兒童喘息不常見的原因診治策略

1、 兒童喘息不常見的原因診治策略常見病因哮喘感染過敏（變態(tài)反應(yīng)性）胃食道反流睡眠呼吸暫停綜合征兒童喘息流行病學(xué)兒童喘息是兒科醫(yī)生常見的問題。大約2530%的嬰兒會(huì)有至少一次喘息發(fā)作六歲以上兒童的將近一半有喘息病史。不常見病因支氣管肺發(fā)育不良異物吸入閉塞性毛細(xì)支氣管炎先天性血管畸形充血性心力衰竭囊性纖維化免疫缺陷病縱隔腫塊原發(fā)性纖毛運(yùn)動(dòng)障礙氣管、 支氣管異常（軟化、狹窄）腫瘤或惡性腫瘤聲帶功能障礙喘息病例：8月齡女孩現(xiàn)病史：女,八個(gè)月咳嗽，喘息持續(xù)三天來急診室就診。兩天前在急診室被診斷為毛細(xì)支氣管炎和中耳炎。給阿莫西林，霧化吸入沙丁胺醇和潑尼松龍回家治療。一天前，再次因持續(xù)咳嗽和喘息來急診室就診。

2、霧化吸入沙丁胺醇后癥狀減輕。胸片顯示，過度充氣和細(xì)支氣管周圍影增強(qiáng)。未見心影增大或胸腔積液。來診當(dāng)日咳嗽，伴有口周，發(fā)紺發(fā)作兩次。進(jìn)食量和尿量均減少，發(fā)熱體溫達(dá)到39.7C既往史。該患兒突出的既往史是，自五個(gè)月齡開始頻繁喘息發(fā)作，間斷霧化吸入沙丁胺醇，近一個(gè)月來，每次小時(shí)用藥一次，但喘息無明顯改善，咳嗽癥狀在夜間為重，但在喂養(yǎng)和俯臥位時(shí)并無加重，出生時(shí)無特殊，產(chǎn)前超聲未見異常。體格檢查：體溫38.3C，RR64次/分，心率110次/分，營養(yǎng)良好。中度呼吸窘迫但無發(fā)紺。體檢發(fā)現(xiàn)膿性鼻后漏和有鵝口瘡，有三凹癥，肺通氣尚可，可以聽到彌散的呼氣相的喘鳴。心臟聽診未聞及雜音。無肝脾腫大。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)

3、胞數(shù)14.6*10，分葉核中性粒細(xì)胞0.38。淋巴細(xì)胞0.53。血紅蛋白110。血小板580。電解質(zhì)，血尿素氮，肌酐水平均正常，鼻咽部分分泌物，聚合酶鏈反應(yīng)檢測百日咳桿菌陰性。免疫熒光法鼻咽分泌物中未檢出腺病毒，流感病毒a、 b。副流感病毒1、2、3病毒的抗原。但是隨后咽分泌物病毒培養(yǎng)顯示有合胞病毒生長，血尿培養(yǎng)均為陰性。診療經(jīng)過患兒被診斷為毛細(xì)支氣管炎，隨著時(shí)間推移其氣促喘鳴癥狀逐漸減輕，給沙丁胺醇霧化吸入以及口服潑尼松龍治療，但療效不明顯，住院治療三天后出現(xiàn)每4小時(shí)按需吸入沙丁胺醇，在門診實(shí)施放射性核素掃描一評(píng)估是否存在胃食管反流和肺部吸入，十天以后，該患兒再次因喘息加重，反復(fù)發(fā)熱，來急癥

4、室就診，自上一次入院以來，進(jìn)食差至今無改善，且目前吧伴有頻繁的嘔吐，為進(jìn)一步的治療收入院，入院后完成了放射性掃描，顯示為食道反流。無肺部吸入，本次住院期間詳細(xì)的做了影像學(xué)檢查。診斷：雙主動(dòng)脈弓胸部正位片顯示氣管居中雙側(cè)壓跡胸部MRI顯示：雙主動(dòng)脈分叉部形成馬蹄形結(jié)構(gòu)，圍繞氣管。鑒別診斷嬰兒反復(fù)或持續(xù)性的喘息的病因是多樣的，嬰幼兒期反復(fù)喘息的常見原因包括毛細(xì)支氣管炎，氣道反應(yīng)性疾病以及為食道反流并誤吸。反復(fù)喘息少見病因，那有肺或呼吸道的先天性發(fā)育畸形（包括先天性的囊性腺瘤樣畸形，食管氣管瘺）。膈肌異常，（膈肌麻痹，先天性膈疝）。囊性纖維化或是免疫缺陷（先天性的胸腺缺如，其他的染色體缺失綜合征，慢

