心肌梗死臨床路徑

1、急性心肌梗死臨床路徑（2016年版）（一）適用對(duì)象。第一診斷為急性心肌梗死（ICD-10：I21.900BV）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)ICD10標(biāo)準(zhǔn)：I21.900BV。急性心肌梗死是指在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。心肌梗死新定義（全球統(tǒng)一定義）：因心肌缺血引起的心肌壞死均為心肌梗死。診斷標(biāo)準(zhǔn)：血清心肌標(biāo)志物（主要是肌鈣蛋白）升高（至少超過99%參考值上限），并至少伴有以下一項(xiàng)臨床指標(biāo)：（1）典型心肌缺血癥狀（持續(xù)胸痛30分鐘，含NTG1-2片不緩解，伴出汗、惡心嘔吐、面色蒼白）；（2）新發(fā)生的缺血/缺血性ECG改變包括T波增

2、寬增高、新發(fā)生的ST-T改變或左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB），ECG病理性Q波形成；（3）影像學(xué)證據(jù)顯示有新發(fā)生的局部室壁運(yùn)動(dòng)異常；（4）冠脈造影或尸檢證實(shí)冠狀動(dòng)脈內(nèi)有血栓。（三）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。.第一診斷必須符合急性心肌梗死疾病編碼（ICD-10：I21.900BV）。.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。.除外主動(dòng)脈夾層、肺栓塞或嚴(yán)重機(jī)械性并發(fā)癥者。.急診pa、溶栓或保守治療的患者均可進(jìn)入路徑。急診pci、溶栓須符合適應(yīng)證。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日。標(biāo)準(zhǔn)住院日：根據(jù)病情輕重及復(fù)雜程度，1-2周。（五）住院期間的檢查項(xiàng)目。.必需的檢查項(xiàng)

3、目（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+大便隱血；（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血脂、血糖（空腹和餐后2小時(shí)）、DIC全套、CRP、proBNP、動(dòng)脈血?dú)夥治?、甲功三?xiàng)、AA+ADP誘導(dǎo)的血小板聚集率；（3）心肌酶及心肌壞死標(biāo)記物（q8h*3,qd*3）；（4）胸部X線片、心電圖（q8h*3,qd*3）、床旁超聲心動(dòng)圖、床旁心電監(jiān)測(cè)。.根據(jù)患者病情進(jìn)行的檢查項(xiàng)目冠脈造影、CTA、MRI、同位素、B超、肝炎系列等。（六）治療方案的選擇。.一般治療：心電血壓監(jiān)護(hù)，吸氧（SO295%）,鎮(zhèn)痛等治療。.藥物治療：抗血小板（阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛、Ilbllla受體抑制劑）、抗凝（普通肝素或低分子肝素）、

4、調(diào)脂（他汀類藥物）、抗心肌缺血治療（B阻滯劑、硝酸酯類、鈣拮抗劑）、抗重構(gòu)（B阻滯劑、ACEI或ARB、螺內(nèi)酯）、抗心衰（利尿劑、正性肌力藥，擴(kuò)血管藥物）。.再灌注治療：pa、溶栓.對(duì)癥支持治療（維持生命體征，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，預(yù)防或治療應(yīng)激性潰瘍，心肌保護(hù)）。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。無(wú)需預(yù)防使用抗生素（八）手術(shù)日。發(fā)病6-12小時(shí)內(nèi)的STEMI應(yīng)立即行再灌注治療，根據(jù)病情可選擇溶栓或直接PCI。發(fā)病12小時(shí)的STEMI,若還有胸痛，仍可行再灌注治療。發(fā)病12小時(shí)以上仍有缺血癥狀、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，可酌情行PCI。超過12小時(shí)的STEMI一般需待7天以后擇期手術(shù)。溶栓治療適應(yīng)證：S

