急性心肌梗死（適合從事心血管科、急診科、老年科、中醫(yī)科、中西醫(yī)結(jié)合科等工作的臨床醫(yī)師使用）

1、 急性心肌梗死1 范圍急性心肌梗死治療的關(guān)鍵是早期、快速和完全地開通梗死相關(guān)冠狀動脈。本指南推薦的以中醫(yī)藥為主要內(nèi)容的預(yù)防、診斷和治療建議并不能完全替代現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療方法。本指南提出了AMI的中西醫(yī)診斷、辨證論治、推薦中成藥、其他療法、對癥治療、預(yù)防與調(diào)護(hù)的建議。本指南適用于18周歲以上人群，但兒童、妊娠及產(chǎn)褥期婦女、有嚴(yán)重器官功能不全的患者在應(yīng)用本指南時需要進(jìn)一步審慎評估。本指南適合從事心血管科、急診科、老年科、中醫(yī)科、中西醫(yī)結(jié)合科等工作的臨床醫(yī)師使用。2 術(shù)語和定義下列術(shù)語與定義適用于本指南。急性心肌梗死 Acute Myocardial Infarction，AMI是指冠狀動脈血供急劇減少

2、或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死7。急性ST段抬高型心肌梗死 ST-Elevation Myocardial Infarction，STEMI是指急性心肌梗死時，心電圖表現(xiàn)為ST段抬高的類型。急性非ST段抬高型心肌梗死 Non-ST-Elevation Myocardial Infarction，NSTEMI是指急性心肌梗死時，心電圖未表現(xiàn)出ST段抬高的類型。3 臨床診斷3.1 西醫(yī)診斷參考第三版心肌梗死全球定義 ADDIN NE.Ref.6538CF2A-D97E-4A28-BFE5-2F1C51E128A61制訂。本指南主要闡述的1型心肌梗死，即缺血相關(guān)的自發(fā)性AMI，

3、包括急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）與急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）兩種。當(dāng)臨床上具有與心肌缺血相一致的心肌壞死證據(jù)時，滿足以下任何一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)均可診斷為心肌梗死。心臟生物標(biāo)志物（首選肌鈣蛋白cTn）升高，至少有一次數(shù)值超過參考值上限的99百分位值，并至少伴有下述心肌缺血證據(jù)之一： 3.1.1 心肌缺血癥狀； 3.1.2 新出現(xiàn)的ST-T改變或新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）； 3.1.3 心電圖出現(xiàn)病理性Q波； 3.1.4 影像學(xué)證據(jù)提示新發(fā)局部室壁運(yùn)動異常或存活心肌丟失； 3.1.5 冠脈造影或尸檢證實(shí)冠脈內(nèi)有血栓。3.2 中醫(yī)診斷3.2.1 病名診斷 急性心肌梗死屬現(xiàn)代醫(yī)

4、學(xué)病名，可歸于中醫(yī)學(xué)“卒心痛”8、“真心痛”9、“胸痹心痛”4、“胸痹”9等范疇。3.2.2 證候診斷 基于2014年急性心肌梗死中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識5，AMI臨床常見證候?yàn)闅馓撗鲎C、痰瘀互阻證、正虛陽脫證及氣陰兩虛證。其它少見證型或復(fù)雜證型可基于證素（附錄A）進(jìn)行組合辨證。3.2.2.1 氣虛血瘀證心胸刺痛，胸部悶滯，動則加重，伴乏力，短氣，汗出，舌質(zhì)黯淡或有瘀點(diǎn)瘀斑，舌苔薄白，脈虛無力或弦細(xì)無力。3.2.2.2 痰瘀互阻證胸痛劇烈，胸悶如窒，可伴頭昏腦脹，身體困重，氣短痰多，腹脹納呆，惡心嘔吐，或可見肢體肌膚甲錯，舌質(zhì)紫暗或暗紅，可有瘀斑，舌下瘀筋，苔厚膩，脈滑或澀。3.2.2.3 正

5、虛陽脫證心胸隱痛，胸中憋悶或有窒息感，喘促不寧，心悸，面色蒼白，冷汗淋漓，煩躁不安，或表情淡漠，重則神識昏迷，四肢厥冷，口開目合，手撒尿遺，脈數(shù)無根，或脈微欲絕。3.2.2.4 氣陰兩虛證胸悶隱痛，時作時止，心悸心煩，疲乏氣短，頭暈，或手足心熱，舌質(zhì)嫩紅或有齒痕，苔少，或薄白，脈沉細(xì)無力，或結(jié)代或細(xì)數(shù)。3.3 鑒別診斷心肌缺血的癥狀，特征性的心電圖改變，尤其是肌鈣蛋白等心肌損傷標(biāo)志物的升高，冠脈CT或冠脈造影等發(fā)現(xiàn)冠脈病變，有助于AMI的明確診斷。對于突然發(fā)生而原因未明的嚴(yán)重心律失常、休克、心力衰竭，或突然發(fā)生較重而持久的胸悶或胸痛者，應(yīng)考慮AMI并按規(guī)范處理，進(jìn)行心電圖、心肌損傷標(biāo)志物檢測并