5、性肉芽腫病，球蛋白的缺乏）。罕見的病因，有主動(dòng)脈或是肺血管的主要分支異常壓迫氣管、支氣管，導(dǎo)致嬰幼兒急性或者進(jìn)行性的呼吸窘迫。該例患兒提示需要進(jìn)行進(jìn)一步的評(píng)估的臨床特征，包括反復(fù)發(fā)作的喘息，長期使用受體激動(dòng)劑治療喘息不能夠完全緩解以及發(fā)紺的現(xiàn)象。病史有助于診斷包括家族史，發(fā)病年齡，喘息的模式，季節(jié)性、突發(fā)性的發(fā)病與喂養(yǎng)，咳嗽，呼吸系統(tǒng)疾病的關(guān)系，和體位的變化是否有關(guān)。喘息在什么年齡起病出生時(shí)或嬰兒早期起病提示先天性結(jié)構(gòu)異常，如：先天性膈疝通常可以在產(chǎn)前的超聲檢測出。血管環(huán)和其他血管異常，可導(dǎo)致生命早期喘息，或其他呼吸系統(tǒng)癥狀。兩歲以下的嬰兒易患下呼吸道感染，如：毛細(xì)支氣管炎，而青少年可能就最多

6、見哮喘和支原體感染。喘息是新發(fā)癥狀還是反復(fù)發(fā)作既往健康的嬰兒首次發(fā)作喘息，并伴隨上呼吸道感染癥狀，常常提示毛細(xì)支氣管炎。突然發(fā)生的喘息，也是過敏反應(yīng)的特征。尤其是合并蕁麻疹，吼喘，或相關(guān)環(huán)境暴露史。反復(fù)喘息發(fā)作，也提示胃食道反流。然而，如果反復(fù)喘息，或難治性哮喘，應(yīng)考慮囊性纖維化，纖毛不動(dòng)綜合征，反復(fù)吸入，免疫缺陷，解剖異常。繼發(fā)于上呼吸道感染，反復(fù)喘息提示活躍性的氣道疾病。喘息是發(fā)作性還是持續(xù)性持續(xù)性喘息提示各種原因所致機(jī)械性的梗阻氣道異物先天性的氣道狹窄縱隔腫物或氣管血管畸形，造成的外在壓迫。喘息前是否有噎塞或作嘔異物吸入有時(shí)表現(xiàn)為噎塞，或作嘔后突然出現(xiàn)癥狀，異物吸入，最常見于1到4歲的兒

7、童。癥狀與異物的大小及位置有關(guān)，喘息可以是單側(cè)的，可以繼發(fā)細(xì)菌感染。喘息前是否有上呼吸道感染前驅(qū)的上呼吸道感染提示潛在的炎癥或感染的病因。孩子的體重和身高 提示囊性纖維化的臨床特征，包括生長停滯，脂肪瀉或反復(fù)感染。是否有反復(fù)細(xì)菌感染的病史是否有早產(chǎn)史或生后接受機(jī)械通氣或長期用氧病史是否存在黑眼圈、丹尼線、鼻皺褶或特異性皮炎喂養(yǎng)時(shí)癥狀是否加重母親孕期是否檢測性傳播疾病是否有喘息或哮喘的家族史以臨床懷疑為導(dǎo)向的重點(diǎn)檢查和有針對性的診斷測試也提供了有用的信息。比如：兒童反復(fù)喘息或一次不明原因的喘息，對支氣管擴(kuò)張劑沒反應(yīng)，應(yīng)進(jìn)行胸部X線檢查。兒童的病史或體格檢查結(jié)果提示哮喘，應(yīng)進(jìn)行肺功能檢查實(shí)驗(yàn)室評(píng)估

