內(nèi)科泌尿12急性腎損傷

1、急性腎損傷鄭州大學(xué)一附院腎臟內(nèi)一科邢國蘭Acute Kidney Injury概述病因及發(fā)病機制病理及臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷治療與預(yù)后主要內(nèi)容急性腎衰竭（ARF） 為短時間內(nèi)持續(xù)腎小球濾過減退伴或不伴尿量減少，血肌酐值較基線值升高50%以上概述2004美國急性腎衰竭指南ARF發(fā)病率逐年上升 美國住院患者資料庫ARF發(fā)病率粗估蘇格蘭 2.03pmp馬德里 2.09pmp中 國 2050萬/年因ARF行CRRT 1.5萬/年因ARF行血液凈化 3萬/年中國因ARF透析者占總透析人群比例Acute renal failureAcute kidney injury近十年來，提出重命名的迫切性更貼切反應(yīng)

2、疾病的基本性質(zhì)對于早期診斷、早期治療具有更積極的意義腎臟低灌注腎毒素損傷外源性毒素（感染、藥物等）內(nèi)源性毒素（橫紋肌溶解、血紅蛋白等）腎后性梗阻常見病因病因多樣，但常相繼出現(xiàn)同一致病因素可引起不同類型AKI常是綜合因素致病AKI的病因特點ARF病因的變化手術(shù)與創(chuàng)傷 60 25 96 內(nèi)科原因 30 60 210產(chǎn)科原因 10 15 81975年前1990年后 1998年在中國及其他發(fā)展中國家，藥物、感染、脫水及腎小球疾病仍是引起急性腎衰竭的主要原因 -王海燕腎臟病學(xué)第3版ALL substances are poisons;There is none which is not a poison

3、.The right dose differentiates a poison and a remedy- Paracetsus 1493- 1541藥物性急性腎損傷發(fā)病機制腎前性有效血容量不足心排量降低全身血管擴張腎動脈收縮腎自主調(diào)節(jié)反應(yīng)受損腎實質(zhì)性小管性間質(zhì)性血管性小球性發(fā)病機制腎后性（尿路梗阻）病理表現(xiàn)ATN最為常見：缺血累及全段腎小管，常伴TBM斷裂中毒累及部分腎小管，多不伴TBM斷裂腎小管上皮細胞變性、壞死、脫落蛋白管型阻塞 ATNNormal管PTC 空泡變性 PTC脫落 管型 裸露基底膜臨床表現(xiàn)起始期：幾小時-幾天 各種導(dǎo)致腎血流灌注減少因素出現(xiàn)并持續(xù) 腎毒性藥物應(yīng)用維持期：一般

4、12周少尿、水腫：500ml/d 可達3000-5000ml體重 甚至脫水尿檢恢復(fù)Cr、BUN 可能電解質(zhì)紊亂診斷AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)：腎功能48小時內(nèi)突然減退，血肌酐絕對值升高0.3mg/dl，或7天內(nèi)血肌酐增至1.5倍基礎(chǔ)值，或尿量0.5ml/（kgh），持續(xù)6小時診斷思路是否腎衰AKI/ARF腎 前腎 性小球腎炎腎病小管缺血中毒間質(zhì)藥物EHF血管血管炎惡高腎 后CKD/CRFAKI 雙側(cè)輸尿管結(jié)石前列腺增生腹膜后腫瘤腎缺血病史低血壓血 BUN/Cr 比增加腎后性腎前性腎性尿閉影像學(xué)證實少尿補液試驗鑒別診斷Pre-renal ATN 尿比重1.020 500 350尿鈉濃度40尿/血肌酐40:1

5、 20:1 10:1腎衰指數(shù) 1補液試驗 反應(yīng)良好 無反應(yīng) 少尿、無尿 5-10%GS 500ml or + 多巴胺 40mg 尿量 尿量() 10% 白蛋白10g ivgtt 尿量 尿量 () 速尿 60-100mg iv 利尿反應(yīng)良好 無利尿反應(yīng)血容量不足 ARF 試驗性補液的方法及步驟鑒別診斷治療早期診斷，及時干預(yù)急性腎損傷治療“等待”就是最好的治療“go to bed”“等待”多尿的到來 生命的曙光 態(tài)度要積極 行動要遲緩治療原則Sepsis低血壓/休克容量減少橫紋肌溶解心臟血管手術(shù)非腎臟器官移植腹腔間隔綜合征機械通氣老年人糖尿病慢性腎臟病心衰肝衰低白蛋白血癥動脈血管疾病造影劑抗生素化

6、療藥物NSAIDsBaseline risksAcute clinical conditionsNephrotoxic agents去除危險因素限水僅知道限制水從口入遠遠不夠必需限制液體的輸入！限鹽僅知道限制鹽從口入遠遠不夠必需限制鈉的輸入！維持體液平衡 方式：腸內(nèi)/腸外營養(yǎng) 透析/CRRT使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)攝入放寬 防止電解質(zhì)紊亂 限制鈉、鉀、氯攝入注意營養(yǎng)支持 限制鉀的攝入 靜脈補鈣 胰島素&葡萄糖 碳酸氫鈉 離子交換樹脂 透析/CRRT高鉀血癥的處理 監(jiān)測血氣 補充碳酸氫鈉 透析/CRRT代謝性酸中毒的處理 并發(fā)感染者死亡率高 少尿型ATN時不要留置導(dǎo)尿管 預(yù)防導(dǎo)管引起的感染 及時適量的抗生素感染的防治 沒有藥物可以使腎小管上皮細胞再生 許多藥物對腎臟有不同程度的損害 停用所有不必要的藥物 必需的藥物使用時要監(jiān)測藥物的應(yīng)用腎臟替代療法嚴(yán)重高鉀血癥、代謝性酸中毒、容量負荷過重、 心力衰竭等影響預(yù)