CRRT液體平衡的目標(biāo)設(shè)定與實(shí)現(xiàn)

1、CRRT液體平衡的目標(biāo)設(shè)定與實(shí)現(xiàn)CRRT液體平衡的目標(biāo)設(shè)定與實(shí)現(xiàn)CRRT是血液凈化的一種較新的技術(shù)，誕生于1977年，20世紀(jì)90年代進(jìn)入中國(guó)。經(jīng)過(guò)多年的臨床實(shí)踐，CRRT經(jīng)歷了不斷地技術(shù)改進(jìn)和理論更新。隨著重癥醫(yī)學(xué)理論與技術(shù)的發(fā)展，CRRT的治療已不僅局限于腎臟功能替代治療，而成為多種危重病救治中重要的支持措施之一。CRRT是血液凈化的一種較新的技術(shù)，誕生于1977年，20世什么是 CRRT?Continuous Renal Replacement Therapy 連續(xù)性腎臟替代治療 CRRT與IHD (Intermittent Hemodialysis)不同. CRRT 更符合機(jī)體生理特性

2、，連續(xù)地清除機(jī)體多余的水分和毒素，調(diào)節(jié)酸堿和電解質(zhì)的平衡，有效地維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。什么是 CRRT?Continuous Renal ReplCRRT的優(yōu)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 溶質(zhì)清除率高 清除炎性介質(zhì)、過(guò)多液體、代謝廢物調(diào)節(jié)電解質(zhì)和酸堿平衡改善營(yíng)養(yǎng)、調(diào)節(jié)免疫調(diào)節(jié)體溫等CRRT的優(yōu)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 CRRT溶質(zhì)清除機(jī)制彌散(diffusion)對(duì)流(convection)吸附(adsorption)CRRT溶質(zhì)清除機(jī)制彌散(diffusion)CRRT液體平衡的目標(biāo)設(shè)定與實(shí)現(xiàn)彌散作用的原理 濃度梯度半透膜兩側(cè)的溶質(zhì)濃度梯度溶質(zhì)的移動(dòng)從濃度高的一側(cè)向濃度低的一側(cè)濃度差消失時(shí)溶質(zhì)的移動(dòng)停止彌散作用

3、的原理 濃度梯度半透膜兩側(cè)的溶質(zhì)濃度梯度對(duì)流作用 壓力差液體由高靜水壓或低滲透壓一側(cè)通過(guò)半透膜 向?qū)?cè)移動(dòng)溶質(zhì)隨液體移動(dòng)-“溶劑牽拉/拖移”對(duì)流作用 壓力差液體由高靜水壓或低滲透壓一側(cè)通過(guò)半透膜 吸附溶質(zhì)被吸附到濾器膜的表面，以達(dá)到清除溶質(zhì)的目的。與溶質(zhì)與膜的化學(xué)親和力及膜的吸附面積相關(guān)。只對(duì)某些溶質(zhì)起作用。免疫吸附是清除溶質(zhì)的主要方式。 吸附溶質(zhì)被吸附到濾器膜的表面，以達(dá)到清除溶質(zhì)的目的CRRT液體清除機(jī)制超濾超濾跨膜壓(TMP)作用下溶劑從壓力高的一側(cè)向壓力低的一側(cè)移動(dòng)。主要用于清除水分。CRRT液體清除機(jī)制超濾超濾ICU患者容量超負(fù)荷原因與危害SIRS、Sepsis、休克等引發(fā)一系列神經(jīng)

4、、體液反射，釋放大量炎性介質(zhì)，毛細(xì)血管擴(kuò)張，通透性增加，大量液體積聚到第三間隙、組織器官。在休克的搶救中，積極的液體復(fù)蘇，常常伴有不同程度的容量超負(fù)荷。組織間隙水腫，影響了局部的微循環(huán)功能，進(jìn)一步加重了器官功能障礙。ICU患者容量超負(fù)荷原因與危害SIRS、Sepsis、休克等 容量負(fù)荷的再評(píng)價(jià)80年代之前的文獻(xiàn)認(rèn)為高于正常的心排量可增加氧輸送，對(duì)危重病人帶來(lái)益處，為此對(duì)病人積極液體復(fù)蘇，并不惜由此帶來(lái)的水腫。近年來(lái)的研究顯示，液體負(fù)荷過(guò)高是危重病人死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，水平衡大于20，死亡率風(fēng)險(xiǎn)增加。（。 容量負(fù)荷的再評(píng)價(jià)80年代之前的文腎內(nèi)科 ICU動(dòng)脈靜脈腎內(nèi)科 ICU動(dòng)脈靜脈PVSADBL

5、DPAVV肝素高流量減輕容量負(fù)荷改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)提高心肌收縮力CRRT在心衰中的應(yīng)用PVSADBLDPAV肝素高流量減輕容量負(fù)荷CRRT在心衰中CRRT在ARDS中的作用清除炎性介質(zhì)，減輕其對(duì)肺組織細(xì)胞的損傷。 清除血管外肺水,糾正肺間質(zhì)水腫和肺泡內(nèi)水腫，改善氣體交換和組織氧供。體外循環(huán)所致的低體溫可以減少氧耗、減少CO2的產(chǎn)生。肝素化抑制了微血栓的形成，改善了肺的微循環(huán)。CRRT在ARDS中的作用清除炎性介質(zhì)，減輕其對(duì)肺組織細(xì)胞的CRRT在重癥胰腺炎、化膿性膽管炎應(yīng)用清除血漿細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)清除胰酶、調(diào)節(jié)血脂糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，維持內(nèi)穩(wěn)態(tài)減輕應(yīng)激反應(yīng)減少血漿內(nèi)毒素水平改善機(jī)體免

6、疫功能改善SIRS、MODS癥狀提供腸外營(yíng)養(yǎng)支持的通路和條件CRRT在重癥胰腺炎、化膿性膽管炎應(yīng)用清除血漿細(xì)胞因子和炎癥CRRT的液體平衡管理選擇治療時(shí)機(jī)設(shè)定液體平衡目標(biāo)實(shí)現(xiàn)液體平衡目標(biāo)CRRT的液體平衡管理CRRT治療時(shí)機(jī)選擇時(shí)機(jī)選擇基于以下幾點(diǎn)：血清肌酐及尿素氮水平。尿量變化。液體出入平衡。SIRS、Sepsis及休克程度。AKI的程度及持續(xù)時(shí)間等。CRRT治療時(shí)機(jī)選擇CRRT治療時(shí)機(jī)疾病的嚴(yán)重程度。存在少尿、液體超負(fù)荷。腎外臟器衰竭的數(shù)量和類型。臟器進(jìn)一步衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。以及該患者是否好轉(zhuǎn)或惡化等諸多因素 Bagshaw SM,Bellomo R，Devaajan P，et a1Review

7、 article:acute kidney injury in critical illness J .Can J Anaesth 2012;57:985-988.CRRT治療時(shí)機(jī)血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010 版）治療時(shí)機(jī)對(duì)于膿毒血癥、急性重癥胰腺炎、MODS、ARDS 等危重病患者應(yīng)及早開(kāi)始CRRT 治療。當(dāng)有下列情況時(shí)，立即給予治療：嚴(yán)重并發(fā)癥經(jīng)藥物治療等不能有效控制者，如容量過(guò)多包括急性心力衰竭，電解質(zhì)紊亂，代謝性酸中毒等。血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010 版）治對(duì)于膿毒血癥、急性重癥如何設(shè)定液體平衡目標(biāo)每日出入量液體超負(fù)荷的癥狀體征液體超負(fù)荷測(cè)量指標(biāo)嚴(yán)密的連續(xù)監(jiān)測(cè)臨床經(jīng)驗(yàn)如何設(shè)定液體平

8、衡目標(biāo)目標(biāo)量設(shè)定Bonventre認(rèn)為CRRT劑量存在一個(gè)閾值劑量，當(dāng)達(dá)到這一閾值后再提高劑量意義不大。RENAL研究結(jié)果顯示高劑量40ml(kgh)與低劑量25ml(kgh)比較不能改善患者90天存活率。需要預(yù)設(shè)一個(gè)治療量的值？劑量多少？ Intensity of continuous renal-replacement therapy in critically ill patients.RENAL Replacement Therapy Study Investigators.N Engl J Med. 2009 Oct 22;361(17):1627-38Bonventre JVDia

9、lysis in acute kidney injury-more is not better JN Engl J Med， 2008，359：8284目標(biāo)量設(shè)定Bonventre認(rèn)為CRRT劑量存在一個(gè)閾值劑量南京軍區(qū)總醫(yī)院季大璽等認(rèn)為對(duì)于每個(gè)患者治療前，必須有治療劑量處方。推薦AKI患者CRRT超濾劑量至少應(yīng)達(dá)到2025ml(kgh)以上。CRRT實(shí)施過(guò)程中通過(guò)監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)來(lái)調(diào)整后續(xù)的治療及置換液處方。強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療。季大璽，龔德華中國(guó)血液凈化，2010，1：581-584南京軍區(qū)總醫(yī)院季大璽等認(rèn)為對(duì)于每個(gè)患者治療前，必須有治療劑量ICU中AKI患者標(biāo)準(zhǔn)劑量處方應(yīng)達(dá)到35ml(kgh)。合

10、并膿毒癥等危重患者需提高劑量，最低處方劑量應(yīng)達(dá)到3545ml(kgh)。季大璽腎臟病與透析腎移植雜志，20l0，3：275277ICU中AKI患者標(biāo)準(zhǔn)劑量處方應(yīng)達(dá)到35ml(kgh)。CRRT液體平衡的實(shí)現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定血管內(nèi)容量控制組織間隙水腫消除細(xì)胞內(nèi)水腫消退器官功能改善CRRT液體平衡的實(shí)現(xiàn)回歸血流動(dòng)力學(xué)液體復(fù)蘇CRRT二者是統(tǒng)一的、同時(shí)發(fā)生的、目標(biāo)一致的CVP、MAP、HR、SvO2、乳酸皮膚溫度、花斑其他灌注代謝指標(biāo)回歸血流動(dòng)力學(xué)液體復(fù)蘇CRRT二者是統(tǒng)一的、同時(shí)發(fā)生的、目標(biāo)血流動(dòng)力學(xué)紊亂加重AKI 2013年一項(xiàng)對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室423例嚴(yán)重膿毒癥患者前瞻性大樣本多中心研究顯示：5天內(nèi)3

11、6.2%患者出現(xiàn)AKI。結(jié)論：hypotensive episodes (MAP under 73 mmHg) are associated with progression of AKIHemodynamic variables and progression of acute kidney injury in critically ill patients with severe sepsis. Crit Care 2013 Dec 13;17(6):R295血流動(dòng)力學(xué)紊亂加重AKI 2013年一項(xiàng)對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室4一般監(jiān)測(cè)維持穩(wěn)定的血壓，保證臟器灌注。密切監(jiān)測(cè)CVP 、SvO2 、Pv-aC

12、O2、乳酸等指標(biāo)。膿毒癥患者液體復(fù)蘇時(shí)，觀測(cè)乳酸、乳酸清除率、乳酸正常化時(shí)間、液體超負(fù)荷清除總量和速度、清除率、清除時(shí)間。一般監(jiān)測(cè)維持穩(wěn)定的血壓，保證臟器灌注。實(shí)現(xiàn)CRRT液體平衡目標(biāo)監(jiān)測(cè)密集、連續(xù)、準(zhǔn)確的監(jiān)測(cè)評(píng)估。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。液體超負(fù)荷表現(xiàn)和指標(biāo)監(jiān)測(cè)的評(píng)估。受累器官如腎臟、肺臟的功能監(jiān)測(cè)。實(shí)現(xiàn)CRRT液體平衡目標(biāo)監(jiān)測(cè)容量負(fù)荷的特殊監(jiān)測(cè)測(cè)量液體負(fù)荷指標(biāo)變化： 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（PICCO等） 軀體生物電阻抗測(cè)量 超聲： 肺部超聲彗星尾征(ultrasound lung omets,ULCs) ； 超聲測(cè)量下腔靜脈直徑（IVCD)容量負(fù)荷的特殊監(jiān)測(cè)液體管理分級(jí)一級(jí)水平 二級(jí)水平三級(jí)水平液體管理分級(jí)一級(jí)水平 CRRT液體管理的三級(jí)方式 一級(jí)水平 超濾量?jī)H限于達(dá)到預(yù)計(jì)液體平衡的需要量。首先估計(jì)8-24h內(nèi)應(yīng)清除的液體量，然后計(jì)算超濾率。適用于病情穩(wěn)定、補(bǔ)充液體量較少的患者。CRRT液體管理的三級(jí)方式 一級(jí)水平 CRRT液體管理的三級(jí)方式 二級(jí)水平 調(diào)節(jié)每小時(shí)的超濾量大于每小時(shí)的液體輸入量，利用出入量統(tǒng)計(jì)表計(jì)算出達(dá)到液體平衡所需置換液的量。臨床運(yùn)用廣泛，能達(dá)到預(yù)計(jì)液體平衡。CRRT液體管理的三級(jí)方式 二級(jí)水平CRRT液體管理的三級(jí)方式 三級(jí)水平 通過(guò)調(diào)節(jié)每小時(shí)的凈平衡，從而達(dá)到特定的血流動(dòng)力學(xué)特性，如中心靜脈壓（CVP）、肺動(dòng)脈契壓（PAWP）或平均