8、食管X線（照片），GI支氣管鏡胸部CT或MRI心臟B超免疫功能的測定汗氯化物定量測定在病史和體格檢查的基礎(chǔ)上進(jìn)行個(gè)體化的選擇實(shí)驗(yàn)室檢查先天性氣道畸形診斷氣管鏡：是重要的手段（眼見為實(shí)）胸部CT：必要時(shí)要做加強(qiáng)心臟B超實(shí)驗(yàn)室評(píng)估食管X線（照片），GI支氣管鏡胸部CT或MRI心臟B超免疫功能的測定汗氯化物定量測定在病史和體格檢查的基礎(chǔ)上進(jìn)行個(gè)體化的選擇實(shí)驗(yàn)室檢查先天性氣道畸形診斷氣管鏡：是重要的手段（眼見為實(shí)）胸部CT：必要時(shí)要做加強(qiáng)心臟B超先天氣道畸形診斷和處理氣管、支氣管軟化：先天性心臟大血管畸形壓迫氣管支氣管（血管環(huán)）房室擴(kuò)大或大血管擴(kuò)張壓迫氣道氣道狹窄先天性狹窄后天獲得性狹窄喉和/或氣管的

9、異常先天性氣道軟化治療畸形血管壓迫氣管手術(shù)解除血管的壓迫心臟、血管(動(dòng)力性）壓迫支氣管手術(shù)糾正心血管畸形機(jī)械通氣氣道內(nèi)支架植入先天氣道狹窄處理外科手術(shù)大多數(shù)的氣道狹窄會(huì)隨著年齡增長（夠用就好），多數(shù)可以先觀察氣管手術(shù)需要高技術(shù)團(tuán)隊(duì)支架植入異常物質(zhì)機(jī)械阻塞血凝塊肉芽創(chuàng)傷性喉蹼肺動(dòng)靜脈瘺在支氣管內(nèi)瘤樣擴(kuò)張腫瘤氣道異物異常物質(zhì)機(jī)械阻塞處理盡可能立即清除尋找原因，對因治療肉芽-激光，氬氣刀腫瘤-激光，氬氣刀。氣道異物-氣管鏡取出。閉塞性毛細(xì)支氣管炎診斷感染后最多見臨床+CT+病理=診斷治療：綜合治療對癥激素（口服、吸入）乙酰半胱胺酸小劑量阿奇霉素肺囊性纖維化診斷汗氯化物定量測定臨床X光治療對癥治療預(yù)防

10、感染慢病管理原發(fā)性纖毛運(yùn)動(dòng)障礙右位心鼻竇炎支氣管擴(kuò)張氣道內(nèi)腫瘤或惡性腫瘤診斷CT檢查氣管鏡治療：介入治療手術(shù)治療聲帶功能障礙鼻咽、氣管鏡支氣管肺發(fā)育不良有早產(chǎn)病史，上呼吸機(jī)史CT檢查治療激素：口服 吸入縱隔腫塊診斷：CT治療手術(shù)化療免疫缺陷病診斷免疫功能的測定基因檢測治療對因治療（替換治療，骨髓移植，基因治療.）充血性心力衰竭診斷心臟B超治療：第十七章 其他常見筋骨關(guān)節(jié)病第一節(jié) 腱鞘炎 概 述 腱鞘是保護(hù)肌腱的滑囊，分內(nèi)外兩層，內(nèi)外層之間有滑液，可減少肌腱活動(dòng)時(shí)的摩擦。腱鞘分布在人體腕部，掌指部，足部和肩部二頭肌腱溝等處。起保護(hù)肌腱免受骨骼和其它組織的摩擦和壓迫，保證肌腱潤滑，使之有充分的活動(dòng)

11、度。 腱鞘炎在指、趾、腕、踝及肩部均可發(fā)生，尤以腕部和指部最常見。如橈骨莖突性鞘炎和指部腱鞘炎。肌腱在短期內(nèi)活動(dòng)頻繁或用力過度或慢性寒冷刺激是導(dǎo)致腱鞘炎的主要原因。本病婦女多見。橈骨莖突狹窄性腱鞘炎 是出現(xiàn)在腕部拇指一側(cè)的骨突（橈骨莖突）處，表現(xiàn)為骨突周圍有明顯的疼痛和拇指活動(dòng)受阻，局部壓痛。自我檢查時(shí)可把拇指緊握在其他四指內(nèi)，并向腕的內(nèi)側(cè)做屈腕活動(dòng)，則橈骨莖突處出現(xiàn)劇烈疼痛。 屈指肌腱腱鞘炎多發(fā)生于拇指與中指的手掌面，清晨醒來時(shí)特別明顯，患指表現(xiàn)為屈伸功能障礙，疼痛有時(shí)向腕部放射，指關(guān)節(jié)屈曲處有壓痛，并可觸到增厚的腱鞘、狀如豌豆大小的結(jié)節(jié)。當(dāng)彎曲患指時(shí)，突然停留在半彎曲位，手指既不能伸直，又