5、TEMI發(fā)病12小時(shí)、年齡75歲又無(wú)溶栓禁忌證者。禁忌證包括：既往發(fā)生過出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件；顱內(nèi)腫瘤；近期（2-4）周有活動(dòng)性內(nèi)臟出血；入院時(shí)嚴(yán)重且未控制的高血壓，（180/110mmHg）或慢性嚴(yán)重高血壓病史；目前正在使用治療劑量的抗凝藥或已知有出血傾向；近期（2-4周）創(chuàng)傷史；包括頭外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長(zhǎng)時(shí)間的心肺復(fù)蘇（10分鐘）；近期外科大手術(shù)（3周）；近期有在不能壓迫位置的啊血管性穿刺術(shù)（2周）；嚴(yán)重疾病如腫瘤、嚴(yán)重肝腎功能損害者。對(duì)于NSTEMI,原則上根據(jù)Grace評(píng)分或肌鈣蛋白檢測(cè)結(jié)果、臨床表現(xiàn)進(jìn)行危險(xiǎn)分層，極高或高危險(xiǎn)組患者建議2h-24h進(jìn)

6、行冠脈造影檢查，必要時(shí)早期血運(yùn)重建。（九）術(shù)后恢復(fù)。監(jiān)護(hù)病房繼續(xù)藥物治療（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。.無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。.病情穩(wěn)定。（十一）變異及原因分析二、臨床路徑執(zhí)行表單適用對(duì)象：第一診斷急性心肌梗死一（ICD-10：I21.900BV）患者姓名性別年齡門診號(hào)住院號(hào)住院日期年月日出院日期年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3天診療工作詢問病史及體格檢查上級(jí)醫(yī)師查房初步的診斷和治療方案告知患者及家屬病情危重完成病歷書寫（入院記錄，首程，病危，病情告知書，搶救記錄）完善檢查上級(jí)醫(yī)師查房確定診斷完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄完善檢查項(xiàng)目收集檢查檢驗(yàn)結(jié)果并評(píng)估病情根據(jù)病情調(diào)整藥物及治療措施上級(jí)醫(yī)師查房完成上級(jí)醫(yī)

7、師查房記錄繼續(xù)完善檢查項(xiàng)目收集檢查檢驗(yàn)結(jié)果并評(píng)估病情根據(jù)病情調(diào)整藥物及治療措施重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：監(jiān)護(hù)室一級(jí)護(hù)理心電血壓監(jiān)護(hù)臥床吸氧記24h尿量飲食：根據(jù)患者情況測(cè)血糖（糖尿病患長(zhǎng)期醫(yī)囑：同前臨時(shí)醫(yī)囑：完善檢查對(duì)癥治療長(zhǎng)期醫(yī)囑：同前臨時(shí)醫(yī)囑：完善檢查對(duì)癥治療者）心梗健康教育阿司匹林100mgqd氯吡格雷75mgqd或替格瑞洛90mgbid低分子肝素皮下注射他汀類藥物B阻滯劑及ACEI,根據(jù)病情，盡早使用患者既往疾病基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：阿司匹林300mg氯吡格雷300mg血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)+隱血；肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血脂、血糖、凝血、BNP、動(dòng)脈血?dú)夥治?、甲功；心肌酶譜；胸部X線片、心電圖、心超、動(dòng)態(tài)心電圖。護(hù)理工時(shí)間住院第一天（4-13日）住院第一天出院前一日住院第一天出院日診療工作上級(jí)醫(yī)師查房完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄繼續(xù)完善檢查項(xiàng)目收集檢查檢驗(yàn)結(jié)果并評(píng)估病情根據(jù)病情調(diào)整藥物及治療措施鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)，遵循循序漸進(jìn)的原則上級(jí)醫(yī)師查房完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄繼續(xù)完善檢查項(xiàng)目收集檢查檢驗(yàn)結(jié)果并評(píng)估病情根據(jù)病情調(diào)整藥物及治療措施鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)，遵循循序漸進(jìn)的原則上級(jí)醫(yī)師查房，評(píng)估病情，確定有無(wú)并發(fā)癥和恢復(fù)情況，明確是否出院完成出院志、病案首頁(yè)、出院診斷證明書等病歷向患者交代出院后的用藥及注