月班組級培訓(xùn)事故反思與案例分析

1、事故反思與案例分析 （一） 連 云 港 港 口 集 團 2019年5月安全教育系列教材之 前 言 安全生產(chǎn)是企業(yè)永恒的主題。近年來，集團發(fā)生了多起亡人事故，尤其是2019年安全生產(chǎn)形勢更加嚴(yán)峻，先后發(fā)生了6起亡人事故，給港口發(fā)展造成了嚴(yán)重的影響，付出了沉痛代價。這里將從事故的致因理論入手，對2019年以來集團范圍發(fā)生的7起亡人事故進(jìn)行分析反思，旨在通過這些發(fā)生在身邊的血淋淋的教訓(xùn)，進(jìn)一步教育警醒廣大干部職工，切實提高安全生產(chǎn)意識和防范事故的能力，結(jié)合工作實際落實好防范措施，遏制各類事故的發(fā)生，堅決打贏今年安全生產(chǎn)的翻身仗。警鐘長鳴 防微杜漸安全為天警鐘長鳴 防微杜漸人身傷害事故致因理論人的不安

2、全行為（違章）物的不安全狀態(tài)（隱患）構(gòu)成事故的兩大因素隱患觸發(fā)性違章事故結(jié)論：安全為天 警鐘長鳴 防微杜漸時 間人的運動軌跡物的運動軌跡空間距離傷害事故的“軌跡交叉理論”傷害事故安全為天 請共同思考一下：要想避免傷害事故的發(fā)生應(yīng)該怎樣做呢？1、控制人的不安全行為（杜絕違章）防范事故2、控制物的不安全狀態(tài)（消除隱患）3、防止人、物發(fā)生時空交叉（人機物分離）警鐘長鳴 防微杜漸安全為天 這下就可以理解，安全管理過程中為什么要嚴(yán)歷打擊“三違”行為，為什么要深入持久地進(jìn)行隱患排查治理，為什么要進(jìn)行人機分離、區(qū)域封閉的管控。警鐘長鳴 防微杜漸安全為天案例分析警鐘長鳴 防微杜漸安全為天智者用教訓(xùn)避免鮮血愚者

3、用鮮血驗證教訓(xùn) 案例一 2019年1月8日22時15分，新陸橋公司34泊位“天空”輪2艙吊裝載機下艙，裝卸勞務(wù)公司裝卸二隊東2班工人高某（男，29歲）和另一名工人負(fù)責(zé)下艙摘鉤，當(dāng)準(zhǔn)備下艙時，發(fā)現(xiàn)未帶防護(hù)繩，于是這名工人回去拿防護(hù)繩，而高某卻獨自一人下艙，并站在艙內(nèi)貨物坡面上。這時，身后礦砂突然坍塌將其掩埋，當(dāng)班其他工人發(fā)現(xiàn)后立即施救，約20分鐘后將高某扒出，經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。 警鐘長鳴 防微杜漸安全為天礦砂坡面人礦砂坡面警鐘長鳴 防微杜漸安全為天“1.08”事故示意圖警鐘長鳴 防微杜漸安全為天事故原因分析事故的直接原因： 高某在未采取防護(hù)措施的情況下擅自進(jìn)入船艙，且站在貨物坡面上（人的不安全

4、行為）事故的間接原因： 艙內(nèi)貨物留有致人傷害的高頭（物的不安全狀態(tài)）。事故的其他原因： 應(yīng)急救援措施不及時、不到位，失去了最佳救援時機。警鐘長鳴 防微杜漸安全為天事故反思一、班組派工前是否根據(jù)工作任務(wù)有針對性地布置了安全措施？舉一反三 你的班組是否根據(jù)不同工作性質(zhì)和作業(yè)內(nèi)容保證每個工班作業(yè)前都進(jìn)行了安全防范措施的布置？是否進(jìn)行了過程的檢查和動態(tài)控制？警鐘長鳴 防微杜漸警鐘長鳴 防微杜漸安全為天二、為什么下艙作業(yè)前工人沒有及時配備防護(hù)繩？ 你的班組每個人、每項作業(yè)是否都按操作規(guī)程和制度標(biāo)準(zhǔn)采取了防護(hù)措施？舉一反三事故反思 你的班組成員是否都掌握了相關(guān)作業(yè)的安全操作規(guī)程？班組成員是否還存在其他違章