12、不能屈曲，像被突然“卡”住一樣，用另一手協(xié)助扳動(dòng)后，手指又能活動(dòng)，產(chǎn)生像扳槍栓樣的動(dòng)作及彈響，所以又被稱為“扳機(jī)指”或“彈響指。 臨床表現(xiàn)1、疼痛多數(shù)不能明確指出疼痛的部位，只訴關(guān)節(jié)“別扭”，運(yùn)動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)內(nèi)酸脹或發(fā)不出力的感覺。有時(shí)感到條帶狀疼痛。 2、局部的腫脹發(fā)病肌腱會(huì)有條索狀隆起，程度不一。3、功能障礙屈指肌腱腱鞘炎多發(fā)生于拇指與中指?；贾盖旃δ苷系K，清晨醒來時(shí)特別明顯，活動(dòng)后能減輕或消失。疼痛有時(shí)向腕部放射。掌指關(guān)節(jié)屈曲可有壓痛，有時(shí)可觸到增厚的腱鞘、狀如豌豆大小的結(jié)節(jié)。當(dāng)彎曲患指時(shí)，突然停留在半彎曲位，手指既不能伸直，又不能屈曲，像被突然“卡”住一樣，酸痛難忍，用另一手協(xié)助扳動(dòng)后，手

13、指又能活動(dòng)，產(chǎn)生像扳槍機(jī)樣的動(dòng)作及彈響，故也有“扳機(jī)指”之稱。. 莖突狹窄性腱鞘炎（大拇指一側(cè)） 常發(fā)生于大拇指一側(cè)的橈骨莖突腱鞘，由于拇指和腕部活動(dòng)較多、較大而導(dǎo)致發(fā)炎。起病慢、漸加重；大拇指一側(cè)隆起、壓痛，并可向前臂及拇指放射疼痛；有時(shí)有硬結(jié)；腕和拇指活動(dòng)稍受限，活動(dòng)后疼痛加重；不能提重物 急性期局部腫脹，有彈響。 治 療1. 休息特別要減少引起疾病的手工勞動(dòng)2.手法治療3.針灸治療4.小針刀治療5.手術(shù) 第二節(jié) 腱鞘囊腫概 述 腱鞘囊腫(ganglion)是發(fā)生于關(guān)節(jié)部腱鞘內(nèi)的囊性腫物，一種關(guān)節(jié)囊周圍結(jié)締組織退變所致的病癥。內(nèi)含有無色透明或橙色、淡黃色的濃稠粘液，多發(fā)于腕背和足背部?；颊?/p>

14、多為青壯年，女性多見。本病屬中醫(yī)學(xué)“筋結(jié)”、“筋瘤”范疇。臨床表現(xiàn) 以半球樣隆起于皮下淺表，柔軟可推動(dòng)，多發(fā)于腕部中央為主要臨床特征。腕背或足背部緩慢發(fā)展的囊性腫物，呈圓球狀，表面光滑，邊界清楚，質(zhì)軟，有波動(dòng)感，無明顯自覺癥狀或有輕微酸痛；囊液充滿時(shí)，囊壁變?yōu)閳?jiān)硬，局部壓痛。觸摸時(shí)皮下飽滿并有波動(dòng)囊樣感，伴有腕部無力，不適或疼痛，多為酸痛或放射性痛，可有一定的功能障礙。 治 療1.手法治療2.藥物治療3.封閉治療4.手術(shù)治療第三節(jié) 腕管綜合征概 述 系指腕部外傷、骨折、脫位、扭傷或腕部勞損等原因引起腕橫韌帶增厚，管內(nèi)肌健腫脹，瘀血機(jī)化使組織變性，或腕骨退變增生，使管腔內(nèi)周徑縮小，從而壓迫正中神

15、經(jīng)，引起手指麻木無力為主的一種病癥。 臨床表現(xiàn) 本病的主要癥狀如下：患者撓側(cè)3個(gè)半手指麻木或刺痛，夜間加劇，寐而痛醒，溫度高時(shí)疼痛加重，活動(dòng)或甩手后可減輕；寒冷季節(jié)患指發(fā)涼、發(fā)紺、手指活動(dòng)不靈敏，拇指外展肌力差；病情嚴(yán)重者患側(cè)大小魚際肌肉萎縮，甚至出現(xiàn)患指潰瘍等神經(jīng)營養(yǎng)障礙癥狀。 治 療1.手法治療2.中藥治療3.針灸治療4.封閉治療5.手術(shù)治療：腕橫韌帶切除減壓第四節(jié) 髖關(guān)節(jié)暫時(shí)性滑膜炎概 述 髖關(guān)節(jié)滑膜炎（Hip synovitis）又叫髖關(guān)節(jié)一過性（暫時(shí)性）滑膜炎，是一種多發(fā)性疾病。3-10歲以下的兒童易患髖關(guān)節(jié)滑膜炎，其中以男性較常見，大多數(shù)患兒發(fā)病突然。發(fā)病高峰36歲，右側(cè)多于左側(cè)，

