成本核算在醫(yī)院管理中的應(yīng)用和發(fā)展

1、本錢(qián)核算在醫(yī)院管理中的應(yīng)用和開(kāi)展摘要目的：比擬和評(píng)價(jià)醫(yī)院管理中各種本錢(qián)核算方法的優(yōu)劣，分析本錢(qián)核算的開(kāi)展趨勢(shì)。方法：以國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)資料為根底，對(duì)多數(shù)醫(yī)院目前采用的本錢(qián)核算方法進(jìn)展調(diào)查分析,著重討論有關(guān)大型醫(yī)療設(shè)備核算、病種醫(yī)療本錢(qián)核算及藥品本錢(qián)核算的最正確方法。結(jié)果和結(jié)論：本錢(qián)預(yù)測(cè)、本錢(qián)控制和本錢(qián)評(píng)價(jià)是本錢(qián)管理的開(kāi)展趨勢(shì)，搞好本錢(qián)核算根底工作，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理是適應(yīng)醫(yī)保制度改革的必由之路。關(guān)鍵詞：本錢(qián)核算醫(yī)院管理目前，我國(guó)醫(yī)療總費(fèi)用的增長(zhǎng)速度大大超過(guò)了國(guó)民經(jīng)濟(jì)和財(cái)政收入的增長(zhǎng)速度1。衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)投入缺乏，藥費(fèi)居高不下，政府、企業(yè)不堪重負(fù)，醫(yī)療制度改革勢(shì)在必行。醫(yī)保制度改革迫使醫(yī)院必須按衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)規(guī)律調(diào)整

2、經(jīng)營(yíng)策略,以適應(yīng)醫(yī)療效勞市場(chǎng)的新環(huán)境。本錢(qián)核算是醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的根底工作，核算工作的深度和層次直接影響醫(yī)院本錢(qián)管理的成效。本文分析了我國(guó)醫(yī)院醫(yī)療本錢(qián)核算的方法，討論了醫(yī)療本錢(qián)核算的重點(diǎn)和開(kāi)展趨勢(shì)。1醫(yī)療本錢(qián)核算的概念醫(yī)療本錢(qián)是衛(wèi)生效勞過(guò)程中所發(fā)生的物化勞動(dòng)和活勞動(dòng)消耗的總和。它由以下6大類(lèi)本錢(qián)構(gòu)成:勞務(wù)費(fèi)、業(yè)務(wù)費(fèi)、公務(wù)費(fèi)、原材料費(fèi)、固定資產(chǎn)折舊費(fèi)和管理費(fèi)。醫(yī)療本錢(qián)核算是按照?醫(yī)院財(cái)務(wù)制度?有關(guān)本錢(qián)費(fèi)用開(kāi)支范圍的規(guī)定，核算醫(yī)院在醫(yī)療效勞過(guò)程中所支出的物質(zhì)消耗、勞務(wù)報(bào)酬以及有關(guān)費(fèi)用支出的數(shù)額、構(gòu)成和程度，是對(duì)醫(yī)療效勞過(guò)程中費(fèi)用的發(fā)生和醫(yī)療效勞、藥品銷(xiāo)售、制劑消費(fèi)形成的本錢(qián)所進(jìn)展的核算1。醫(yī)療本錢(qián)核算

3、的目的是真實(shí)反映醫(yī)療活動(dòng)的財(cái)務(wù)狀況和經(jīng)營(yíng)成果。2醫(yī)療本錢(qián)核算方法醫(yī)療本錢(qián)核算主要是醫(yī)療效勞工程的本錢(qián)核算。通常，醫(yī)院在核算工作中，把各科室劃分為工程科室和非工程科室。工程科室是指直接為患者提供醫(yī)療效勞的科室，確定為直接本錢(qián)中心；非工程科室是指間接為患者提供醫(yī)療效勞的科室，確定為間接本錢(qián)中心。80年代的病種醫(yī)療本錢(qián)核算研究,以及90年代的按病種醫(yī)療質(zhì)量和本錢(qián)標(biāo)準(zhǔn)化管理專(zhuān)題研究建立起一套較成熟的本錢(qián)核算方法。詳細(xì)方法如下。2.1直接本錢(qián)歸集本錢(qián)歸集是本錢(qián)核算的重點(diǎn)和難點(diǎn)。歸集所根據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)與本錢(qián)核算結(jié)果有親密關(guān)系。在醫(yī)療本錢(qián)核算中常用以下歸集方法:(1)勞務(wù)費(fèi)、公務(wù)費(fèi)、業(yè)務(wù)費(fèi)和原材料費(fèi)按實(shí)際發(fā)生數(shù)計(jì)

4、算，或按全院業(yè)務(wù)收入的百分比計(jì)算。(2)固定資產(chǎn)折舊費(fèi)直接影響醫(yī)療本錢(qián)，目前還沒(méi)有統(tǒng)一的折舊標(biāo)準(zhǔn)，各醫(yī)院做法各異。醫(yī)院常用的折舊方法有：平均年限法：也稱直線折舊法將固定資產(chǎn)價(jià)值按其使用年限平均計(jì)入各個(gè)時(shí)期醫(yī)療本錢(qián)的方法。該方法比擬適用于房屋、圖書(shū)、被服等折舊。加速折舊法：是將固定資產(chǎn)每期計(jì)提的折舊數(shù)額，在使用初期計(jì)提的多，后期計(jì)提的少，從而相對(duì)加快折舊速度的一種方法。包括余額遞減法，雙倍余額遞減法，折舊年限積數(shù)法等。其中使用最多的是遞減折舊率法，它在各年的折舊率是按每年遞減而總和不變的原那么計(jì)算得到。加速折舊法適用于中等價(jià)值而折舊年限短的設(shè)備。單位工時(shí)數(shù)法：是以固定資產(chǎn)的原值在使用壽命期間規(guī)定

5、完成的工作總量，按工作時(shí)數(shù)平均計(jì)算固定資產(chǎn)折舊的方法，它適用于固定資產(chǎn)在各個(gè)期間的使用程度很不平衡而且使用磨損特別大的情況。如大型醫(yī)療儀器T,ET等。為適應(yīng)醫(yī)療效勞市場(chǎng)的建立，促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，多數(shù)學(xué)者主張采用加速折舊法。2.2間接本錢(qián)的分?jǐn)傞g接本錢(qián)詳細(xì)施行分?jǐn)倳r(shí)，按受益原那么將非工程科室本錢(qián)向工程科室和其他非工程科室進(jìn)展分?jǐn)偂３Ｓ玫姆謹(jǐn)偡椒ㄓ兄苯臃?、階梯分配法、雙重分配法和聯(lián)立方程法2。其中，聯(lián)立方程法最準(zhǔn)確，但操作復(fù)雜;階梯分配法可清楚地說(shuō)明間接本錢(qián)的構(gòu)成;雙重分配法更適用于中小型醫(yī)院。目前，醫(yī)療本錢(qián)核算方法已由完全本錢(qián)法向制造本錢(qián)法轉(zhuǎn)變。完全本錢(qián)法是把一定期間內(nèi)在消費(fèi)過(guò)程中的所有變動(dòng)費(fèi)用

6、和固定費(fèi)用都計(jì)入本錢(qián)的方法；制造本錢(qián)法是把全部費(fèi)用分為制造費(fèi)用和期間費(fèi)用，將變動(dòng)費(fèi)用計(jì)入產(chǎn)品本錢(qián)，而將固定費(fèi)用作為期間本錢(qián)計(jì)入當(dāng)期損益，最終作為總收益的減項(xiàng)。完全本錢(qián)法不能反映出產(chǎn)品銷(xiāo)售量和存貨量的變化；制造本錢(qián)法注重變動(dòng)本錢(qián)的收益，可以正確提醒本量利的內(nèi)在規(guī)律，簡(jiǎn)化核算工作。鑒于兩種方法的優(yōu)劣，目前西方最流行的做法是用完全本錢(qián)法編制對(duì)外公開(kāi)發(fā)布的根本財(cái)務(wù)報(bào)表，用制造本錢(qián)法預(yù)測(cè)保本點(diǎn)、進(jìn)展短期決策。這種做法稱為“雙軌制,但“雙軌制工作量大，會(huì)造成一定的浪費(fèi)。在我國(guó)社會(huì)主義初級(jí)階段的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，不提倡搞“雙軌制。專(zhuān)家建議日常的本錢(qián)計(jì)算工作應(yīng)建立在變動(dòng)本錢(qián)法的根底上，分別統(tǒng)計(jì)變動(dòng)制造費(fèi)用和固定