6、動態(tài)觀察，需與以下病癥相鑒別。3.3.1 心絞痛心絞痛的疼痛性質(zhì)可與AMI一致，持續(xù)時間較短，一般不超過15分鐘，服用硝酸甘油可顯著緩解。STEMI與心絞痛的鑒別相對容易，前者在相鄰導(dǎo)聯(lián)有ST段抬高，后者一般沒有（變異性心絞痛可有短暫的ST段抬高，后自行回落）；NSTEMI無心電圖ST段抬高，心肌損傷標(biāo)志物升高；心絞痛時心肌損傷標(biāo)志物正?；蜉p度升高（未達(dá)到心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)）。3.3.2 主動脈夾層胸痛一開始即達(dá)高峰，常放射到背部、脅肋部、腹部、腰部和下肢，雙上肢的血壓和脈搏可有明顯差別，一般無心肌損傷標(biāo)志物升高。經(jīng)主動脈造影、主動脈CT、磁共振體層顯像、食管超聲心動圖等可明確診斷。3.3.3

7、急性肺動脈栓塞表現(xiàn)為胸痛，重者有咯血、呼吸困難和休克，多有右心負(fù)荷急劇增加的表現(xiàn)。肺動脈CT檢查對急性肺動脈栓塞的診斷價值較大，D-二聚體陰性則有較大的排除價值。3.3.4 急性心包炎急性非特異性心包炎可有較劇烈而持久的心前區(qū)疼痛，疼痛與發(fā)熱多同時出現(xiàn)，心電圖可見非典型的ST段抬高，超聲心動圖可以鑒別。3.3.5 重癥心肌炎可有胸痛、心悸及氣短等癥狀，心肌損傷標(biāo)志物升高，心電圖可見ST-T改變，病情進(jìn)展快，預(yù)后不良，需要與AMI鑒別。心肌炎一般有以下特征：發(fā)病前一般有呼吸道、消化道等感染史；心肌損傷標(biāo)志物一般呈輕、中度升高，無明顯峰值；心電圖一般為廣泛導(dǎo)聯(lián)改變，無AMI的定位診斷；心臟超聲提示

8、為廣泛而非節(jié)段性室壁運(yùn)動異常；冠脈造影未見冠脈異常。3.3.6 急腹癥急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥等急腹癥均可表現(xiàn)為上腹部疼痛，可能伴休克。通過詢問病史、體格檢查、心電圖檢查、心肌壞死標(biāo)志物測定等可協(xié)助鑒別。4 臨床治療與推薦意見AMI起病急、病情重、死亡率高，治療的關(guān)鍵是早期、快速、完全開通梗死相關(guān)冠狀動脈，具體參考現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相關(guān)指南 ADDIN NE.Ref.3980FBF5-1C10-43C9-AEE0-0E7DDEB2D2142，10-11。從近年來中醫(yī)藥干預(yù)AMI的文獻(xiàn)來看，其作用主要體現(xiàn)在輔助再灌注治療，改善癥狀，促進(jìn)心功能恢復(fù)等方面。在特殊情況下，如無溶栓或無開通

9、梗死冠狀動脈適應(yīng)癥時，中醫(yī)藥可被作為一種有效的替代治療方法。臨床常用的治療手段包括中藥湯劑（口服或鼻飼）、中成藥、針刺及其他外治法等，臨床實(shí)踐中應(yīng)根據(jù)患者病情需要選擇適宜的方法。中藥注射劑在實(shí)踐中應(yīng)用較廣泛，需要關(guān)注并避免藥物不良反應(yīng)。4.1 辨證論治4.1.1 氣虛血瘀證 病機(jī)：行血無力，血行不暢。治法：益氣活血，祛瘀止痛。推薦方藥：保元湯合血府逐瘀湯 ADDIN NE.Ref.2D0830F6-F4B90-853C-7A57743D35E412- 13（出自XX心鑒和醫(yī)林改錯）（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)級別：中等）。常用藥：人參、黃芪、桃仁、紅花、當(dāng)歸、生地、川芎、赤芍、柴胡、桔梗、陳皮、白術(shù)、

10、白芍等。隨證加減：合并陰虛者，可合用生脈散或人參養(yǎng)榮湯。 4.1.2 痰瘀互阻證 病機(jī)：痰瘀痹阻，心脈不通。治法：活血化痰，理氣止痛。推薦方藥：栝蔞薤白半夏湯合桃紅四物湯加減 ADDIN NE.Ref.1C95B47B-715C-4486-B12C-00CDFEE7965F14-15（出自金匱要略及醫(yī)宗金鑒）（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)級別：低）。常用藥：栝蔞打爛、薤白、半夏、熟地、當(dāng)歸、赤芍、川芎、桃仁研泥、紅花等。隨證加減：痰濁郁而化熱者，可予黃連溫膽湯加減；痰熱兼有郁火者，可加海浮石打爛、海蛤殼打爛、XX梔、天竺黃、竹瀝；大便干者，可加生大黃后下；伴有熱毒者，可合黃連解毒湯。 4.1.3 正虛陽

11、脫證 病機(jī)：正氣虛脫，陽氣衰微。治法：回陽救逆，益氣固脫。推薦方藥：參附龍牡湯合四逆加人參湯加減 ADDIN NE.Ref.BF2EA49F-1D4B-4452-AC9E-B16DA2BACF0916-18（出自傷寒論）（推薦級別：強(qiáng)，證據(jù)級別：低）。常用藥：熟附子先煎、紅參、干姜、炙甘草、大棗、龍骨先煎、牡蠣先煎等。隨證加減：伴有咳唾喘逆，水氣凌心射肺者，可予真武湯合葶藶大棗瀉肺湯；伴有口干，舌質(zhì)嫩紅，陰竭陽脫者，可合用生脈散。4.1.4 氣陰兩虛證病機(jī)：氣陰兩虛，心脈失養(yǎng)。治法：益氣養(yǎng)陰，通絡(luò)止痛。推薦方藥：生脈散合人參養(yǎng)榮湯加減 ADDIN NE.Ref.AF1040F6-4928-47

12、86-B16A-B7DBA867E6D519-21（出自醫(yī)學(xué)啟源及三因極一病證方論）（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)級別：低）。常用藥：西洋參、麥冬、五味子、當(dāng)歸、黃芪、白術(shù)、茯苓、肉桂、熟地、遠(yuǎn)志、陳皮、白芍、甘草等。隨證加減：胸陽痹阻者，可合枳實(shí)薤白桂枝湯；胸痛明顯者，可予烏頭赤石脂丸加減。4.2 推薦中成藥4.2.1 通心絡(luò)膠囊（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)級別：中等）用法用量：口服，每次24粒，每日3次，適用于氣虛血瘀證者。通心絡(luò)膠囊可降低AMI患者心源性死亡及主要心血管不良事件（MACE）的風(fēng)險，還可改善左室重構(gòu)與心功能，改善冠脈微循環(huán)，降低無復(fù)流發(fā)生率，降低心肌梗死面積 ADDIN NE.Ref.413

13、34A56-B015-4154-A8CF-B0725088B43622-30。4.2.2 復(fù)方丹參滴丸（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)級別：中等）用法用量：口服，每次510丸，每日3次，適用于血瘀證者。復(fù)方丹參滴丸可降低AMI患者的心源性死亡風(fēng)險，并能改善患者心功能及生活質(zhì)量 ADDIN NE.Ref.7F65DA07-742F-445C-8F27-79585651035631-32。 4.2.3 麝香保心丸（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)級別：低）用法用量：口服，每次12丸，每日3次，適用于氣滯血瘀證者。麝香保心丸能擴(kuò)張冠脈，緩解胸痛癥狀，長期服用改善血管內(nèi)皮功能和心功能，改善微血管病變，減少心絞痛發(fā)作頻次 ADD

14、IN NE.Ref.5953667F-5A4B-4FEB-BA5B-652EB80F275C33-37。4.2.4 丹蔞片（推薦強(qiáng)度：弱；證據(jù)級別：低）用法用量：口服，每次5片，每日3次，適用于痰瘀互結(jié)證者。丹蔞片能減少患者圍手術(shù)期心肌損傷，降低30天主要心血管不良事件發(fā)生率，延緩AMI患者心室重構(gòu)等 ADDIN NE.Ref.1E774686-D090-418E-AA9D-50364F12CE0E38-41。4.2.5 麝香通心滴丸（推薦強(qiáng)度：弱；證據(jù)級別：低）用法用量：口服，每次2丸，一日3次，適用于氣虛血瘀證者。麝香通心滴丸可改善血管內(nèi)皮功能，改善PCI術(shù)后心肌血流灌注 ADDIN NE

15、.Ref.EA037C25-B8F7-489A-A53C-E4277C0B604E42-43。4.2.6 丹七膠囊（丹七軟膠囊、丹七片）（推薦強(qiáng)度：弱；證據(jù)級別：低）用法用量：口服，每次46粒，每日3次，適用于血瘀證者。丹七膠囊（軟膠囊、丹七片）可抗心肌缺血，緩解臨床癥狀 ADDIN NE.Ref.ED88816B-2C9B-432A-8977-66043F351D9C44-46。4.2.7 丹參酮IIA磺酸鈉注射液（推薦強(qiáng)度：弱；證據(jù)級別：低）用法用量：靜滴，每次4080mg， 每日1次，加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液250ml稀釋后緩慢滴注，適用于血瘀證者。丹參酮IIA注射液，

16、能輔助改善AMI患者左心功能，減少梗死后心絞痛的發(fā)生，防治心肌再灌注損傷和無復(fù)流 ADDIN NE.Ref.DE9EB09E-4139-48B1-9CBA-281802EF9A3947-50。4.2.8 丹紅注射液（推薦強(qiáng)度：弱；證據(jù)級別：低）用法用量：靜滴，每次2040ml，每日12次，加入5%或10%葡萄糖注射液或生理鹽水250ml靜脈滴注，適用于血瘀證者。丹紅注射液能降低AMI患者死亡率，減少心力衰竭等并發(fā)癥 ADDIN NE.Ref.EC126A8E-506D-4AF3-BC30-34B42F18FDD251。4.2.9 疏血通注射液（推薦強(qiáng)度：弱；證據(jù)級別：低）用法用量：靜脈滴注，每

17、次6ml，每日1次，加于5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液250ml中靜脈滴注。疏血通注射液可提高AMI療效，減少心力衰竭等并發(fā)癥 ADDIN NE.Ref.8D65C1EA-F355-4760-AE0C-83C7D40859BB52-57。4.2.10 參芎葡萄糖注射液（推薦強(qiáng)度：弱；證據(jù)級別：低）用法用量：靜脈滴注，每次100ml，每日12次。參芎葡萄糖注液可減少心絞痛發(fā)作，減少梗死范圍，改善心室重塑 ADDIN NE.Ref.18DA909D-AD92-422D-A253-94C4F4E45B8E58-59。4.3 其他療法4.3.1 針刺治療針刺治療可起到止痛、穩(wěn)定心律和自主神經(jīng)、

18、降壓等作用60-63，體針可選取內(nèi)關(guān)、膻中、心俞、巨闕、陰郄等穴位，以瀉法為主；平衡針針刺胸痛穴可縮短AMI患者胸痛持續(xù)時間和減輕胸痛程度 ADDIN NE.Ref.26E17E1C-9FB8-4915-ADF5-E2B16FB688C962，高頻電針刺激內(nèi)關(guān)穴可用于輔助治療急性心肌梗死合并心力衰竭 ADDIN NE.Ref.F7E12E31-60BD-43D6-92D8-C86C0F0934FE63。4.3.2 耳穴治療常用穴位為心、神門、皮質(zhì)下、內(nèi)分泌、大腸、便秘點(diǎn)，可采用壓穴法、毫針法、埋針法等，臨床中以上方法可交叉結(jié)合應(yīng)用，可改善AMI患者便秘情況 ADDIN NE.Ref.FA618

19、966-674A-4E0F-A5A1-234313FCA5A964，同時降低AMI患者焦慮狀態(tài)評分 ADDIN NE.Ref.C2A6F7ED-A421-49FB-97AA-1F33D2CF0F6465-66。4.3.3 穴位按揉與腹部按摩選用天樞、大腸俞、脾俞、足三里、上巨虛等穴位，患者先取平臥位，每次選取34穴，用拇指和食指指壓按摩35分鐘，以得氣為度，然后雙腿屈曲，以臍為中心用手掌根部順時針方向按揉腹部，每日2次，上、下午各1次，每次1020分鐘，有利于緩解AMI患者的便秘 ADDIN NE.Ref.68168615-9D5B-4A2C-91FA-B34EF68E289F67-70。4.

20、4 對癥治療現(xiàn)有證據(jù)主要體現(xiàn)于對胸痛癥狀的緩解，常用藥物包括：復(fù)方丹參滴丸71-74、麝香保心丸33，75-76、速效救心丸及寬胸氣霧劑等。復(fù)方丹參滴丸及麝香保心丸的用法、推薦強(qiáng)度及證據(jù)級別見4.2.2和4.2.3部分。4.4.1 速效救心丸（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)級別：中等）用法用量：含服，每次1015粒。速效救心丸可緩解胸痛癥狀 ADDIN NE.Ref.5D10C911-71EC-4DA9-A432-9B8FE07607A277。 4.4.2 寬胸氣霧劑（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)級別：低）用法用量：每噴0.6ml，舌下3噴/次。寬胸氣霧劑可緩解胸痛癥狀 ADDIN NE.Ref.24F0009A-

21、E412-47E1-836C-1A9378A45F0E78-79，舌下用藥可更快見效。4.5 預(yù)防與調(diào)護(hù)4.5.1 預(yù)防指對AMI相關(guān)危險因素的控制，如：高血壓、血脂異常及血小板聚集。預(yù)防的措施包括健康教育、非藥物治療（健康膳食、運(yùn)動、戒煙、限酒、心理調(diào)適）及藥物治療，本指南結(jié)合現(xiàn)有文獻(xiàn)證據(jù)進(jìn)行推薦。4.5.1.1 高血壓 松齡血脈康膠囊（推薦強(qiáng)度：弱；證據(jù)級別：低）用法：口服，每次3粒，每日3次。松齡血脈康可輔助降低血壓 ADDIN NE.Ref.F692F5C4-683A-43B9-BB87-ABBAD9E0BFF980-81。4.5.1.2 血脂異常 血脂康膠囊（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)級別：

22、中等）用法：口服，每次2粒，每日2次。血脂康膠囊可有效降低患者血脂水平，降低患者AMI風(fēng)險，減少心血管事件 ADDIN NE.Ref.FD11D0E9-2260-489C-88A9-63DAF7CDA61482-84。4.5.1.3 抗血小板治療 芪參益氣滴丸（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)級別：中等）用法：口服，每次1袋，每日3次。 “芪參益氣滴丸對心肌梗死二級預(yù)防的臨床試驗(yàn)”的結(jié)果顯示，芪參益氣滴丸和阿司匹林對心肌梗死的二級預(yù)防臨床療效相當(dāng)，安全性方面芪參益氣滴丸優(yōu)于阿司匹林 ADDIN NE.Ref.53F8635F-E682-4D30-90D3-C48E386A06D385。推薦芪參益氣滴丸作為阿

23、司匹林的替代方案進(jìn)行冠心病的二級預(yù)防，適用于高齡、較高出血風(fēng)險及存在抗血小板西藥禁忌癥的患者。 4.5.2 調(diào)護(hù)指對AMI相關(guān)并發(fā)癥的防治，如：AMI后心力衰竭、心律失常及冠狀動脈介入治療后并發(fā)癥。本指南結(jié)合現(xiàn)有文獻(xiàn)證據(jù)對中成藥的合理使用進(jìn)行推薦。4.5.2.1 心力衰竭 心力衰竭是AMI最為常見的并發(fā)癥之一，AMI后的心力衰竭發(fā)生率可高達(dá)32.4%86。中醫(yī)藥可改善心力衰竭患者臨床癥狀，提高心功能，提高運(yùn)動耐量。 4.5.2.1.1 參附注射液（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)級別：中等） 用法用量：靜滴，每次20100ml，每日12次，加入5%或10%葡萄糖注射液100250ml后靜脈滴注。適用于AMI

24、并發(fā)急性心力衰竭的患者。參附注射液可改善心力衰竭的臨床癥狀，降低心源性死亡，降低NT-proBNP水平，改善心功能87。4.5.2.1.2 芪藶強(qiáng)心膠囊（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)級別：低） 用法用量：口服，每次4粒，每日3次。適用于AMI后慢性心力衰竭。芪藶強(qiáng)心膠囊能夠改善患者心功能，提高生活質(zhì)量88-89。4.5.2.1.3 參麥注射液（推薦強(qiáng)度：弱；證據(jù)級別：低） 用法用量：每次20100ml，每日1次，加入5%或10%葡萄糖注射液100250ml后靜脈滴注。適用于AMI并發(fā)急性心力衰竭的患者。參麥注射液可改善患者心功能，降低BNP水平90-91。4.5.2.1.4 黃芪注射液（推薦強(qiáng)度：弱；證

25、據(jù)級別：低） 用法用量：靜滴，每次20100ml，每日1次，加入5%或10%葡萄糖注射液100250ml后靜脈滴注。適用于AMI后慢性心力衰竭。黃芪注射液可提高AMI患者心功能，緩解臨床癥狀92。4.5.2.1.5 心脈隆注射液（推薦強(qiáng)度：弱；證據(jù)級別：低） 心脈隆注射液可改善心功能，降低患者BNP水平93-94。4.5.2.2 心源性休克 AMI合并心源性休克是臨床危急重癥，是AMI患者的主要死亡原因95。中醫(yī)藥在此方面做了大量研究，積累了一定的循證依據(jù)。參附注射液（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)級別：中等）用法用量見4.5.2.1.1 。參附注射液可升高血壓，增強(qiáng)心臟功能，改善心源性休克96-98。4

26、.5.2.3 心律失常 中醫(yī)藥從整體調(diào)控入手，可降低心律失常的發(fā)生，減少抗心律失常西藥的使用。 4.5.2.3.1 參松養(yǎng)心膠囊（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)級別：中等） 用法用量：口服，每次24粒，每日3次。 適用于快速和緩慢性心律失常。參松養(yǎng)心膠囊能減少房性和室性早搏，減少陣發(fā)性房顫的發(fā)生，提升緩慢性心律失常患者的平均心率99-102。4.5.2.3.2 穩(wěn)心顆粒（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)級別：中等） 用法用量：口服，每次1袋，每日3次。 適用于快速型心律失常。穩(wěn)心顆粒能緩解心悸癥狀，減少室性早搏，可提高房顫的臨床療效103-104。4.5.2.3.3 心寶丸（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)級別：低） 用法用量：口服

27、，每次26粒，每日3次。適用于緩慢型心律失常。心寶丸可改善心肌梗死所致的傳導(dǎo)障礙，并可提高緩慢性心律失?；颊叩男穆?05-106。4.5.2.4 冠狀動脈介入治療后并發(fā)癥 自1977年， Gruentzig進(jìn)行了世界上第一例經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA），開創(chuàng)了介入心臟病學(xué)的新紀(jì)元。通過對梗死相關(guān)動脈血運(yùn)重建，如溶栓或經(jīng)皮冠脈介入（PCI），使閉塞冠脈再通，恢復(fù)心肌血流灌注從而挽救缺血心肌。早期、快速、完全再灌注治療已成為當(dāng)今治療AMI最有效的方法。 再灌注治療時代，也面臨新的治療難題。近年來，中醫(yī)藥在防治冠脈微循環(huán)障礙、血管再狹窄等方面收獲了一些成果107-108。4.5.2.4.1 介

28、入治療后再狹窄 芎芍膠囊（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)級別：低）用法用量：口服，每次2粒，每日3次。芎芍膠囊聯(lián)合西藥常規(guī)治療可顯著減少再狹窄發(fā)生率109-110。 附 錄 A（規(guī)范性附錄）證素-急性心肌梗死的中醫(yī)辨證依據(jù)在當(dāng)前的臨床診療實(shí)踐中，AMI的臨床證型高達(dá)84種 ADDIN NE.Ref.135E533D-E89F-4557-9101-E0A5890BEDB4111，此不利于規(guī)范臨床工作，更不利臨床科研。本指南引入證素的基本概念，將7個基本證素（血瘀、痰濁、寒凝、氣滯、氣虛、陰虛及陽虛）作為AMI辨證的依據(jù) ADDIN NE.Ref.48018E2F-5608-42F4-BA81-7F97FC4

29、DE85C112-116。血瘀證：心胸疼痛劇烈，痛有定處，甚則心痛徹背，如刺如絞，伴胸悶，舌質(zhì)紫暗或暗紅，或有瘀斑，舌下瘀筋，苔薄，脈沉澀或弦澀或結(jié)、代。痰濁證：胸悶或胸悶痛如窒，伴頭暈，身體困重，咯吐痰涎，脘痞或體胖，舌質(zhì)淡，苔厚膩或白滑，脈滑或弦滑或滑數(shù)。寒凝證：卒然胸痛如絞，感寒痛甚，心悸氣短，面色蒼白，四肢不溫，或心痛徹背，背痛徹心，舌質(zhì)淡，苔白或薄白，脈沉細(xì)或沉緊或促。氣滯證：心胸滿悶，疼痛陣發(fā)，時欲太息，遇情志不遂可誘發(fā)或加重，或兼有脘腹脹悶，得暖氣或矢氣則舒，苔薄或薄膩，脈弦或細(xì)弦。氣虛證：心胸隱痛，心悸氣短，動則尤甚，胸悶，乏力，倦怠，神疲懶言，易出汗。舌質(zhì)淡或胖嫩，邊有齒痕，

30、苔薄白，脈沉細(xì)弱或結(jié)、代。陽虛證：胸悶痛，氣短，心悸，自汗，神倦怯寒，面色淡晄白，四肢欠溫或腫脹，伴有倦怠嗜臥，少氣懶言，小便清長。舌質(zhì)淡或淡胖，苔白或膩，脈沉細(xì)或結(jié)、代。陰虛證：心胸疼痛時作，或隱痛，或悶痛，心悸怔忡，心煩，口干，或伴潮熱、盜汗，或伴耳鳴，或頭暈?zāi)垦?，或面潮熱，舌紅或紅絳少津，苔少或剝，脈細(xì)或細(xì)數(shù)或結(jié)、代。附 錄 B（資料性附錄）指南質(zhì)量方法學(xué)策略B1 臨床證據(jù)的檢索策略指南編寫小組制訂了文獻(xiàn)檢索策略，采取了電子檢索與手工檢索相結(jié)合的方式，系統(tǒng)檢索了PubMed、Embase、Cochrane Library、Clinical Trial 4個英文數(shù)據(jù)庫；中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)

31、庫（CBM）、中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫（CNKI）、維普中文期刊數(shù)據(jù)庫、萬方中文期刊數(shù)據(jù)庫、中華醫(yī)典5個中文數(shù)據(jù)庫；以及中醫(yī)內(nèi)科學(xué)、實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)、實(shí)用血瘀證學(xué)、鄧鐵濤論治冠心病、中醫(yī)臨床診治-心血管?？萍膊〉痊F(xiàn)代專著、教科書及全部納入文獻(xiàn)的引文；手工檢索中華醫(yī)典，同時檢索中醫(yī)內(nèi)科學(xué)、實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)、實(shí)用血瘀證學(xué)、鄧鐵濤論治冠心病、中醫(yī)臨床診治-心血管?？萍膊〉痊F(xiàn)代專著、教科書及全部納入文獻(xiàn)的引文。檢索文獻(xiàn)類型包括：中醫(yī)藥治療急性心肌梗死的已有指南或共識、系統(tǒng)評價或Meta分析、隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)（RCT）、其他類型的臨床研究如病例對照研究、隊列研究、專家經(jīng)驗(yàn)、個案報道等。B2 文獻(xiàn)篩選和質(zhì)量評價指南編寫

32、小組首先對檢索出的文獻(xiàn)結(jié)果進(jìn)行查重，剔除重復(fù)文獻(xiàn)后，先依據(jù)文獻(xiàn)的標(biāo)題、摘要等基本信息進(jìn)行初篩，然后通讀全文并根據(jù)文獻(xiàn)的納入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了二次篩選，最終確定納入文獻(xiàn)。確定納入的文獻(xiàn)根據(jù)Cochrane協(xié)作組推薦的偏倚風(fēng)險評估工具（附件1）117（Risk of Bias， ROB）進(jìn)行評價，采用溫哥華格式的文獻(xiàn)摘要表對納入文獻(xiàn)進(jìn)行結(jié)構(gòu)性的信息提取，并形成最終證據(jù)匯總表。2.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)2.1.1 關(guān)于中醫(yī)藥治療急性心肌梗死的系統(tǒng)評價、Meta分析、專家共識及臨床指南；2.1.2 研究設(shè)計為隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）；2.1.3 研究對象為成年（18周歲）的急性心肌梗死患者，除外嚴(yán)重合并疾病，不限定性

33、別、病情嚴(yán)重程度；2.1.4 治療措施包括：中藥湯劑、中成藥（包含如滴丸、片劑及注射液等）、針灸、穴位治療、推拿按摩等治療方法的單用或聯(lián)合應(yīng)用；2.1.5 對照治療措施包括：空白對照、安慰劑對照以及急性心肌梗死的西醫(yī)常規(guī)治療措施（如硝酸甘油、阿司匹林、阿托伐他汀等）2.1.6 結(jié)局指標(biāo)：以死亡率、再次非致死性心肌梗死發(fā)生率、再次血運(yùn)重建率及血管再通率作為主要結(jié)局指標(biāo)；以急性梗死并發(fā)癥（如心力衰竭、心源性休克、心絞痛、心律失常等）發(fā)生率、生活質(zhì)量及功能恢復(fù)（如心功能恢復(fù)、抗心室重構(gòu)等）為次要結(jié)局指標(biāo)。2.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)2.2.1 動物、細(xì)胞、基因及機(jī)制方面研究；2.2.2 治療方案中試驗(yàn)組與對

34、照組有一種以上干預(yù)措施或干預(yù)措施完全不一致的研究； 2.2.3 結(jié)局指標(biāo)未提供具體數(shù)據(jù)，僅說明“差異具有統(tǒng)計學(xué)意義”的研究； 2.2.4 依據(jù)試驗(yàn)方案與對照治療方案判定為重復(fù)差異發(fā)表的論文或涉嫌抄襲的論文；2.2.5 自擬方藥。B3 推薦強(qiáng)度與證據(jù)級別推薦強(qiáng)度與證據(jù)級別參考目前國際上通用的GRADE證據(jù)級別與推薦強(qiáng)度評價方法118-120，并作出適當(dāng)修改。3.1 證據(jù)級別參照國際通用的GRADE方法，有5項(xiàng)因素可影響隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCTs）的證據(jù)級別，證據(jù)體初始得分為0分，于各因素中根據(jù)證據(jù)體的風(fēng)險嚴(yán)重程度降低12分。通過累計5項(xiàng)因素中證據(jù)體的所降低的總分，最終決定其證據(jù)級別（見表1及表2）。

35、表1 GRADE 影響證據(jù)級別的因素降級因素嚴(yán)重程度降低等級偏倚風(fēng)險不一致性不直接性不精確性發(fā)表偏倚嚴(yán)重-1 非常嚴(yán)重-2 表2 GRADE 證據(jù)級別分級表證據(jù)級別總等級具體描述高（A）0我們非常確信真實(shí)的療效接近估計療效：進(jìn)一步研究也不可能改變該估計療效的可信度中（B）-1我們對估計療效信心一般：真實(shí)的療效可能接近估計療效，但也有可能差別很大；進(jìn)一步研究很可能影響該估計療效結(jié)果的可信度，且可能改變該估計療效的結(jié)果低（C）-2我們對療效的估計信心有限：真實(shí)療效可能與估計療效有很大差別；進(jìn)一步研究極有可能影響該估計療效結(jié)果的可信度，且很可能改變該估計療效的結(jié)果極低（D）-3我們對療效的估計幾乎沒

36、有什么信心：真實(shí)療效可能與估計療效有很大差別；估計療效結(jié)果很不確定3.2 推薦強(qiáng)度參照國際通用的GRADE方法，將推薦意見分為“強(qiáng)”“弱”兩級。當(dāng)明確顯示干預(yù)措施利大于弊或弊大于利時，指南小組將其列為強(qiáng)推薦。當(dāng)利弊不確定或無論質(zhì)量高低的證據(jù)均顯示利弊相當(dāng)時，則視為弱推薦。除證據(jù)級別與利弊權(quán)衡外，其它一些因素也會影響推薦意見的強(qiáng)弱，影響推薦強(qiáng)度的因素見表3。表3 GRADE影響推薦強(qiáng)度的因素因素強(qiáng)推薦的例子弱推薦的例子證據(jù)級別（證據(jù)級別越高，越適合制定強(qiáng)推薦，反之亦然）許多高質(zhì)量隨機(jī)試驗(yàn)證明吸入類固醇藥物治療哮喘的療效確切只有個別案例驗(yàn)證了胸膜剝脫術(shù)在氣胸治療中的實(shí)用性利弊權(quán)衡（利弊之間的差別越

37、大，越適合制定強(qiáng)推薦，反之亦然）阿司匹林用于降低心肌梗死病死率，且毒性低、使用方便、成本低廉華法林治療心房纖顫低危患者同時輕度降低中風(fēng)幾率，但增加出血風(fēng)險，帶來巨大不便價值觀及意愿的差異（醫(yī)護(hù)人員及患者之間的價值觀及意愿差異越小，或不確定性越小，越適合制定強(qiáng)推薦，反之亦然）淋巴瘤年輕患者更重視化療XX的作用而非其毒副作用淋巴瘤老年患者可能更重視化療的毒副作用而非其XX作用資源成本（一項(xiàng)干預(yù)措施的花費(fèi)越低，消耗成本越小，越適合制定強(qiáng)推薦，反之亦然）預(yù)防短暫缺血性腦卒中患者中風(fēng)復(fù)發(fā)，阿司匹林成本低預(yù)防短暫缺血性腦卒中患者中風(fēng)復(fù)發(fā)，氯吡格雷或潘生丁聯(lián)合阿司匹林成本高B4 評議和咨詢過程指南初稿形成后

38、，通過咨詢國內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域中醫(yī)、中西醫(yī)專家及方法學(xué)專家的意見（召開咨詢會和問卷調(diào)查方式）最終形成指南終稿。咨詢專家主要包括對治療急性心肌梗死的中醫(yī)臨床專家、中西醫(yī)結(jié)合專家、方法學(xué)專家、統(tǒng)計學(xué)專家和標(biāo)準(zhǔn)化專家等。采用AGREE對該指南進(jìn)行評價，內(nèi)容包括：基于證據(jù)的陳述是否可接受？證據(jù)的收集方式是否合適？證據(jù)是否得到充分引用？推薦意見是否來自于證據(jù)？推薦意見是否合理？ 等。評議結(jié)果詳見編制說明。本指南在發(fā)布前進(jìn)行為期一年的試行，工作組成員采用訪談及問卷形式對本指南的科學(xué)性、安全性和臨床依從性等方面進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查對象涵蓋了三級甲等醫(yī)院到基層醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員，并根據(jù)反饋意見和建議對指南進(jìn)行修訂。 ADDIN

39、 NE.Bib參考文獻(xiàn)1 Thygesen K， Alpert J S， Jaffe A S， et al. Third universal definition of myocardial infarctionJ. J Am Coll Cardiol，2012，60（16）:1581-1598.2 高潤霖. 急性心肌梗死診斷和治療指南J. 中華心血管病雜志，2001，29（12）:710-725.3 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，中華心血管病雜志編輯委員會. 急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南J. 中華心血管病雜志，2015，43（5）:380-393.4 中XX醫(yī)藥學(xué)會.胸痹心痛中醫(yī)診療指

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41、%8D%AF%E7%8E%B0%E4%BB%A3%E8%BF%9C%E7%A8%8B%E6%95%99%E8%82%B2%E5%88%8A%E5%90%8D AND 2011%E5%B9%B4 AND 23%E6%9C%9F）; 2011，9（23）:106-107.5 陳可冀，張敏州，霍勇.急性心肌梗死中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識J. 中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014，34（4）:389-395.6 Chen K， Hui K K， Lee M S， et al. The Potential Benefit of Complementary/Alternative Medicine in Cardio

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