5、情況？每一次的違章是否及時進(jìn)行了制止和考核？三、死者為什么會擅自獨自下艙？警鐘長鳴 防微杜漸安全為天舉一反三 “三違”行為是導(dǎo)致事故發(fā)生的主要原因。據(jù)統(tǒng)計，90%以上的事故都是由違章造成的，可見其危害性。所以，要想搞好安全生產(chǎn)，避免事故發(fā)生，必須從杜絕違章做起。幫助理解事故反思舉一反三 你的班組是否貫徹了“四不傷害”的原則？班組工作范圍是否存在“單兵作業(yè)”情況？如果存在怎樣采取防范措施？四、配合作業(yè)的人員是否進(jìn)行了提醒？什么是“四不傷害”原則？自己不傷害自己自己不傷害他人自己不被他人傷害保護(hù)他人不被傷害新的要求警鐘長鳴 防微杜漸安全為天 駕馭安全生產(chǎn)不僅需要良好的安全意識，還需要過硬的操作技能

6、和辨識、規(guī)避風(fēng)險及應(yīng)急處置的能力，就象三駕馬車，需要齊頭并進(jìn)才能安全到達(dá)。安全意識是前提、操作技能是基礎(chǔ)、辨識和應(yīng)急能力是保障，這三方面內(nèi)容綜合起來就是“安全素質(zhì)”，抓素質(zhì)提升才能從根本上防范事故。事故反思舉一反三 你的班組成員是否具備針對不同作業(yè)項目和環(huán)境進(jìn)行風(fēng)險辨識和應(yīng)急處置的能力？是否能結(jié)合工作性質(zhì)組織進(jìn)行經(jīng)常性的應(yīng)急救援知識的交流學(xué)習(xí)或演練？五、人員是否具備風(fēng)險辨識和應(yīng)急處置的能力？警鐘長鳴 防微杜漸安全為天幫助理解防范措施 1、熟悉所從事作業(yè)（工作）的流程、方法、規(guī)章、崗位職責(zé)、操作規(guī)程等內(nèi)容，不能減化工作程序、省略工作步驟（須按章操作）。 2、任何情況下對所處的環(huán)境進(jìn)行自覺、主動地

7、確認(rèn)（包括過程、動態(tài)的確認(rèn)），盡可能處于安全位置。確需在危險環(huán)境下作業(yè)時，要提前掌握應(yīng)急處置和逃生的方法。 3、盡可能減少“單兵作業(yè)”的情況，配合作業(yè)的人員間要保持“默契”，相互監(jiān)護(hù)和提醒。確需一個人完成的工作，一是在布置工作任務(wù)時要督促和提醒，二是提高自我防護(hù)意識，三是進(jìn)行過程中的檢查督促。 4、在工作過程中，須做到上道工序為下道工序“服務(wù)”，盡可能消除事故隱患，把風(fēng)險降到最低。警鐘長鳴 防微杜漸安全為天案例二 2019年3月28日17時，騰翔車隊駕駛員吳某某駕駛云港B0011號重型自卸貨車沿港口58泊位南北通道由南向北行駛至兩航貨場路口處向右轉(zhuǎn)彎時，該車右前側(cè)與由南向北行駛的蘇GGT087

8、兩輪摩托車車頭相撞，致摩托車駕駛員周某（男，1985年出生，東源公司門機隊職工）摔倒，重型自卸車的右后輪碾壓摩托車及周某身體致其當(dāng)場死亡。警鐘長鳴 防微杜漸安全為天自卸車摩托車鋼板電纜溝傷害事故“3.28”事故模擬示意警鐘長鳴 防微杜漸安全為天警鐘長鳴 防微杜漸安全為天事故原因分析事故的直接原因 周某違反規(guī)定騎摩托車進(jìn)行作業(yè)現(xiàn)場，對道路環(huán)境確認(rèn)不到位，未提前采取避讓措施。事故的間接原因 自卸車行駛過程中對道路車輛情況未了解掌握清楚，存在盲目轉(zhuǎn)向情況。事故的其他原因 東源公司用鋼板覆蓋電纜溝，替代損壞的溝蓋板，造成摩托車打滑失控。警鐘長鳴 防微杜漸安全為天反思與防范 1、嚴(yán)格遵守各項規(guī)章制度，不

9、使用港區(qū)禁止的交通工具進(jìn)入作業(yè)現(xiàn)場。 2、任何情況下對所處的環(huán)境進(jìn)行自覺、主動地確認(rèn)（包括過程、動態(tài)的確認(rèn)），盡可能處于安全位置。確需在危險環(huán)境下作業(yè)時，要提前掌握應(yīng)急處置和逃生的方法。 3、對問題、隱患整改時必須保證措施的科學(xué)合理有效，不得采取臨時應(yīng)付性措施，防止“在整改隱患的同時又制造了隱患”的情況發(fā)生。警鐘長鳴 防微杜漸安全為天案例三 2019年4月1日21時30分，東源公司裝載機司機趙某（男，21歲，興港人力資源公司勞務(wù)派遣工）通過直梯下到58泊位“烏索爾11”輪2艙艙底，駕駛14#裝載機進(jìn)行清艙作業(yè)。22時30分，現(xiàn)場人員發(fā)現(xiàn)無法聯(lián)系到趙某后，立即組織人員尋找，于22時40分，搜救人

10、員發(fā)現(xiàn)趙某倒在該艙后部旋梯上，當(dāng)即送往紅十字醫(yī)院搶救，4月2日1時20分，醫(yī)院認(rèn)定趙某為煤氣中毒經(jīng)搶救無效死亡。警鐘長鳴 防微杜漸安全為天“4.1”事故模擬示意船艙直梯層臺螺旋暗梯有毒有害氣體人中毒事故警鐘長鳴 防微杜漸安全為天反思與防范 1、任何作業(yè)要堅持“原上原下、原進(jìn)原出”的原則，尤其是新的作業(yè)環(huán)境下更要注意，不得圖省事、怕麻煩而走“捷徑”（有時候這就是不歸路啊）。 2、進(jìn)入密封或陌生的空間、區(qū)域，在未檢測或確認(rèn)之前不得擅自進(jìn)入，防止有毒有害氣體傷害和其他意外。 3、配合作業(yè)的人員之間要保持經(jīng)常性的聯(lián)系溝通，做到互保共保，作業(yè)結(jié)束或中途離開時要清點確認(rèn)人數(shù)，不要出現(xiàn)“落單”情況。警鐘長鳴

11、 防微杜漸安全為天案例四 2019年7月23日，興港人力公司派遣司機張某某（男，1989年出生），駕駛東源公司36號裝載機在東天華貨場卸四線進(jìn)行清理作業(yè)，08：50，當(dāng)由東向西回空倒車過程中突然向左轉(zhuǎn)向，導(dǎo)致裝載機尾部撞到在卸四線邊上由西向東行駛的用于撿雜的工程斗車駕駛室，造成駕駛員于某某（女，1971年出生）頭部受傷，經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。警鐘長鳴 防微杜漸安全為天卸車線小斗車裝載機倒車碰撞事故警鐘長鳴 防微杜漸安全為天警鐘長鳴 防微杜漸安全為天這就是忽視安全的代價。用生命換來的教訓(xùn)，不能再用鮮血去驗證了。警鐘長鳴 防微杜漸安全為天反思與防范 1、生產(chǎn)作業(yè)過程要堅持“生產(chǎn)指揮一個頭”的原則，做

12、到“三個必須”（即現(xiàn)場作業(yè)必須納入調(diào)度計劃之中、任何形式的操作必須有調(diào)度的指令、一切生產(chǎn)必須覆蓋在安全監(jiān)管的范圍內(nèi)）。 2、各類作業(yè)均須進(jìn)行經(jīng)常性地檢查確認(rèn)，尤其是過程、動態(tài)確認(rèn)。 3、人員和車輛不得進(jìn)入裝載機等大型流動機械作業(yè)范圍（存在盲區(qū)）。警鐘長鳴 防微杜漸安全為天案例五 2019年8月26日5時55分許，建安公司港作分公司一隊六班工人趙某（男，23歲）配合東泰港務(wù)分公司3#正面吊在24泊位后場吊運出口火車箱作業(yè)過程中，趙某頭部被相鄰兩節(jié)火車箱體擠壓，經(jīng)搶救無效死亡。警鐘長鳴 防微杜漸安全為天 火車廂人警鐘長鳴 防微杜漸安全為天“8.26”事故模擬示意反思與防范 1、任何情況下對所處的環(huán)

13、境進(jìn)行自覺、主動地確認(rèn)（包括過程、動態(tài)的確認(rèn)），盡可能處于安全位置，不得站在死角位置。確需在危險環(huán)境下作業(yè)時，要提前掌握應(yīng)急處置和逃生的方法。 2、人機配合作業(yè)時，指揮人員必須做到對作業(yè)過程和環(huán)境全面掌握，經(jīng)確認(rèn)安全后再實施指揮，不得憑經(jīng)驗盲目指揮。 3、把“四不傷害”的要求真正落到實處，在自己遵章守紀(jì)的基礎(chǔ)上，提醒、監(jiān)督、制止他人的違章行為，杜絕習(xí)慣性違章現(xiàn)象。警鐘長鳴 防微杜漸安全為天案例六 2019年11月8日12時40分，東聯(lián)公司汽運隊駕駛員陳某（男，42歲）駕駛云港A0252號重型普通貨車（空載）沿東聯(lián)公司港前路由東向西行駛至二碼頭東側(cè)路口向右轉(zhuǎn)彎時，該車右側(cè)車身中部與沿港前路由東向

14、西行駛的房某某所騎的自行車相刮，致房某某摔倒被該車碾壓，致當(dāng)場死亡。警鐘長鳴 防微杜漸安全為天自行車汽車汽車碰撞事故警鐘長鳴 防微杜漸安全為天警鐘長鳴 防微杜漸安全為天原因分析直接原因 陳某駕駛機動車輛上道路行駛，違反交通法律法規(guī)，對道路環(huán)境確認(rèn)不到位，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。間接原因 1、東聯(lián)公司對事故隱患防范整改不力。云港A0252號重型普通貨車制動系統(tǒng)不靈，且車輛側(cè)防護(hù)措施不到位，沒有得到及時整改。 2、東聯(lián)公司安全教育培訓(xùn)不到位，貨車駕駛員陳某安全意識不強，在機動車輛行駛過程中確認(rèn)不夠。警鐘長鳴 防微杜漸安全為天防范措施 1、按照“四不放過”原則，舉一反三，認(rèn)真、全面地分析事故原因，

15、剖析主觀上的問題、查找客觀上的隱患、整改管理上的缺陷，深刻吸取事故教訓(xùn)，杜絕類似事故的發(fā)生。 2、認(rèn)真組織開展隱患排查和危險有害因素的辨識活動，及時整改事故隱患，采取切實有效的措施，全面落實“四不傷害”的管理要求。 3、加強安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作，切實提高職工的安全生產(chǎn)意識，掌握并嚴(yán)格執(zhí)行上級及公司的各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度。 4、切實加強港區(qū)道路交通安全管理，合理安排作業(yè)機械、車輛、人員及車輛的行駛路線，理順現(xiàn)場作業(yè)秩序，最大限度地減少交叉作業(yè)，有效控制現(xiàn)場的作業(yè)環(huán)境。警鐘長鳴 防微杜漸安全為天案例七 2019年2月8日0:20分左右，新陸橋公司12道進(jìn)行鐵礦砂裝火車作業(yè)，流機隊司機姚某（男，25

16、歲）駕駛3號平車機，在12道西側(cè)由南向北平車至第三節(jié)車時，通過鉤車門方式處理該節(jié)車東側(cè)小車門外漲過程中，將裝卸勞務(wù)公司第二分公司工人吳某某（男，43歲）碰倒，經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。警鐘長鳴 防微杜漸安全為天火車廂大臂人“2.8”事故示意圖警鐘長鳴 防微杜漸安全為天警鐘長鳴 防微杜漸安全為天原因分析直接原因勞務(wù)公司指揮手陳某某在指揮人、機配合作業(yè)中，未確認(rèn)作業(yè)現(xiàn)場是否安全的情況下，未要求平車機停止鉤門作業(yè)；吳某某違規(guī)操作。間接原因1、勞務(wù)公司班長現(xiàn)場監(jiān)管和指揮不當(dāng)，未意識到平車機鉤門作業(yè)的風(fēng)險，未采取現(xiàn)場監(jiān)管措施。2、新陸橋公司指導(dǎo)員對工人的錯誤請示未加制止；平車機司機在指導(dǎo)員未到現(xiàn)場的情況下，實

17、施了用平車機“鉤門”作業(yè)。警鐘長鳴 防微杜漸安全為天防范措施1、全面查找管理上的缺陷，梳理、完善安全生產(chǎn)管理制度和操作規(guī)程，進(jìn)一步加強全員安全知識和崗位操作技能培訓(xùn)，切實提高安全防范意識和能力。2、涉及勞務(wù)用工的裝卸單位，要針對現(xiàn)場作業(yè)的特殊性，加強溝通聯(lián)系，建立安全生產(chǎn)聯(lián)合管理、定期分析隱患治理工作機制。3、加強對作業(yè)現(xiàn)場的安全管理，落實“一崗雙責(zé)”制度和“三個必須”原則，從加強對管理人員的管理入手，延伸到現(xiàn)場作業(yè)的每一個崗位，確保每一個區(qū)域、每一個環(huán)節(jié)都處于有效地安全監(jiān)管之中。4、按照“四不放過”的原則，舉一反三地深入進(jìn)行事故隱患排查和整改，修改完善各類作業(yè)的裝卸規(guī)程，嚴(yán)禁使用平車機鉤門作業(yè)和其他無操作規(guī)程的作業(yè)。5、要進(jìn)一步落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，強化安全生產(chǎn)的組織領(lǐng)導(dǎo)和安全預(yù)控措施的落實。警鐘長鳴 防微杜漸安全為天2019年發(fā)生的幾起事故特點 一是事故多發(fā)生在下班前期或臨近收工休息時段，這個時間節(jié)點人員容易出現(xiàn)疲憊、大意和松懈。 二是事故多發(fā)生在節(jié)假日及夜間（夜班）作業(yè)期間，現(xiàn)場監(jiān)管薄弱。 三是事故多造成外協(xié)工受到傷害，外協(xié)工是事故傷亡的主要群體，這也是近年