顫病人，應(yīng)先用洋地黃制劑。(3) 忌與受體阻滯合用。(4) 忌

15、與堿性藥物混用。9/21/202258四 間羥胺(Metaraminol )10mg/ml 阿拉明(Aramine )1 作用：興奮受體，使外周血管收縮， 對(duì)受體有弱的興奮作用。2 應(yīng)用：用于休克的治療，有效治療劑量 是5-10ug/kg/min。 (常與多巴胺合用，其比例是3：2)。3 不良反應(yīng)： 頭痛、惡心、嘔吐、高血壓、心動(dòng)過(guò)速。9/21/2022594 不良反應(yīng)：(1)用藥10分鐘再調(diào)節(jié)速度。(2)器質(zhì)性心臟病、高血壓、甲亢、 糖尿病忌用。(3)不宜與單氧化酶抑制劑合用。(4)不宜與洋地黃或其他擬腎上腺素藥合用。(5)可出現(xiàn)快速耐藥現(xiàn)象。9/21/202260五 阿托品(Atropin

16、e )0.5mg/ml1 作用：阻斷M-膽堿能受體。2 應(yīng)用：(1)心肺復(fù)蘇： 用予迷走反射和阿斯綜合征 所致心臟驟停。亦可用于電復(fù)律后的 心動(dòng)過(guò)緩。 (2)治療各種緩慢性心律失常。 (3)搶救感染性休克。9/21/202261(4)有機(jī)磷中毒的急救，達(dá)阿托品化后 維持給藥。(5)治療各種內(nèi)臟絞痛。(6)治療眼科疾病，散瞳孔。3 不良反應(yīng)：(1) 口干，興奮。(2) 不宜與堿性藥物合用。(3) 青光眼和前列腺肥大病人忌用。9/21/202262六 利多卡因(Lidocaine 0.1g/5ml1 作用：B 抗心律失常藥物?？梢种菩呐K自律性，降低心肌應(yīng)激性，提高心室致顫閾，不延長(zhǎng)Q-T間期。2

17、應(yīng)用：用于各種室性心律失常的治療。應(yīng)用時(shí)先以1-2mg/kg于1分鐘內(nèi)給入，可重復(fù)給藥，總量達(dá)4mg/kg，每次間隔15-20分鐘，有效后1-4mg/min靜推。3 不良反應(yīng)：(1) 低血壓，嗜睡或抽搐。(2) 特異質(zhì)病人可能會(huì)出現(xiàn)心率加快，血壓升高等反應(yīng)。9/21/2022634 注意事項(xiàng)：有特異反應(yīng)者、高度房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重肝病、休克或嚴(yán)重心力衰竭禁用。七 碘胺酮 (Amiodarone )0.15g/3ml1 作用：屬類(lèi)抗心律失常藥物，延長(zhǎng)心肌的不應(yīng)期，用于治療室上性和室性心律失常。因其副作用小，作用可靠而被認(rèn)為是藥物治療嚴(yán)重室性心律失常的最后手段。2 應(yīng)用：治療嚴(yán)重的室性及室上性心律失

18、常。方法：靜脈注射，150mg 加入100ml液體中10分鐘給入，然后1mg/kg應(yīng)用6小時(shí)，9/21/2022640.5mg/kg維持，必要時(shí)可追加150mg?？诜ǎ河糜谛枰S持給藥或單獨(dú)口服給藥的患者。常于第一天或靜注的同時(shí)給600mg7天或1200mg4天，然后100-400mg維持。3 副作用：(1)靜脈注射的副作用是：低血壓和靜脈炎， 與濃度及速度有關(guān)，與劑量無(wú)關(guān)。(2)長(zhǎng)期口服的副作用是：甲亢或甲低最常見(jiàn) 肺間質(zhì)纖維化最嚴(yán)重，此外尚有肝功損害 及周?chē)窠?jīng)病變。 9/21/2022654 注意事項(xiàng)： (1)不宜用于尖端扭轉(zhuǎn)性室速。 (2)竇性心動(dòng)過(guò)緩和QT間期延長(zhǎng) 是其治療作用，不應(yīng)視為停藥的指征。9/21/202266八 硝酸甘油類(lèi) 5mg/ml/片1 作用：作用于血管平滑肌，主要擴(kuò)張小靜脈，此外對(duì)冠狀動(dòng)脈有選擇性擴(kuò)張作用，大劑量有擴(kuò)張小動(dòng)脈的作用。2 應(yīng)用：(1)心絞痛、心肌梗死。(2)急性充血性心力衰竭。(3)高血壓危象。 方法：舌下含服0.3mg-0.6mg/次， 靜注：5-10ug/min起，然后間隔5-10分鐘 9/21/202267增加5-10ug/min，直到期望的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)或臨床效果。3 副作用：(1)低血壓、心動(dòng)過(guò)速。(2)頭痛。(3)通氣/血流比例失調(diào)。9/21/2022