7、制造費(fèi)用。醫(yī)院是福利性的公益事業(yè)單位，不能單純追求經(jīng)濟(jì)效益，但可以用制造本錢(qián)法制定目的本錢(qián)，編制預(yù)算。假如將來(lái)醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)行按病種支付，那么醫(yī)院就應(yīng)當(dāng)測(cè)算病種平均變動(dòng)本錢(qián)和固定本錢(qián)，預(yù)測(cè)保本工作量，加強(qiáng)本錢(qián)控制。而對(duì)于醫(yī)院的長(zhǎng)期投資，如引進(jìn)大型醫(yī)療設(shè)備，就需要用完全本錢(qián)法進(jìn)展核算。3醫(yī)療本錢(qián)核算的重點(diǎn)和開(kāi)展我國(guó)醫(yī)院真正將衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)理論和方法用于醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理也只有近10年的時(shí)間。對(duì)醫(yī)療本錢(qián)核算的重點(diǎn)，多數(shù)專(zhuān)家和醫(yī)院管理者傾向于以下幾方面。3.1大型醫(yī)療設(shè)備本錢(qián)核算大型醫(yī)療設(shè)備的檢查費(fèi)用是醫(yī)院業(yè)務(wù)收入的重要來(lái)源之一，大型醫(yī)療設(shè)備的引進(jìn)和利用情況關(guān)系到醫(yī)院經(jīng)濟(jì)開(kāi)展。目前，多數(shù)醫(yī)院把核算的重點(diǎn)放在以

8、下幾種設(shè)備上：RI,T,SPET、心血管造影機(jī)、彩色多譜勒、B超和伽瑪?shù)兜?。大型醫(yī)療設(shè)備本錢(qián)測(cè)算模型主要由以下幾個(gè)要素組成：每單位一個(gè)檢查病歷本錢(qián)分類(lèi)系數(shù)固定資產(chǎn)原值年折舊率變動(dòng)本錢(qián)分類(lèi)指數(shù)4。除此而外，還要制定出科學(xué)合理的配置標(biāo)準(zhǔn)，參數(shù)涉及折舊年限、工作量、人員裝備、日檢查例數(shù)等。大型醫(yī)療設(shè)備的引進(jìn)屬于醫(yī)院內(nèi)部的長(zhǎng)期投資，其特點(diǎn)是耗資多，變現(xiàn)才能差。假如事先不經(jīng)過(guò)嚴(yán)格測(cè)算而盲目引進(jìn)大型醫(yī)療設(shè)備，會(huì)造成極大的浪費(fèi)。所以，本錢(qián)管理應(yīng)從測(cè)算程度進(jìn)步到本錢(qián)預(yù)測(cè)、本錢(qián)控制和本錢(qián)評(píng)價(jià)程度。同時(shí)還應(yīng)將投資回收期、凈現(xiàn)值、折舊率等大型醫(yī)療設(shè)備的本錢(qián)評(píng)價(jià)指標(biāo)與本錢(qián)預(yù)測(cè)值進(jìn)展比照分析，考察投資效益。本錢(qián)管理必

9、需要經(jīng)過(guò)預(yù)算-決策-方案-控制-評(píng)價(jià)一系列控制反響活動(dòng)，才能發(fā)揮其管理職能5。3.2病種醫(yī)療本錢(qián)核算美國(guó)政府首先推行疾病診斷分類(lèi)定額預(yù)期支付制DRG，DRG對(duì)美國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)誘導(dǎo)需求和醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)度增長(zhǎng)起到了抑制作用。目前還沒(méi)有一種新的模型可以替代DRG。我國(guó)一貫實(shí)行的醫(yī)療工程收費(fèi)制度不能完全適應(yīng)醫(yī)療制度改革的要求，國(guó)內(nèi)眾多學(xué)者對(duì)我國(guó)推行DRG進(jìn)展了大量的調(diào)查研究，并在北京地區(qū)進(jìn)展了DRG的可行性研究6，同時(shí)引進(jìn)醫(yī)療資源消耗強(qiáng)度的概念改善DRG的缺乏，但是目前還沒(méi)有形成一套成熟、公認(rèn)的方法體系，而且能否在全國(guó)范圍內(nèi)推行DRG還有待商討。盡管如此，DRG仍是醫(yī)療收費(fèi)制度改革的開(kāi)展方向。目前使用的病種

10、醫(yī)療本錢(qián)核算方法有歷史本錢(qián)法和標(biāo)準(zhǔn)本錢(qián)法7。有些研究者提出了一種本錢(qián)估算方法：本錢(qián)相對(duì)值法，即利用部分已經(jīng)核算的參照工程的實(shí)際本錢(qián)與其未核算工程的本錢(qián)相對(duì)值來(lái)推算所有未核算工程的實(shí)際本錢(qián)。對(duì)該方法的進(jìn)一步驗(yàn)證和評(píng)價(jià)工作還未見(jiàn)展開(kāi)8。3.3藥品本錢(qián)核算目前多數(shù)醫(yī)院的藥品收入占醫(yī)療總收入的一半以上，以藥養(yǎng)醫(yī)是藥品費(fèi)用上漲的根源，加之虛定價(jià)、高回扣的推波助瀾，使得藥品費(fèi)用增長(zhǎng)居高不下。實(shí)行醫(yī)藥分開(kāi)核算、加強(qiáng)藥品監(jiān)視管理、標(biāo)準(zhǔn)藥品流通領(lǐng)域競(jìng)爭(zhēng)秩序是即將推行的醫(yī)保制度改革的重點(diǎn)工作。目前，醫(yī)院核算藥品本錢(qián)有差價(jià)率法和藥品加成指數(shù)法。差價(jià)率法更合適醫(yī)院財(cái)務(wù)工作程序，且將差價(jià)率分為購(gòu)批差價(jià)和批零差價(jià)分別處理

11、，可以清楚地看出政策調(diào)整對(duì)藥品本錢(qián)的影響，而有些醫(yī)院簡(jiǎn)單地將藥品加成指數(shù)定為15，這就給虛高定價(jià)的藥品以可乘之機(jī)。為解決此類(lèi)問(wèn)題，很多研究者近年來(lái)應(yīng)用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的本錢(qián)-效益和本錢(qián)-效用等分析方法引導(dǎo)醫(yī)患雙方合理用藥?，F(xiàn)已有兩家醫(yī)院率先實(shí)行藥品價(jià)格低進(jìn)低出，這是適應(yīng)醫(yī)保制度改革的必經(jīng)之路，醫(yī)院藥房的“暴利時(shí)代終將完畢。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)將在確定根本用藥目錄、建立新的補(bǔ)償機(jī)制中擔(dān)當(dāng)重要角色。綜上所述，本錢(qián)核算在醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理中的作用是肯定的，但是，本錢(qián)核算還沒(méi)有全方位、多層次地展開(kāi)。目前多數(shù)醫(yī)院將核算重點(diǎn)放在大型醫(yī)療設(shè)備、藥品和科室承包上，雖在短期內(nèi)增加了收入，但也帶來(lái)一些負(fù)面效應(yīng),如很多醫(yī)院本錢(qián)核算停

12、留在“摸家底、算獎(jiǎng)金收入的程度上，院科兩級(jí)核算多是“一切向錢(qián)看。導(dǎo)致這種狀況的原因有三：一是醫(yī)院管理層對(duì)本錢(qián)管理的作用認(rèn)識(shí)不夠，本錢(qián)意識(shí)不強(qiáng)，也從一個(gè)側(cè)面反映了醫(yī)院整體管理程度不高；二是單純講求經(jīng)濟(jì)效益,將本錢(qián)核算引入歧途,三是我國(guó)尚未建立更高層次的醫(yī)院本錢(qián)會(huì)計(jì)制度和醫(yī)療效勞本錢(qián)核算體系。建議醫(yī)院假設(shè)有條件，可以用變動(dòng)本錢(qián)法進(jìn)展醫(yī)療工程和病種本錢(qián)核算，分析它與以往核算結(jié)果的異同，不斷探索經(jīng)歷。1999年即將啟動(dòng)的醫(yī)保制度改革工作，是醫(yī)院管理者的壓力，但也是改革契機(jī)，只有從本錢(qián)核算的根底性工作做起，以點(diǎn)帶面進(jìn)步本錢(qián)管理程度，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理、減員增效、降低本錢(qián)、健全財(cái)務(wù)審計(jì)制度，進(jìn)步醫(yī)療效勞程度，才能在將來(lái)競(jìng)爭(zhēng)中領(lǐng)先。效勞本錢(qián)核算中間接本錢(qián)的分?jǐn)偡椒?中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，1996,15(2):403醫(yī)院診斷和治療儀器使用標(biāo)準(zhǔn)及本錢(qián)測(cè)算課題組.醫(yī)院部分診