16、雙側(cè)髖關(guān)節(jié)發(fā)病的占5%。 病因病理 發(fā)病原因可能與病毒感染、創(chuàng)傷、細(xì)菌感染及變態(tài)反應(yīng)（過敏反應(yīng)）有關(guān)。 臨床表現(xiàn)起病或急或慢?；純菏稣f大腿和膝關(guān)節(jié)前面或者側(cè)方疼痛，查體可發(fā)現(xiàn)避痛性步態(tài)，髖關(guān)節(jié)前面有觸痛，活動(dòng)范圍受限并感到不適。 外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血沉正常。結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)、類風(fēng)濕因子滴定、抗鏈球菌溶血素抗體滴定，通常是陰性。髖關(guān)節(jié)的放射學(xué)檢查正?；蛘哂猩倭筷P(guān)節(jié)積液。本病沒有骨骼改變 治 療1.手法治療2.藥物治療3.牽引4.理療第五節(jié) 跟痛癥概 述 指跟骨結(jié)節(jié)周圍由慢性勞損所引起的以疼痛及行走困難為主的病癥，常伴有跟骨結(jié)節(jié)部骨刺形成。本病多見于4060歲的中老年及肥胖之人。 臨床跟痛癥常伴有

17、骨刺形成，但足跟痛的程度與骨刺的大小不成正比，而與骨刺的方向有關(guān)。引起跟痛癥的原因雖有多種，但主要的病因是跖腱膜或跟腱附著處的慢性炎癥。臨床表現(xiàn)跟腱止點(diǎn)滑囊炎:在跟腱附著處腫脹、壓痛。走路多時(shí)可因鞋的摩擦而產(chǎn)生疼痛。冬天比夏天嚴(yán)重，疼痛與天氣變化有關(guān)。在跟骨后上方有軟骨樣隆起。表面皮膚增厚，皮色略紅，腫塊觸之有囊性感及壓痛。 跟骨下脂肪墊炎:站立或行走時(shí)跟骨下方疼痛，有僵硬腫脹及壓痛，但無囊性感。 跖筋膜炎:站立或走路時(shí)，跟骨下面疼痛，疼痛可沿跟骨內(nèi)側(cè)向前擴(kuò)展到足底，尤其在早晨起床以后或休息后剛開始走路時(shí)疼痛明顯，行走一段時(shí)間后疼痛反而減輕。 治 療1.手法治療2.中藥治療3.封閉治療4.物理

18、治療5.手術(shù)治療第六節(jié) 拇外翻概 述 拇外翻是指拇趾骨和第一跖骨之間關(guān)節(jié)傾斜超過15度。拇外翻由多種情況所造成, 如遺傳、經(jīng)常穿著高跟、尖頭鞋,使拇趾過份外翻。另外,扁平足患者較容易形成拇趾外翻。 病因病理 造成拇指外翻的原因可分為：先天因素與后天因素兩類。先天因素是由于關(guān)節(jié)、神經(jīng)、肌肉等所造成的。例如：扁平足、遺傳及足底筋力的降低和不平衡等，使腳底機(jī)能降低，造成不穩(wěn)定進(jìn)而變形。 后天因素則是因穿著不合腳鞋子所造成的，通常因穿鞋跟太高、過尖及過窄的鞋，使腳跟不易固定，對腳趾造成擠壓摩擦及壓迫，不但影響腳趾的伸展與活動(dòng)，造成不適及疼痛，還會(huì)破壞了原本三個(gè)立足點(diǎn)的功能，而行走時(shí)全身重量落在足部前端，腳趾會(huì)因身體重量壓迫逐漸變形，就會(huì)造成拇指外翻的現(xiàn)象。臨床表現(xiàn) 拇外翻常呈對稱性,拇趾的跖趾關(guān)節(jié)輕度半脫位，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊附