醫(yī)療質(zhì)量十八項核心制度

1、PAGE 16 70 -首診負責制度一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負責，并認真書寫病歷。二、首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，應及時請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診。三、首診醫(yī)師下班前，應將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。四、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應組織相關(guān)科室會診或報告醫(yī)務(wù)科組織會診。危重癥患者

2、如需檢查和住院者，首診醫(yī)師應陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護送。五、被邀會診的科室醫(yī)師須按時會診，執(zhí)行醫(yī)院會診制度。會診意見必須向邀請科室醫(yī)師書面交待。六、兩個科室的醫(yī)師會診意見不一致時，須分別請示本科上級醫(yī)師，直至本科主任。若雙方仍不能達成一致意見，由首診醫(yī)師負責處理并上報醫(yī)務(wù)科或總值班協(xié)調(diào)解決，不得推諉。七、復合傷或涉及多科室的危重患者搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負責診治外，所有的有關(guān)科室須執(zhí)行危重患者搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進行相應的處理并及時做病歷記錄。八、首診醫(yī)師對需要緊急搶救的患者，須先搶救，同時由患者陪同人員辦理掛號和交費等手續(xù)，無陪同人員時

3、，通知行政總值班開通綠色通道，不得因強調(diào)掛號、交費等手續(xù)延誤搶救時機。九、因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限或非本醫(yī)療機構(gòu)診療科目范圍內(nèi)疾病，應告知患者或其法定代理人，并建議患者前往相應醫(yī)療機構(gòu)就診，首診醫(yī)師對病情記錄、途中注意事項、護送等均須作好交代和妥善安排。十、凡在接診、診治、搶救患者或轉(zhuǎn)院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉患者者，要追究首診醫(yī)師、當事人和科室的責任。三級查房制度1.醫(yī)務(wù)科對各臨床科室三個不同級別醫(yī)師予以明確，建立并實行科主任領(lǐng)導下的三個不同級別的醫(yī)師查房制度。三個不同級別（即一級、二級、三級）醫(yī)師中，三級醫(yī)師可以為正（副）主任醫(yī)師但不限于正（副）主任醫(yī)師，二級醫(yī)師可以為主治醫(yī)師但不

4、限于主治醫(yī)師，一級醫(yī)師可以為住院醫(yī)師但不限于住院醫(yī)師。2.上級醫(yī)師查房時，應當有下級醫(yī)師及護理人員參加。查房前醫(yī)護人員要做好準備工作，如病歷、影像學資料、各項檢查檢驗報告及必需的檢查檢驗器材等。必要時事前查閱有關(guān)文獻資料，以提高查房質(zhì)量。3.查房時，主管醫(yī)師簡要匯報病例、當前病情，并提出需要解決的問題。上級醫(yī)師根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并明確下一步診療意見。4.急危重癥患者，入院24小時內(nèi)要有上級醫(yī)師查房；一般患者入院后，三級醫(yī)師首次查房不得超過入院72小時。5.上級醫(yī)師查房記錄可由上級醫(yī)師親自書寫，也可由下級醫(yī)師書寫后，查房醫(yī)師審核、修改后簽字。6.三級醫(yī)師查房規(guī)定。（1）查房頻次：科

5、主任每周至少組織一次疑難危重或特殊患者查房。三級醫(yī)師，每周至少查房2次；二級醫(yī)師，每周至少查房3次；一級醫(yī)師，工作日每天至少查房2次，休息日每天至少查房1次，也可由值班醫(yī)師代查。對于急、危、重癥等特殊患者，適當增加查房頻次。（2）三級醫(yī)師查房規(guī)定：應有二級醫(yī)師、一級醫(yī)師、進修醫(yī)師、規(guī)培醫(yī)師、實習醫(yī)師、護士長和有關(guān)人員參加。解決疑難病例，審查新入院及急、危、重癥患者的診療計劃；決定重大手術(shù)、特殊檢查治療、新的治療方案；審查醫(yī)囑、病歷和護理質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)缺陷、糾正錯誤、指導實踐；利用典型、特殊病例進行必要的教學；聽取醫(yī)師、護士對診療護理工作及管理方面的意見，提出解決問題的辦法或建議。（3）二級醫(yī)師查房

6、規(guī)定：應有一級醫(yī)師和進修醫(yī)師、規(guī)培醫(yī)師、實習醫(yī)師及責任護士參加。一般患者入院后，二級醫(yī)師首次查房不得超過入院48小時；對所管患者分組進行系統(tǒng)查房，確定診斷及治療方案、手術(shù)方式、檢查措施，了解病情變化以及療效判定；對新入院、診斷不明或治療效果不好的患者，應進行重點檢查與討論，查明原因；對危重患者應隨時進行巡視檢查和重點查房，提出切實可行的處理措施，必要時進行夜查房；疑難或特殊病例應及時向上級醫(yī)師匯報；負責檢查、指導和修改下級醫(yī)師書寫的病歷。檢查醫(yī)療記錄、診療進度及醫(yī)囑執(zhí)行情況、治療效果，發(fā)現(xiàn)問題，及時糾正；注意聽取醫(yī)護人員和患者對診療、護理、生活飲食、醫(yī)院管理等方面意見和建議；協(xié)助科主任或上級醫(yī)

7、師決定患者出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等問題；協(xié)助護士長做好病房管理。（4）一級醫(yī)師查房規(guī)定：對危重、疑難、待診斷、新入院及手術(shù)后患者進行重點檢查，發(fā)現(xiàn)病情變化及時處理并及時向上級醫(yī)師匯報；負責檢查、指導和修改進修醫(yī)師、規(guī)培醫(yī)師、實習醫(yī)師書寫的病歷和各種醫(yī)療記錄、醫(yī)療文件等；向進修醫(yī)師、規(guī)培醫(yī)師、實習醫(yī)師講授診斷要點、治療原則、療效判定，分析檢查、檢驗報告結(jié)果，提出進一步檢查或治療意見；檢查當日醫(yī)囑執(zhí)行情況，給予必要的臨時醫(yī)囑并開具次晨特殊檢查醫(yī)囑；了解患者飲食及生活情況，主動征求患者及家屬對醫(yī)療、護理和管理方面的意見。會診制度一、會診包括院內(nèi)會診、院際會診。二、院內(nèi)會診（一）院內(nèi)會診包括院內(nèi)常規(guī)會診、院

