張育鳳中暑教學市公開課金獎市賽課一等獎課件

1、中暑 主講張育鳳第1頁定義 中暑(heat illness)是指高溫，高濕環(huán)境中發(fā)生體溫調整中樞障礙、散熱功效衰竭、水電解質丟失過量為主要表現(xiàn)急性熱損傷性疾病。第2頁病因 高溫氣候是引發(fā)中暑主要原因。其次，高溫幅射作業(yè)環(huán)境(干熱環(huán)境)和高溫、高濕作業(yè)環(huán)境(濕熱環(huán)境)也易中暑。凡可致機體熱負荷增加或散熱機能發(fā)生障礙原因，均可誘發(fā)中暑。主要有：產熱增加 ；熱適應差； 散熱障礙 。第3頁病因及誘因高溫環(huán)境作業(yè)溫度32、濕度 60通風不良環(huán)境中長時間或強體力勞動第4頁促使中暑原因獲取過多外源熱量產熱量增加散熱障礙汗腺功效障礙或衰竭體內嚴重缺鉀第5頁發(fā)病機制第6頁人體產熱主要來自體內氧化代謝過程產生基礎

2、熱量其次肌肉收縮產生熱量也是一主要起源機體因為種種原因產熱大于散熱或散熱受阻，則體內有過量熱蓄積，引發(fā)器官功效紊亂和組織損害。第7頁 在正常室內溫度下（15-25C）人體散熱 輻射60%（主要散熱方式，取決身體表面 與環(huán)境溫度差） 蒸發(fā)25%（濕度大蒸發(fā)少） 對流12%（取決與空氣流速） 傳導3%（水較空氣傳導強240倍）第8頁人體產熱與散熱調整輻射是散熱最好路徑。氣溫1525時，輻射散熱約占60，散熱最多部位是頭部（約50），其次為手及足部。溫度33時，輻射散熱降至零。傳導與對流經(jīng)過對流，接觸和靠近皮膚冷空氣變暖，變熱熱物質分子離開，而較冷物質分子則取而代之，逐步又變熱，如此重復進行。水傳導

3、較空氣快240倍蒸發(fā)每蒸發(fā)1g水，可散發(fā)2.4kj（0.58kcal）熱量。 第9頁 當周圍環(huán)境溫度超出皮膚溫度時，人體散熱僅依靠出汗及皮膚和肺泡表面蒸發(fā)人體每蒸發(fā)1g水，可喪失2.43kJ（0.58kcal）熱量第10頁體溫調整 在下丘腦體溫調整中樞作用下，正常人體溫普通恒定在36-37 oC左右，這是產熱和散熱平衡結果，使體內熱代謝保持在一個動態(tài)水平上，保持生命活動所必需體溫恒定。第11頁體溫調整 熱流由體中心到體表，主要經(jīng)過循環(huán)血流，將深部組織熱量帶至皮下組織經(jīng)擴張皮膚血管散熱，所以經(jīng)過皮膚血管血流越多，散熱就越多。假如機體產熱大于散熱或散熱受阻，則體內就有過量熱蓄積，產生高熱，引發(fā)組織

4、損害和器官功效障礙。 第12頁高溫對人體各系統(tǒng)影響 (1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)：高溫對神經(jīng)系統(tǒng)具抑制作用，早期使注意力不集中，對外界反應不靈敏，肌肉工作能力低下，動作準確性和協(xié)調性差，待體溫增高到一定程度神經(jīng)系統(tǒng)功效失控，出現(xiàn)譫妄、狂躁，最終深度昏迷。 第13頁高溫對人體各系統(tǒng)影響(2)心血管系統(tǒng) ；因為散熱需要，皮膚血管擴張，血流重新分配，心輸出量增加，心臟負荷加重。另外，高熱能引發(fā)心肌缺血、壞死，易促發(fā)心律失常、心功效減弱或心力衰竭。這時心輸出量降低，輸送到皮膚血管血流量降低而影響散熱。第14頁高溫對人體各系統(tǒng)影響(3)呼吸系統(tǒng)：過分換氣會發(fā)生呼吸性堿中毒，且Pa02并不升高；肺血管內皮因為熱損傷

5、會發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。第15頁高溫對人體各系統(tǒng)影響(4)水、電解質代謝 ：出汗是高溫環(huán)境中散熱主要路徑，普通認為一個工作日出汗量最高生理程度約6L，汗中氯化鈉含量約為0.30.5，大量出汗常使人體失水和失鈉。 第16頁高溫對人體各系統(tǒng)影響(5)泌尿系統(tǒng) ：高溫出汗多，心輸出量降低，可使腎血流量降低和腎小球濾過率下降，尿液濃縮，出現(xiàn)蛋白尿及細胞管型尿，橫紋肌溶解出現(xiàn)肌紅蛋白尿，可造成急性腎功效衰竭。 第17頁診 斷重癥中暑輕癥中暑先兆中暑據(jù)職業(yè)性中暑診療標準（GB 1150889），將中暑分為以下3級：第18頁先兆中暑患者在高溫環(huán)境工作或生活一段時間后，出現(xiàn)口渴、乏力、多汗、頭暈

6、、眼花、耳鳴、頭痛、惡心、胸悶、心悸、注意力不集中等癥狀。此時患者體溫多為正?；蚵云摺５?9頁輕癥中暑先兆中暑加重，出現(xiàn)早期循環(huán)功效紊亂，包含面色潮紅或蒼白、煩躁不安或表情冷淡，惡心嘔吐、大汗淋漓、皮膚濕冷、脈搏細數(shù)、血壓偏低、心率加緊。此時體溫輕度升高。第20頁診 斷（1）熱痙攣（2）熱衰竭（3）熱射病重癥中暑第21頁發(fā) 病 機 制 熱 痙 攣 在高溫環(huán)境中，因為大量出汗，使水和鹽丟失過多，如僅補充大量水而補鹽不足造成低鈉、低氯血癥，造成肌肉痙攣，并可引發(fā)疼痛。高溫下勞動者出汗量可在10L以上，汗中含氯化鈉約0.3一0.5，大量出汗后僅飲不含鹽飲料，可致失鹽失水，從而引發(fā)熱痙攣。第22頁發(fā)

7、 病 機 制 熱 衰 竭 因過多出汗，造成失鹽失水均較嚴重;也可因為人體對熱環(huán)境不適應，從而引發(fā)周圍血管過分擴張，循環(huán)血量不是，發(fā)生虛脫、休克癥狀。第23頁發(fā) 病 機 制 熱 射 病因為人體受外界環(huán)境中熱原作用和體內熱量不能經(jīng)過正常生理性散熱到達熱平衡，致使體內熱蓄積，引發(fā)體溫升高。起初，可經(jīng)過下丘腦體溫調整中樞以增加心輸出量和呼吸頻率、擴張皮膚血管等加緊散熱；以后，體內熱深入蓄積，體溫調整中樞失控，心功效減退，心輸出量降低，中心靜脈壓升高，汗腺功效衰竭，使體內熱深入蓄積，體溫驟升，引發(fā)以高熱、無汗、意識障礙為臨床特征熱射病。試驗證實，體溫42時蛋白質可變性，體溫50oC時，數(shù)min后全部細胞

8、均死亡。尸檢發(fā)覺腦、神經(jīng)細胞、心肌細胞、肺、肝、腎等有病理改變，胸膜、腹膜、小腸等有散在出血點。第24頁臨床癥狀第25頁前驅癥狀高溫環(huán)境中，出現(xiàn)大量出汗、口渴、頭昏、耳鳴、胸悶、心悸、惡心、全身疲乏、注意力不集中等癥狀，體溫正?；蚵杂猩?，尚能堅持正常工作、生活。第26頁重癥中暑臨床癥狀熱痙攣 主要表現(xiàn)有嚴重肌痙攣伴有收縮痛，故稱熱痙攣。肌痙攣以經(jīng)?；顒铀闹案共康燃∪鉃槎嘁?。熱痙攣常發(fā)生于酷熱季節(jié)剛開始還未熱適應前。多見于在高溫環(huán)境從事體力勞動而有大量出汗年輕人。 第27頁重癥中暑臨床癥狀熱衰竭 常發(fā)生在老年人及未能熱適應者，起病較急，先有眩暈、頭痛、突然昏倒，平臥并離開高溫場所即清醒?；颊?/p>

9、面色蒼白，皮膚冷汗，脈弱或緩，血壓偏低但脈壓正常。第28頁重癥中暑臨床癥狀熱射病 經(jīng)典臨床表現(xiàn)為高熱、無汗和意識障礙。前驅癥狀有全身軟弱、乏力、頭暈、頭痛、惡心、出汗降低。繼而體溫快速增高達41以上，出現(xiàn)嗜睡、淡忘和昏迷。皮膚干熱，無汗，展現(xiàn)潮紅或蒼白，周圍循環(huán)衰竭時出現(xiàn)紫紺。第29頁重癥中暑臨床癥狀熱射病脈搏加緊，脈壓增寬，休克時血壓下降。可有心律失常。呼吸快而淺，后期呈潮式呼吸。四肢和全身肌肉可有抽搐。瞳孔縮小、后期散大、對光反應遲鈍或消失。第30頁重癥中暑臨床癥狀熱射病 嚴重者出現(xiàn)休克、心力衰竭、心律失常、肺水腫、腦水腫、肝腎功效衰竭、急性呼吸窘迫綜合征、消化道出血及播散性血管內凝血。第

10、31頁重癥中暑臨床癥狀熱射病 頭部未戴帽或無遮陽情況下，頭部直接收太陽輻射，患者初感頭痛、頭暈、眼花、耳鳴、惡心，繼而頭痛猛烈、嘔吐、淡忘、昏迷，頭部溫度常較體溫高，稱日射病，屬熱射病特殊類型。 第32頁試驗室檢驗第33頁試驗室檢驗 熱痙攣 常見試驗室異常為血鈉、血氯降低，尿肌酸增高。熱衰竭 試驗室檢驗有血細胞比容增高、低鈉、低鉀、輕度氮質血癥或肝功效異常。第34頁試驗室檢驗 熱射病 試驗室檢驗可發(fā)覺高鉀、高鈣、血液濃縮，白細胞增多，血小板降低，肌酐、尿素氮、天門冬酸氨基轉移酶(AST)、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、乳酸脫氫酶(LDH)、肌酸磷酸激酶(CPK)增高，蛋白尿、管型尿及肌紅蛋白尿、

11、酸中毒，心電圖可展現(xiàn)各種心律失常和ST段壓低、T波改變等不一樣程度心肌損害。第35頁診療第36頁診療凡有高溫接觸史，大量出汗，伴有肌痙攣及體位性昏厥、短暫血壓下降者，結合試驗室檢驗，不難診療熱痙攣或熱衰竭。過高熱、干熱皮膚和嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀被認為是熱射病三大特征，再加上在高溫環(huán)境中突然發(fā)病，有散熱機制障礙或熱負荷增加等誘因，普通不難確診。第37頁判別診療 判別診療主要與其它引發(fā)高熱伴有昏迷疾病相區(qū)分，如腦型瘧疾、乙型腦炎、腦膜炎、急性腦血管病、有機磷農藥中毒、肝昏迷、尿毒癥昏迷、糖尿病酮癥酸中毒昏迷、中毒性肺炎、中毒性菌痢、抗膽堿能藥品中毒、產褥熱及其它急性感染等。第38頁生命指征評定1評

12、 估中暑原因損傷連續(xù)時間開始施救時間2評 估輕重度體 溫水電解質紊亂3 觀 察意識、脈搏、呼吸、血壓、肌張力、尿量第39頁治 療第40頁現(xiàn)場初步治療 出現(xiàn)中暑前驅癥狀時，應馬上撤離高溫環(huán)境，在陰涼處平靜休息并補充清涼含鹽飲料，即可恢復。第41頁現(xiàn)場初步治療熱痙攣和熱衰竭治療：基本相同及時將病人抬到陰涼處或空調供冷房間平臥休息，解松或脫去衣服；降溫時不要引發(fā)寒顫，以病人感到清涼舒適為宜?？诜鳆}水及其它清涼飲料。第42頁現(xiàn)場初步治療有循環(huán)衰竭者由靜脈補給生理鹽水并加葡萄糖液或氯化鉀液。肌肉痛性痙攣不需按摩，不然會疼痛加劇。除了盡快補充鈉、氯離子缺失外，尚需注意適當補充其它電解質如鈣、鎂等。熱射病

13、患者病情重、并發(fā)癥多、預后差、死亡率高，故更需主動搶救。 第43頁降溫治療 （1）環(huán)境降溫：搶救現(xiàn)場必須通風陰涼，應及時將患者搬人室溫20 oC空調間內或在室內放置冰塊、井水等。 第44頁降溫治療（2）體表降溫 ：用井水、自來水或溫水浸透毛巾擦拭全身，不停磨擦四肢及軀干皮膚以保持皮膚血管擴張而促進散熱，同時配合風扇吹風。頭部、頸兩側、腋窩及腹股溝等大動脈處可置冰袋。病人如有寒顫則必須以藥品控制，預防產熱增加及乳酸堆積。循環(huán)功效無顯著障礙者還可做冷水浴，即將患者浸入冷水中，保持頭部露出水面。 第45頁降溫治療（3）體內中心降溫 ：可用410oC5葡萄糖鹽水1000ml靜脈滴注，或用410oC10

14、葡萄糖鹽水1000ml灌腸，也可采取胃管內灌注冷生理鹽水降溫。 第46頁降溫治療（4）藥品降溫：氯丙嗪可能有抑制體溫調整中樞，擴張外周血管，肌肉松弛及降低新陳代謝等作用。納洛酮有顯著降溫、促醒、升壓等效果。 第47頁降溫治療 不論應用何種降溫方法，只要待體溫降至38oC (肛溫)左右即可考慮終止降溫，但又不讓體溫再度回升。降溫時，血壓應維持收縮壓在90mmHg以上；并親密監(jiān)測有沒有心律失常出現(xiàn)。第48頁搶救處理 先兆與輕癥中暑 馬上將病人移至陰涼通風處或風扇下，最好移至空調室，以增加輻射散熱。給予清涼含鹽飲料；可選服人丹、十滴水、開胸順氣丸、藿香正氣片等，用一心油、風油精涂擦太陽穴、合谷等穴；

15、體溫高者給予冷敷或酒精擦浴。必要時可靜滴5GNS1000ml。經(jīng)上述處理后30min到數(shù)小時內即可恢復。第49頁搶救處理 熱 痙 攣在補足體液情況下，仍有四肢肌肉抽搐和痙攣性疼痛，可遲緩靜注10%葡萄糖酸鈣10ml維生素C 0.5。第50頁搶救處理 熱 衰 竭 快速靜滴5GNS3000ml。如血壓仍未回升，可適當加用多巴按、阿拉明等升壓藥，使血壓維持在12kPa(90mmHg)以上。第51頁搶救處理熱 射 病預后嚴重，死亡率達30，現(xiàn)場可采取以下?lián)尵绒k法：物理降溫：將患者浸浴在4水中，并按摩四肢皮膚，加速血液循環(huán)，促進散熱；每隔15，測肛溫，肛溫降至38.5時C停頓降溫，移至空調室觀察。年老體

16、弱及心血管病患者移至空調室酒精擦浴。用空調車轉運。藥品降溫：氯丙嗪2550mg加入500ml溶液，靜滴12h觀察血壓。低血壓時酌情加用間羥胺等受體興奮劑。納洛酮治療：納洛酮0.8mg加25% GS20ml靜脈注射，3090重復；對癥及支持治療。第52頁搶救處理通風低溫 吸氧 降溫 綜合與對癥治療 補液 防治腦水腫和抽搐 搶救處理第53頁對癥治療 維持呼吸功效 ； 維持循環(huán)功效 ；防治腦水腫 ； 防治腎臟損害 ； 防治肝功效損害 ； 防治播散性血管內凝血 ；維持水、電解質及酸堿平衡 ； 加強護理 。第54頁防治多臟器功效衰竭預防重癥中暑多器官功效衰竭首要目標是切斷過高熱引發(fā)惡性循環(huán)，必須盡早降低

17、中心體溫，降低代謝，較早治療各種嚴重并發(fā)癥，包含休克、顱壓升高、循環(huán)及呼吸衰竭，以及水、電解質和酸堿失衡等。 第55頁預 后 中暑病死率在2070之間，熱射病是中暑最嚴重一個類型，死亡者中80在50歲以上，但亦有一定數(shù)量年青人，尤其是猛烈運動者、孕產婦。有些中暑患者可遺留有輕度神經(jīng)功效紊亂，嚴重肌肉損傷者可連續(xù)數(shù)周肌無力，重癥熱射病患者往往留有永久性腦損傷。 第56頁預防第57頁中暑高危人群預防保護 (1)老年人：首次熱浪攻擊重點對象是老年人。老年人中尤其有心血管疾病等易患中暑者，在夏季應少外出活動，衣服薄而寬大，經(jīng)常淋浴或冷水盆浴防止利尿劑過分使用，尤其提出是用阿托品時要慎重預防過分抑制出汗。 第58頁中暑高危人群預防保護 (2)孕產婦：可采取在高溫期間盡力向每位孕產婦進行一次防暑知識教育，徹底破除不通風、不洗臉、不刷牙等舊習俗，一旦孕產婦出現(xiàn)中暑前驅癥狀如四肢乏力、口渴、頭昏、胸悶、大汗、惡心等，