8、內(nèi)大會診及院內(nèi)急會診。（二）凡遇下列情況，應及時申請會診：疑難危重病例需要有關(guān)科室協(xié)助診治；危急患者需要及時搶救；重大手術(shù)前因病情復雜，涉及多學科知識，需要提供協(xié)助；醫(yī)療糾紛需要分析判斷；以專業(yè)基礎(chǔ)性疾病收入院后經(jīng)診斷有其他專業(yè)情況或存在合并癥；家屬或患者有會診要求，需要轉(zhuǎn)科治療等。出現(xiàn)以下情況時，必須申請醫(yī)務(wù)科組織院內(nèi)大會診：1臨床確診困難（一般入院后超過3天不能確診）或療效不滿意的疑難、危重病例；2擬邀請院外專家會診或院內(nèi)多科室會診（超過3個專業(yè)）的病例；3出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的病例；4已發(fā)生醫(yī)療糾紛、醫(yī)療投訴或可能出現(xiàn)糾紛的病例。（三）院內(nèi)會診管理實行科主任負責制，必須保證隨時能找到會診人員。

9、常規(guī)會診，會診醫(yī)師原則上應由主治以上職稱的醫(yī)師擔任；院內(nèi)大會診，會診醫(yī)師應由主任（副主任）醫(yī)師擔任；緊急會診可由值班醫(yī)師先行處理，根據(jù)實際情況請示上級醫(yī)師指導或由上級醫(yī)師隨后到達現(xiàn)場處理。（四）常規(guī)會診一般須經(jīng)主治醫(yī)師提出。（五）組織院內(nèi)大會診時，申請會診科室必須提前一天向醫(yī)務(wù)科提出申請。醫(yī)務(wù)科根據(jù)申請確定會診專家后，將會診專家名單反饋給申請科室，申請科室須提前將會診通知單送達各受邀請專家，以便受邀專家了解病情。組織會診科室須提前做好會診準備；受邀會診專家須按時到達會診地點，認真負責地完成會診工作。（六）邀請會診前應將患者各項資料準備齊全，填寫“會診記錄單”，并及時將“會診通知單”送達被邀請科

10、室，被邀請科室應安排專人接收，并及時通知會診醫(yī)師。（七）常規(guī)會診應在24小時內(nèi)完成；緊急會診應在10分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場；院內(nèi)大會診應在指定時間內(nèi)到達。（八）應邀參加會診的醫(yī)師應本著對患者負責的嚴肅態(tài)度全力配合，認真檢診，積極提供有助于診斷和救治的意見和建議，并在會診單上做詳細記錄。（九）會診時，申請科室要主動介紹病情，必須有同級醫(yī)師陪同會診。會診醫(yī)師應根據(jù)常規(guī)診察患者，并按照規(guī)定書寫會診意見，并標明完成會診的具體時間。會診后，應將會診意見以及執(zhí)行情況在病程紀錄中詳細記錄。（十）各科室應高度重視院內(nèi)會診工作，安排符合本制度規(guī)定的人員在規(guī)定時間內(nèi)參加會診。二、院際會診（一）邀請院外專家會診遇本院不能解

11、決的疑難病例或由于本院無相應學科不能解決診治，或者患者及其家屬要求院外會診的，可邀請院外專家會診。由經(jīng)治科室向患者說明會診費用等情況，征得患者（或其家屬）同意并簽字后，填寫會診邀請函，內(nèi)容包括擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫(yī)師或?qū)I(yè)、職稱、會診的目的、時間和費用、交通方式等，由科主任簽字后，報醫(yī)務(wù)科審批備案后，由醫(yī)務(wù)科與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系會診，會診由申請科主任主持，并安排好陪同會診人員，主管醫(yī)師報告病史和做好會診記錄工作。必要時，分管院長和醫(yī)務(wù)科主任參加。（二）受邀外出參加會診1外院擬邀請我院醫(yī)師會診時，應向我院醫(yī)務(wù)科發(fā)出書面會診邀請函。醫(yī)務(wù)科在接到邀請函后應及時與擬邀請科室科主任聯(lián)系，由科主任在不影響

12、本科室正常工作的前提下合理安排，到醫(yī)務(wù)科備案填寫外出會診登記表。2外院直接與我院醫(yī)師聯(lián)系會診時，被邀請醫(yī)師應主動告知聯(lián)系人與醫(yī)務(wù)科聯(lián)系。3用電話或者電子郵件等方式提出急癥會診邀請的，應當在會診結(jié)束后2個工作日內(nèi)補辦書面手續(xù)。4節(jié)假日及夜間外出會診的，應報醫(yī)院總值班人員同意并登記備案。特殊情況下醫(yī)務(wù)科可直接安排各科室人員外出執(zhí)行醫(yī)療任務(wù)。5臨床科室科主任或主持工作的副主任外出會診時，應經(jīng)醫(yī)務(wù)科主任報分管院長批準后方可外出。6醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)邀請醫(yī)院的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施條件不適宜收治該患者，或者難以保障會診質(zhì)量和安全的，應當建議將該患者轉(zhuǎn)往其他具備收治條件的醫(yī)院診治。7醫(yī)師在外出會診過程中應

13、當嚴格執(zhí)行有關(guān)的衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)，發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，由邀請醫(yī)療機構(gòu)按照醫(yī)療事故處理條例的規(guī)定進行處理，必要時，我院給予協(xié)助。 8醫(yī)師未經(jīng)許可私自以我院名義赴外院會（坐）診者，以曠工論處，一經(jīng)查實，將記入醫(yī)師技術(shù)檔案，經(jīng)教育仍不改正者，依法給予行政處分或者紀律處分。私自外出會診發(fā)生的任何醫(yī)療糾紛、差錯、事故以及交通事故、人身傷害等，由個人負責。分級護理制度分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。一、特級護理1.具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理：（1）維持生命，實施搶救性治療的重癥監(jiān)護患者；（2）病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行監(jiān)護搶

14、救的患者；（3）各種復雜或者大手術(shù)后，嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；2.護理要點：（1）嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；（2）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；（3）根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量；（4）根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；（5）保持患者的舒適和功能體位；（6）實施床旁交接班。二、一級護理1. 具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理：（1）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；（2）病情不穩(wěn)定或隨時可能發(fā)生變化的患者；（3）手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；（4）自理能力重度依賴的患者。2.護理要點：（1）每小時巡視患者，觀

15、察患者病情變化；（2）根據(jù)患者病情，測量生命體征；（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；（4）根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；（5）提供護理相關(guān)的健康指導。三、二級護理 1. 具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理:（1）病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者；（2）病情穩(wěn)定，仍需臥床，自理能力輕度依賴的患者；（3）病情穩(wěn)定或處于康復期，且自理能力中度依賴的患者。2.護理要點：（1）每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據(jù)患者病情，測量生命體征；（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；（4）

16、根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施；（5）提供護理相關(guān)的健康指導。四、三級護理1.具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理：病情穩(wěn)定且處于康復期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者。2.護理要點：（1）每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據(jù)患者病情，測量生命體征；（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；（4）提供護理相關(guān)的健康指導。值班、交接班制度一、各臨床科室必須設(shè)有值班醫(yī)師。值班醫(yī)師必須本著嚴肅認真的態(tài)度和對患者高度負責的精神堅守崗位，履行職責，嚴禁擅離職守，以確保醫(yī)療工作連續(xù)有效地進行。二、值班醫(yī)師必須為本院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，具備獨立處理醫(yī)療突發(fā)事件的能力。未取得執(zhí)業(yè)資格的

17、本院醫(yī)師、進修醫(yī)師、實習醫(yī)師不得獨立承擔值班任務(wù)。我院在職輪轉(zhuǎn)醫(yī)師必須經(jīng)所在科室?guī)Ы獭⒖己撕细?，科主任認可同意后方可獨立值班。三、臨床科室圍繞患者開展醫(yī)療工作，根據(jù)科室臨床工作需要設(shè)一線聽班醫(yī)師，聽班醫(yī)師在聽班時保證手機24小時待機。四、值班醫(yī)師每日在下班前至科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時，應巡視病房，對四級手術(shù)患者手術(shù)當日和危重患者等重點患者，應做好床旁交接班。交接班內(nèi)容應當專冊記錄，并由交班人員和接班人員共同簽字確認。五、下一班接班醫(yī)師未到時，上一班交班醫(yī)師不得離開崗位。（1）值班醫(yī)師負責各項臨時性醫(yī)療工作和患者病情變化的臨時處理，對急診入院的患者及時檢查，書寫病歷及各項醫(yī)療文

18、書，給予必要的醫(yī)療處理。若需緊急救治，應積極參與。值班開展的所有診療活動要按照規(guī)定及時記入病歷。 （2）值班醫(yī)師應嚴格執(zhí)行逐級請示報告制度，對危重患者及時請示上級醫(yī)師，必要時請相關(guān)科室會診。對不能自行解決的疑難問題必須及時報告上級醫(yī)師或科主任。（3）值班醫(yī)師夜間必須在病區(qū)留宿，不得擅自離開。患者或家屬反映病情時，應及時予以解答或處理，必要時查看患者。護理人員請查看患者時，應立即前往巡視，不得未診視患者而直接下口頭醫(yī)囑。值班醫(yī)師如因公必須離開病區(qū)時，必須向值班護士說明去向及聯(lián)系方式，并保持聯(lián)絡(luò)，完成任務(wù)后及時返回。各級值班醫(yī)師值班期間必須保持通訊暢通，隨叫隨到。（4）值班醫(yī)師在交班前，要認真完成

19、書面交接班記錄，重點記錄危重患者的病情和治療措施，以及新入院患者情況、急診入院患者檢查及處理，手術(shù)患者情況，死亡患者搶救和其他事項。（5）病區(qū)每日晨會集體交接班一次，病區(qū)全體醫(yī)護人員參加。值班醫(yī)師要匯報新收（包括轉(zhuǎn)入）患者數(shù)量及病情概要，包括簡要病史、體征、輔助檢查結(jié)果、入院診斷等；新收危重患者主要病史、體征、輔助檢查結(jié)果、入院診斷、診療經(jīng)過、病情轉(zhuǎn)歸、注意事項、死亡患者的搶救、死亡原因及死亡診斷等；原有危重患者的病情變化、處理經(jīng)過、轉(zhuǎn)歸、注意事項等；原有普通患者的特殊情況；圍手術(shù)期患者情況，含術(shù)后患者、當天擬手術(shù)患者情況等。值班醫(yī)師要向接班醫(yī)師或主管醫(yī)師交接危重患者情況及待處理的工作及其他需

20、要說明的事項。重點情況應向上級醫(yī)師特別說明。（6）醫(yī)師要嚴格按照排班表輪流值班。如確有特殊情況需要調(diào)換值班者，調(diào)換雙方必須協(xié)調(diào)清楚，并報科主任同意后方可換班。六、藥房、檢驗科、放射科等醫(yī)技科室，須根據(jù)情況安排好值班，堅守崗位，保證臨床醫(yī)療工作的順利進行，并做好記錄。疑難病例討論制度1.疑難、危重病例討論適用于以下情況：門診患者就診3次未確定診斷者、住院患者入院一周未確定診斷者；住院期間不明原因的病情惡化或出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥；院內(nèi)感染等經(jīng)積極搶救仍未脫離危險、病情仍不穩(wěn)定者；疾病在應有明確療效的周期內(nèi)未能達到預期療效；病情復雜、涉及多個學科或者療效極差的疑難雜癥；病情危重需要多科協(xié)作搶救的病例；涉及

21、重大疑難手術(shù)的病例；涉及多臟器嚴重病理生理異常者、涉及重大手術(shù)治療者；非計劃再次住院和非計劃再次手術(shù)；出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴重損害的并發(fā)癥；住院期間有醫(yī)療糾紛傾向以及住院超過30天的患者；其它需要討論的病例。2.疑難病例討論應由科室或醫(yī)療管理部門組織開展討論。討論會原則上應由科主任主持，全科人員參加。必要時邀請相關(guān)科室人員或機構(gòu)外人員參加。參加疑難病例討論成員中應當至少有2人具有主治及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。3.討論時，主管醫(yī)師負責報告病例、提出討論目的及意見；上級醫(yī)師補充匯報病史、分析病情；參加討論人員逐級提出診療意見；主持人做病例討論總結(jié)，并根據(jù)討論情況提出下一步診療方案。討論

22、內(nèi)容記錄在疑難病例討論記錄本中，主持人審核簽字。4.疑難病例討論結(jié)束后，主管醫(yī)師應于當天書寫疑難病例討論后的病程記錄，對本次疑難病例討論做出總結(jié)和提出下一步診療方案，經(jīng)上級醫(yī)師審簽。5.如科室討論后診斷仍不明確，需提請醫(yī)療管理部門組織全院會診或院外會診進行討論。急危重癥患者搶救制度急危重患者的范圍包括出現(xiàn)以下情形的患者：包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：病情危重，不立即處置可能存在危及生命或出現(xiàn)重要臟器功能嚴重損害；生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向等。急危重患者的搶救工作，一般由科主任、主任（副主任）醫(yī)師負責組織并主持搶救工作。科主任或主任（副主任）主任醫(yī)師不在時，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須

23、及時通知科主任或主任（副主任）醫(yī)師或本科聽班人員。特殊患者或需跨科協(xié)同搶救的患者應及時報請醫(yī)務(wù)科、護理部和分管院長，以便組織有關(guān)科室共同進行搶救工作。 二、對急危重患者嚴格執(zhí)行首診負責制，不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，各種記錄及時全面，對有他科病情由主診科負責邀請有關(guān)科室參加搶救。三、參加搶救的醫(yī)護人員應嚴格遵守相關(guān)法律法規(guī)，執(zhí)行各項醫(yī)療規(guī)章制度和各種技術(shù)操作規(guī)程，尊重患者及家屬的知情同意權(quán)，嚴防差錯事故和醫(yī)療糾紛的發(fā)生。四、參加搶救工作的護理人員應嚴格執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑，密切觀察病情變化，隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報告主持搶救者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應復誦一遍，并與醫(yī)師核

24、對藥品后執(zhí)行，醫(yī)師應及時補開醫(yī)囑。 五、搶救過程應由責任醫(yī)師及時、詳實、準確記錄，搶救過程中來不及記錄的，應在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記，記錄時間應具體到分鐘，主持搶救的人員應當審核并簽字。六、嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，日夜應有專人負責，對病情搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細交待，所用藥品的空安瓿經(jīng)二人核對方可棄去。各種搶救物品、器械用后應及時清理、消毒、補充、物歸原處，以備再用。房間進行終末消毒。七、對于病情危重患者要填寫病危（病重）通知單，及時、認真向患者家屬講明病情及預后，取得家屬的配合并簽字。病危通知單要一式兩份，一份放入病歷中，一份交患者家屬。 八、需跨科搶救的危重患者，原則上由醫(yī)務(wù)科或分管

25、院長領(lǐng)導搶救工作，并指定主持搶救工作者。九、建立搶救資源配置與緊急調(diào)配的機制，確保各單元搶救設(shè)備和藥品可用。建立綠色通道機制，確保急危重患者優(yōu)先救治。藥房、檢驗、放射或其他特檢科室，應滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，總務(wù)后勤科室應保證水、電、氣等供應。十、當患者為非本機構(gòu)診療范圍內(nèi)的急危重患者，應及時聯(lián)系醫(yī)務(wù)科，為患者的轉(zhuǎn)診提供必要的幫助。術(shù)前討論制度一、術(shù)前討論應在術(shù)前72小時內(nèi)完成。二、除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外，所有住院患者手術(shù)必須實施術(shù)前討論，術(shù)者必須參加。一、二級手術(shù)應由手術(shù)組討論，三、四級手術(shù)由全科討論。三、全科討論應由科主任或由科主任委托副主任醫(yī)師以

26、上（含副主任醫(yī)師）的醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、本科室醫(yī)師、護士長、責任護士及有關(guān)人員參加，患者手術(shù)涉及多學科或存在可能影響手術(shù)的合并癥的，應當邀請相關(guān)科室參與討論，或事先完成相關(guān)學科的會診。特殊病例需有醫(yī)務(wù)科人員或院領(lǐng)導參加討論。四、討論內(nèi)容：診斷和診斷依據(jù)；手術(shù)指征和手術(shù)禁忌癥；患者全身情況及重要臟器功能評價；術(shù)前準備，如特殊檢查、用藥、耗材、血源等；手術(shù)方案；術(shù)中可能發(fā)生的困難與意外，以及防范措施；麻醉方式、鎮(zhèn)痛選擇；術(shù)后護理、并發(fā)癥的預防和處理；與患者及家屬的溝通情況等。五、術(shù)前討論完成后，方可開具手術(shù)醫(yī)囑，簽署手術(shù)知情同意書。術(shù)前討論的結(jié)論應當記入病歷，并有主持人和術(shù)者簽字。死亡病

27、例討論制度一、凡死亡病例均應在科內(nèi)進行討論，一般要求在患者死亡后一周內(nèi)完成；特殊病例即時完成；尸檢病例在尸檢報告出具后一周內(nèi)必須再次討論。二、討論應由科主任主持，科室（或醫(yī)療組）全體醫(yī)師（需要時請護士長和責任護士）參加，必要時請醫(yī)務(wù)科人員及分管副院長參加。三、討論中應由主管醫(yī)師簡明介紹病情、病史、治療與搶救經(jīng)過以及死亡原因（急診死亡病例由當時負責搶救的值班醫(yī)師介紹，參加搶救的其他醫(yī)師予以補充），本組上級醫(yī)師（主治醫(yī)師、主任醫(yī)師）可酌情補充并做詳盡的分析論證。參加討論人員應本著科學嚴謹?shù)膽B(tài)度，對診療意見、死亡原因、搶救措施進行詳盡分析，借鑒國內(nèi)外對本病診治的先進經(jīng)驗進行總結(jié)。討論由經(jīng)管醫(yī)師負責記

28、錄在死亡病例討論登記本中如實登記。四、討論情況及結(jié)論應由經(jīng)管住院醫(yī)師詳實記錄在病歷中，討論主持者須審核、簽名。 五、醫(yī)務(wù)科每月對全部死亡病例進行匯總分析，并提出持續(xù)改進意見。查對制度一、臨床科室（1）開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對病員姓名、性別、床號、病案號（門診號）。（2）執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查八對”：擺好藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期。（3）清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。（4）給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神藥品時要經(jīng)過反復核對；靜脈給藥要注意有無

29、變質(zhì)，瓶口有無松動，裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。（5）輸血前，需經(jīng)兩人查對無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。二、手術(shù)室病人查對制度（1）接病員時，要查對科別、床號、病案號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱及部位（左右）及其標志、術(shù)前用藥等情況。（2）手術(shù)人員手術(shù)前在次核對科別、病案號、姓名、性別、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及用藥。（3）有關(guān)人員要查無菌包內(nèi)滅菌指標、手術(shù)器械是否齊全，各種用品類別、規(guī)格、質(zhì)量是否符合要求。（4）凡體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前由器械護士和巡回護士嚴格核對大紗墊、紗布、紗卷、器械數(shù)目是否與術(shù)前數(shù)目相符，核對無誤后，方可通知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口，嚴防將異

30、物遺漏體腔內(nèi)。三、藥房查對制度（1）配方前，查對科別、床號、病案號、姓名、性別、年齡、處方日期。（2）配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。（3）發(fā)藥時，實行“四查一交代”：查對藥名、規(guī)格、劑量、含量用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查藥品包裝是否完好、有無變質(zhì)。安瓿針劑有無裂痕、各種標志是否清楚、是否超過有效期；查對姓名、年齡；交代用法及注意事項。四、輸血科查對制度（1）血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。（2）發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、病案號、姓名、性別、血型、交叉試驗結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)

31、量。（3）發(fā)血后，受血者血液標本保留24小時，以備必要時查對。五、檢驗科查對制度（1）采取標本時，查對科別、床號、病案號、姓名、性別、年齡、檢查目的。（2）收集標本時，查對科別、床號、病案號、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。（3）檢驗時，查對檢驗項目、化驗單與標本是否相符。（4）檢驗后，復核結(jié)果。（5）發(fā)報告，查對科別、病房。六、放射、特檢科查對制度（1）檢查時，查對科別、床號、病案號、姓名、性別、檢查目的。（2）診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。（3）發(fā)報告時，復核科別、病房、病案號、床號、姓名、性別、年齡、檢查項目、結(jié)果。七、針灸科及理療科查對制度（1）各種治療時，查對科別、病

32、房、病案號、姓名、性別、年齡、部位、種類、劑量、時間。（2）低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。（3）高頻治療時，檢查體表體內(nèi)有金屬異物。（4）針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。八、供應室查對制度（1）準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。（2）發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。（3）收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。九、每項醫(yī)療行為都必須查對患者身份。應當至少使用兩種身份查對方式，嚴禁將床號作為身份查對的標識。為無名患者進行診療活動時，須雙人核對。用電子設(shè)備辨別患者身份時，仍需口語化查對。其他科室應根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作查對制度。手術(shù)安全核查制

33、度 一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作。 二、本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。 三、手術(shù)患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。 四、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師手術(shù)室或護士主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫手術(shù)安全核查表。 五、實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。 （一）麻醉實施前：由手術(shù)醫(yī)師主持、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護士三方按手術(shù)安全核查表依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標識、麻醉安全

34、檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等內(nèi)容。（二）手術(shù)開始前：由麻醉醫(yī)師主持、手術(shù)醫(yī)師和手術(shù)室護士三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標識，并確認風險預警等內(nèi)容。手術(shù)物品準備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。 （三）患者離開手術(shù)室前：由手術(shù)室護士主持、手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。 （四）三方確認后分別在手術(shù)安全核

35、查表上簽名。 六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。 七、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應記錄，由手術(shù)室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。 八、住院患者手術(shù)安全核查表應歸入病歷中保管，手術(shù)病歷無手術(shù)安全核查表視為不合格病歷（單項否決），將對主管醫(yī)師按不合格病歷的相關(guān)規(guī)定進行處理。非住院患者手術(shù)安全核查表由手術(shù)室負責保存一年。 九、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負責人是本科室實施手術(shù)安全核查制度的第一責任人。 十、手術(shù)安全核查，由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方相互督促，對未按照上述規(guī)定實施手術(shù)安全核查的，將分

36、別按50元/例扣發(fā)手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士。并予以院內(nèi)通報。十一、醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、護理部等醫(yī)療質(zhì)量管理部門應根據(jù)各自職責，認真履行對手術(shù)安全核查制度實施情況的監(jiān)督與理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。手術(shù)分級管理制度為了確保手術(shù)的安全和質(zhì)量，加強我院各級醫(yī)師的手術(shù)分級管理，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)管理條例、中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法，參照三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審標準實施細則的要求，制定本制度。一、手術(shù)分級手術(shù)指各種開放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及介入治療（以下統(tǒng)稱手術(shù)）。依據(jù)其技術(shù)難度、復雜性和風險度，將手術(shù)分為四級：四級手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復雜、風險度大的各種手術(shù)。三級手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復雜、風險度

37、較大的各種手術(shù)。二級手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復雜、風險度中等的各種手術(shù)。一級手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風險度較小的各種手術(shù)。二、手術(shù)醫(yī)師分級依據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應技術(shù)崗位工作的年限等，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。所有手術(shù)醫(yī)師均應依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。（一）住院醫(yī)師1、低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得碩士學位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。2、高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上者，或獲得碩士學位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。（二）主治醫(yī)師1、低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得臨床博士學位、從事

38、主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。2、高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。（三）副主任醫(yī)師1、低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或有博士后學歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。2、高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。（四）主任醫(yī)師：受聘主任醫(yī)師崗位工作者。 三、各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限（一）低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下，可主持一級手術(shù)。（二）高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場指導下可逐步開展二級手術(shù)。（三）低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展三級手術(shù)。（四）高

39、年資主治醫(yī)師：可主持三級手術(shù)。（五）低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展四級手術(shù)。（六）高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導下或根據(jù)實際情況可主持新技術(shù)、新項目手術(shù)及科研項目手術(shù)。（七）主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準的高風險科研項目手術(shù)。（八）資格準入手術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必須是已獲得相應專項手術(shù)的準入資格者。四、手術(shù)審批權(quán)限手術(shù)審批權(quán)限是指對擬施行的不同級別手術(shù)以及不同情況、不同類別手術(shù)的審批權(quán)限。常規(guī)手術(shù)1、四級手術(shù)：科主任審批，由高年資副主任醫(yī)師以上醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單。2、三級手術(shù)：科主任審

40、批，由副主任醫(yī)師以上醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單。3、二級手術(shù)：科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。4、一級手術(shù)：主管的主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批，并可簽發(fā)手術(shù)通知單。（二）急診手術(shù)擬作手術(shù)的級別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級別內(nèi)時，可通知并施行手術(shù)。若屬高風險手術(shù)或擬作手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級別時，應緊急報責任規(guī)定的上級醫(yī)師審批，需要時再逐級上報。原則上應由具備實施該項手術(shù)資格的醫(yī)師主持手術(shù)。在緊急搶救生命的情況下，而上級醫(yī)生以經(jīng)又暫時不能到場主持手術(shù)期間，任何級別的值班醫(yī)生在不違背上級醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時機。急診手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術(shù)超出

41、自己的手術(shù)權(quán)限時，應立即口頭上報請示。（三）新技術(shù)、新項目、科研手術(shù) 一般新技術(shù)、新項目手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討論、由科主任填寫“術(shù)前小結(jié)及新技術(shù)新項目審批表”，簽署同意意見后報醫(yī)務(wù)科備案，并由醫(yī)務(wù)科負責人審批，提交業(yè)務(wù)副院長或院長審批。（四）其他特殊、高風險的手術(shù)參照山東青島中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院重大手術(shù)報告審批制度執(zhí)行。五、手術(shù)權(quán)限準入審核手術(shù)及麻醉人員權(quán)限定期一年認定一次。操作程序是：本人填寫手術(shù)權(quán)限申請表，經(jīng)科室討論后，科室主任考核簽署意見，交“醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理委員會”進行技術(shù)審核，考核小組簽署同意意見后，由醫(yī)務(wù)科核準備案后執(zhí)行。六、行政管理（一）各科室和各級醫(yī)師必須嚴格執(zhí)行本制度。（二）在急診手術(shù)、探

42、查性手術(shù)或非預期的中轉(zhuǎn)手術(shù)中，如必須施行超手術(shù)權(quán)限的手術(shù)時，在不影響病人安全的前提下，應請示上級醫(yī)師，如有必要應報科主任及醫(yī)務(wù)科，術(shù)畢一周內(nèi)補辦相關(guān)手續(xù)。（三）對違反本規(guī)范超權(quán)限手術(shù)的責任人，一經(jīng)查實，將追究責任人的責任；對由此而造成醫(yī)療事故的，依法追究相應的責任。新技術(shù)新項目管理規(guī)定一、新技術(shù)新項目的申報各科室在開展新技術(shù)、新項目前須通過調(diào)研、論證及申報。凡引進本院尚未開展的新技術(shù)、新項目，均應提前申報。（一）新技術(shù)、新項目準入的必備條件 1、擬開展的新技術(shù)、新項目應符合國家相關(guān)法律法規(guī)和各項規(guī)章制度；2、有衛(wèi)生行政部門批準的相應診療科目；3、擬開展的新項目應具有科學性、有效性、安全性、創(chuàng)新

43、性和效益性； 4、擬開展的新技術(shù)、新項目所使用的藥品、醫(yī)療儀器等須資質(zhì)證件齊全，為有資質(zhì)的正規(guī)廠家生產(chǎn)。 5、擬開展新技術(shù)的主要人員為具有執(zhí)業(yè)資格并在本院注冊、能夠勝任該項醫(yī)療技術(shù)臨床應用的專業(yè)人員；新技術(shù)承擔科室及主要人員近3年相關(guān)項目無不良記錄。（二）新技術(shù)新項目的申報程序1、申報。申報新技術(shù)新項目的主持人應是本院臨床、醫(yī)技科室高年資且具有中級（含）技術(shù)職稱以上的人員，申報前要首先在科室進行可行性研究，在確認其安全性、有效性及包括倫理、道德方面評定的基礎(chǔ)上，同時要具備相應的技術(shù)條件、人員和設(shè)施，經(jīng)科室集中討論和科主任同意后，認真填寫山東青島中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院新技術(shù)新項目申報表（附件1），科主任

44、簽署意見后報送醫(yī)務(wù)科，同時需提交醫(yī)學倫理審查申請表（附件2）及新技術(shù)新項目技術(shù)規(guī)范、應急預案。2、審核。醫(yī)務(wù)科對山東青島中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院新技術(shù)新項目申報表進行審核，審核合格后，報請醫(yī)院倫理委員會和學術(shù)委員會審核、評估，經(jīng)充分論證并同意準入后，報請分管院長審批。3、審批?？剖倚麻_展的技術(shù)項目在本院醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證范圍內(nèi)的，填寫申報表向醫(yī)務(wù)科申請，由醫(yī)務(wù)科組織醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理委員會審核和評估后，分管院長審批；新技術(shù)為本院醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證范圍外的，分管院長審批后，由醫(yī)務(wù)科向上級有關(guān)部門申報審核。需要新增加收費項目的由財務(wù)科負責向市物價部門申報收費標準，批準后方可實施；醫(yī)保報銷與否，由醫(yī)保辦報至

45、醫(yī)保部門審批。二、新技術(shù)新項目的過程管理（一）醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理委員會全面負責新技術(shù)新項目的臨床應用管理，由醫(yī)務(wù)科負責具體工作。醫(yī)務(wù)科與委員會每半年對全院開展的新項目例行檢查1次，對項目實施情況予以評估，督促醫(yī)療技術(shù)按計劃實施, 定期與科室聯(lián)系，確保醫(yī)療新技術(shù)順利開展。（二）項目負責人每半年向醫(yī)務(wù)科書面報告新項目的實施情況，認真填寫新技術(shù)新項目過程管理評價表（附件3）：接受該項目的患者數(shù)量、臨床療效，經(jīng)濟效益和社會效益，產(chǎn)生的不良后果及處理措施，存在的問題及改進意見。（三）新技術(shù)新項目經(jīng)審批后必須按計劃實施，凡中止或撤銷新技術(shù)需由院醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理委員會批準并報醫(yī)務(wù)科備案。對不能按期

46、完成的新技術(shù)，負責人必須向醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理委員會提供詳細的書面材料說明原因，委員會有權(quán)力根據(jù)具體情況，對項目申請人提出質(zhì)疑批評或處罰意見。（四）新技術(shù)新項目準入實施后，應將有關(guān)技術(shù)資料妥善保存好；要制定技術(shù)規(guī)范，以及相對應的新技術(shù)應急預案，有切實可行的應急措施。認真執(zhí)行技術(shù)風險預警實施方案，及時采取措施，消除安全隱患，降低技術(shù)風險，防止技術(shù)損害和醫(yī)療事故發(fā)生。（五）新技術(shù)新項目驗收后，應將技術(shù)總結(jié)、論文復印件交醫(yī)務(wù)科存檔備案。（六）醫(yī)務(wù)科每年底對已開展的新技術(shù)新項目，組織醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理委員會專家進行回顧性總結(jié)和社會效益及經(jīng)濟效益的評估，對已失去實用價值或停止的醫(yī)療技術(shù)作出相應結(jié)論

47、。三、新技術(shù)新項目的評選與獎勵（一）評選范圍醫(yī)療、護理、醫(yī)技科室當年開展的院級新技術(shù)新項目。（二）評選程序方法1、評選活動每年一次。按照山東青島中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院新技術(shù)新項目管理規(guī)定，必須在年初經(jīng)過書面申請，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理委員會審批同意后開展的新技術(shù)新項目。2、參加評選科室必須按通知時間及時將新技術(shù)新項目相關(guān)材料報醫(yī)務(wù)科，以便整理資料進行評選。并提供病歷的病案號及患者姓名，病歷由醫(yī)務(wù)科統(tǒng)一從病案室調(diào)取并提供給醫(yī)院學術(shù)委員會專家進行評選。3、對于多科室聯(lián)合進行的項目，應事先做好協(xié)調(diào)，由主要工作科室牽頭統(tǒng)一申報，避免重復。4、由醫(yī)務(wù)科負責將申報情況報醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理委員會組織討論評

48、估。為體現(xiàn)評選嚴謹、公平、公正、公開的原則，若申報項目負責人系學術(shù)委員會委員，應在項目評審時實行回避制度。5、評選方法采取申報者現(xiàn)場幻燈片報告、委員質(zhì)疑、當面答辯、即時打分、評選結(jié)束后立即公布名次的方式進行。每張評分表采用無記名投票制，計算得分時，去除一個最高分和一個最低分后，取剩余分值的平均值為最后得分。（三）評分標準（見附件4）（四）評選結(jié)果的確認對申報評獎的新技術(shù)新項目，根據(jù)評選得分、本人提供的相關(guān)材料及住院病歷，由醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理委員會進行核定工作。醫(yī)院辦公會議對評選結(jié)果進行討論認定，確定評選結(jié)果。（五）評選監(jiān)督方式評選過程由醫(yī)院監(jiān)察科全程監(jiān)督，評選項結(jié)果確定后在全院公示三天，對公

49、示內(nèi)容有疑議者，可在三天內(nèi)向院監(jiān)察科反映，經(jīng)調(diào)查、復核分數(shù)如有錯誤的，責成學術(shù)委員會進行復議；評選中如有弄虛作假行為的，取消本次評選資格，并按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定進行處罰，同時將空額依次遞補。（六）獎勵為鼓勵全院職工積極開展院級新技術(shù)、新項目，醫(yī)院特設(shè)一等獎、二等獎、三等獎三個等級。每年年終對評選出的院級新技術(shù)、新項目給予獎勵。附件：1、新技術(shù)新項目申報表2、醫(yī)學倫理審查申請表3、新技術(shù)新項目過程管理評價表4、新技術(shù)新項目評分表附件1山東青島中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院新技術(shù)新項目申報表科 室： 日期： 年 月 日項目名稱項目類型項目改造技術(shù)創(chuàng)新技術(shù)引進計劃開始時間年 月 日計劃評價時間年 月 日項目參加人員姓 名

50、學 歷職稱科 室職 務(wù)承擔責任項目概要：項目水平評估（分級）：特級；國家級；省級；院級項目效益評估：可行性評估：項目技術(shù)支持：項目設(shè)備支持：申請院方解決內(nèi)容：科室意見：簽字 年 月 日醫(yī)務(wù)科意見：簽字 年 月 日醫(yī)院倫理委員會意見：簽字 年 月 日醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理委員會意見：簽字 年 月 日院領(lǐng)導意見：簽字 年 月 日附件2山東青島中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)學倫理審查申請表項目名稱項目起止時間項目類別 科研課題 A.應用基礎(chǔ)研究 B.臨床研究C.藥學D.中西醫(yī)結(jié)合E.其他（注明） 新技術(shù)應用 新器械臨床試驗 人體標本收集 其他（注明）申請人（項目負責人）簡要信息姓 名性別學 歷科 室辦公電話傳真

51、移動電話電子郵箱審查材料清單：一、知情同意書樣本（如涉及外籍人士，還需提供英文翻譯件）二、負責人及研究團隊介紹三、臨床研究方案四、可行性報告五、其他可能用于本研究項目的重要材料（可選）：包括設(shè)計安全試驗用藥的化學、毒理學、藥理學和臨床的（包括以前的和正在進行的試驗）資料和數(shù)據(jù)。申請人（項目負責人）承諾：以上所填內(nèi)容（包括表二的各附件材料）均屬實，如獲批準，我將嚴格按照提供的方案進行研究，并遵守山東青島中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的相關(guān)規(guī)定。申請人（項目負責人）簽字: 日期: 申報科室意見（如果科主任是研究者，請副主任簽字）：我已審查本研究項目，研究設(shè)計和方法合理，研究者有足夠的資金保障開展研究

52、。因此我科室同意開展此項研究，希望得到醫(yī)學倫理委員會的進一步審查?？浦魅魏炞? 日期: 醫(yī)學倫理委員會審批意見：主任委員（簽章）: 日期: 附件3山東青島中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院新技術(shù)新項目過程管理評價表新技術(shù)新項目名稱申報科室項目負責人申報日期： 年 月 日實施時間： 年 月 日實施方法及內(nèi)容目前情況新技術(shù)新項目的醫(yī)療安全性很好好一般差新技術(shù)新項目的醫(yī)療質(zhì)量很好好一般差代表病例住院號姓名性別年齡療效費用治療效果統(tǒng)計治愈 例 好轉(zhuǎn) 例未見明顯效果 例惡化 例 死亡 例 治愈好轉(zhuǎn)率 %并發(fā)癥無（ ） 有（ ） 例 如： 例并發(fā)癥發(fā)生率 %存在問題改進措施評價指標經(jīng)濟效益與社會效益評價結(jié)果 填報時間： 年

53、月 日附件4山東青島中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院新技術(shù)新項目評分表項目名稱: 科 別： 名 稱評分標準評分范圍得分表述印象分表述流暢清晰、條理清楚05分先進性國內(nèi)先進10分、省內(nèi)先進8分、市內(nèi)先進5分，院先進3分0-10分類型創(chuàng)新型10分、引進型8分、改良型技術(shù)5分010分實用性根據(jù)學術(shù)價值和臨床開展狀況賦分015分設(shè)計的合理性以操作簡單合理為原則010分醫(yī)療成本以成本低、治療周期短，易于被病人接受為原則015分社會效益與開展狀況相參照，治療效果良好，或受到社會關(guān)注，被新聞媒體報道等。015分推廣價值以易于推廣為原則010分答疑能力回答流利，條理清晰05分報告時間時間限5分鐘以內(nèi)，每超1分鐘扣5分05分評委

54、簽名合計危急值報告制度第一章 總則第一條 為加強醫(yī)院管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，全面貫徹落實患者安全目標，促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進，醫(yī)院在借鑒國內(nèi)外醫(yī)院管理的成功經(jīng)驗基礎(chǔ)上，按照國際慣例（JCI的標準），制定檢驗科、放射科和特檢科檢查“危急值”報告制度和流程。第二條 “危急值”的定義：指檢驗，檢查結(jié)果與正常預期偏離較大，當出現(xiàn)這種檢驗、檢查結(jié)果時，表明患者可能正處危險邊緣，臨床醫(yī)師如不及時處理，有可能危及患者安全甚至生命，這種可能危及患者安全甚至生命的檢查數(shù)值稱為危急值，危急值也稱為緊急值或警告值。第三條 “危急值”報告的目的：第一時間將某一病人的某一項目或幾項檢驗、檢查“危急值”通知臨床，

55、引起醫(yī)務(wù)人員的足夠重視，積極采取相應措施，保障醫(yī)療安全，維護生命安全。第二章 “危急值”報告項目及報告范圍。第四條 檢驗科“危急值”項目：項目名稱單位成人兒童備注白細胞計數(shù) WBC10*9 /L 2.5，304， 30血小板計數(shù) PLT10*9 /L 50血紅蛋白 HGBg/L 50，200凝血酶原時間 PT秒 30靜脈抗凝血 APTT秒 70靜脈抗凝血纖維蛋白原 FIBg/L 1， 8靜脈抗凝血血糖（成人）GLUmmol/L 2.2，22血清血鉀 Kmmol/L 2.8，6血清血鈉 Nammol/L 115，160血清血鈣 Cammol/L 1.5， 3.5血清肌酸激酶 CKU/L 1800

56、血清總膽紅素 TBILumol/L血清肌酐 Crumol/L530血清血淀粉酶U/L300U/L血清尿淀粉酶U/L600U/L血清尿素 BUNmmol/L 18血清PH7.25， 7.55動脈血Pco2mmHg20動脈血Po2mmHg45動脈血Hco3mmol/L10， 40動脈血氧飽和度%75動脈血第五條 影像科“危急值”項目：1、檢查過程中出現(xiàn)呼吸、心跳驟停者，即刻搶救并報告臨床科室；2、急性顱內(nèi)出血或急性大面積腦梗塞；3、腦疝； 4、張力性氣胸、液氣胸；5、氣管、支氣管異物；6、肺栓塞；7、大量心包積液；8、主動脈夾層動脈瘤；10、消化道異物、穿孔；11、急性出血壞死性胰腺炎；12、腹部

57、實質(zhì)性臟器破裂出血；13、頸、胸、腰椎椎體爆裂性骨折并壓迫硬膜囊；14、可危及生命的全身多處損傷、多發(fā)骨折。第六條 特檢科超聲檢查“危急值”項目：1、主動脈夾層動脈瘤（近段大動脈造成真腔狹窄的）；2、大量心包積液；3、股靜脈及近心段大靜脈血栓形成；4、外周動脈主干血栓形成（動脈閉塞的）；5、第七條 特檢科心功能、心電圖“危急值”項目：1、急性心肌梗死（超急性期，急性發(fā)展期）；2、急性心肌缺血；3、各種嚴重心率失常：3.1陣發(fā)性室上性心動過速3.2陣發(fā)性室性心動過速3.3度以上房室傳導阻滯3.4病竇綜合癥（心室率35次/分鐘）3.5快速心房纖顫（心室率150次/分鐘）3.6心室撲動，心室顫動；4

58、、動態(tài)心電圖出現(xiàn)竇性停搏3秒或多次2秒者；度以上房室傳導阻滯；尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速或室速5秒者。第八條 內(nèi)窺鏡檢查（胃腸鏡危急值）1、食道異物；2、消化道穿孔；3、消化道出血；4、肝硬化引起的食道靜脈曲張；5、胃十二指腸腫瘤。 第九條 血藥濃度監(jiān)測“危急值”項目檢測項目危急值檢測項目危急值苯巴比妥40ug/ml茶堿20ug/ml卡馬西平12ug/ml萬古霉素谷濃度30ug/ml苯妥英鈉20ug/ml他克莫司谷濃度12ng/ml丙戊酸120ug/ml環(huán)孢霉素谷濃度450ng/ml第三章 “危急值”報告及處理流程第十條 危急值報告流程 第十一條 危急值處理流程備注：病區(qū)接到危急值后必須在半小時內(nèi)

59、做出相應處理；相關(guān)醫(yī)生應當在接到危急值報告并處理后及時復查。第四章 “危急值”報告要求及職責第十二條 程序和要求：1、檢查、檢驗人員一旦發(fā)現(xiàn)病人檢查結(jié)果達到上述“危急值”，首先應檢查標本質(zhì)量和該項目的室內(nèi)質(zhì)控是否達標，確認無誤后再重復檢查。出具檢查、檢驗結(jié)果報告的部門報出前，應當雙人核對并簽字確認，夜間或緊急情況下可單人雙次核對。2、結(jié)果經(jīng)審核后，屬門診病人的立即電話通知開單醫(yī)生，屬病區(qū)病人的立即電話通知該病區(qū)工作人員，受話人復述無誤并確認后將病人信息和檢驗結(jié)果登記在統(tǒng)一的“危急值”登記本子上，由其本人負責通知主管醫(yī)生或值班醫(yī)生，并記錄醫(yī)生姓名和通知發(fā)送科室人員姓名。3、主管醫(yī)生或值班醫(yī)生在接

60、獲信息后立即做出相應醫(yī)學處置，同時報告上級醫(yī)生或科主任。須6小時內(nèi)在病程中記錄收到的“危急值”報告結(jié)果和所采取的相關(guān)診療措施。由于在檢驗、檢查時常存在一些影響和干擾因素，因此臨床醫(yī)師若發(fā)現(xiàn)“危急值”與臨床征象不符時，應及時與相關(guān)檢查科室溝通，再次確認，必要時重新檢查，避免誤診誤治。第十三條 各臨床醫(yī)技科室對所測定的臨床實驗室和輔助檢查的“危急值”均須記錄在案。第十四條 醫(yī)務(wù)科對“危急值”報告制度的執(zhí)行情況進行考核，考核結(jié)果納入科室績效考核及工作人員年度考評。病歷書寫與管理制度 一、病歷書寫的一般要求： （一）病歷書寫要認真執(zhí)行衛(wèi)生部制定的病歷書寫基本規(guī)范，應當客觀、真實、準確、及時、完整。 （