護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理

1、-. z.護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理藥物過(guò)敏性休克防與應(yīng)急處理防措施用藥前詳細(xì)詢問患者藥物過(guò)敏史、用藥史、家族史，已知對(duì)*種藥物過(guò)敏的患者，禁用該藥物（精制破傷風(fēng)抗毒素TAT行脫敏注射除外）。正確實(shí)施藥物過(guò)敏試驗(yàn)。過(guò)敏試驗(yàn)陽(yáng)性者，報(bào)告醫(yī)師，并在床頭卡、醫(yī)囑單、三測(cè)單、治療卡及病歷夾封面注明過(guò)敏藥物名稱，床頭掛醒目的過(guò)敏試驗(yàn)陽(yáng)性藥物標(biāo)志，并告知患者和家屬。嚴(yán)格執(zhí)行三查八對(duì)”，用藥過(guò)程中密切觀察藥物反應(yīng)，警惕過(guò)敏反應(yīng)的延遲發(fā)生。處理措施一旦發(fā)生過(guò)敏性休克，應(yīng)立即停藥，就地?fù)尵?，同時(shí)報(bào)告醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)。將患者立即平臥，保持氣道通暢、吸氧，做好氣管插管或切開的準(zhǔn)備工作，迅速建立靜脈通路。遵醫(yī)囑使用腎上腺素、腎上腺皮質(zhì)

2、激素、血管活性藥、抗組胺類藥等。密切觀察并記錄患者意識(shí)、瞳孔、生命體征及尿量等變化，注意保暖。患者未脫離危險(xiǎn)時(shí)，不宜搬動(dòng)。發(fā)生呼吸、心臟驟停時(shí)應(yīng)立即行心肺復(fù)術(shù)。做好患者和家屬的安撫工作。6小時(shí)完成搶救記錄。應(yīng)急處理程序發(fā)生過(guò)敏性休克立即停藥、平臥、就地?fù)尵龋瑫r(shí)報(bào)告醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)開放呼吸道、吸氧、維持有效通氣，建立靜脈通路遵醫(yī)囑注射腎上腺素或地塞米松遵醫(yī)囑給藥，解除支氣管痙攣、維持有效循環(huán)心搏驟停時(shí)進(jìn)行心肺復(fù)密切觀察病情變化，做好記錄安撫患者及家屬告知患者今后避免使用該類藥物。 輸液反應(yīng)防及應(yīng)急處理防措施質(zhì)量檢查 嚴(yán)格檢查藥物及輸液器具的質(zhì)量。合理用藥 一瓶液體中盡量避免多鐘藥物聯(lián)合使用，特殊用

3、藥，兩瓶之間連續(xù)靜脈輸液時(shí)，使用生理鹽水沖管，以減少藥物相互配伍或避免其他原因造成的藥物沉淀或結(jié)晶。減少微粒 計(jì)劃用藥，選擇大小合適的注射器抽吸藥物，應(yīng)盡可能避免反復(fù)穿刺膠塞，減少藥液中微粒的產(chǎn)生，現(xiàn)配現(xiàn)用。環(huán)境適宜 配藥在治療室進(jìn)行，減少人員流動(dòng)。操作規(guī) 輸液治療嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作原則及輸液操作規(guī)程。遵醫(yī)囑或根據(jù)患者年齡及藥物性質(zhì)調(diào)節(jié)輸液速度，密切觀察用藥后反應(yīng)。處理措施發(fā)生輸液反應(yīng)后，立即減慢或停止輸液，報(bào)告醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)，迅速對(duì)癥處理，盡量避免對(duì)患者身體健康造成損害，將損害降至最低程度。1、發(fā)熱反應(yīng) 根據(jù)病情輕重，選擇相應(yīng)的處理措施。減慢輸液速度、保暖。對(duì)高熱者予以物理降溫或遵醫(yī)囑給予藥

4、物治療，及時(shí)對(duì)癥處理。嚴(yán)重者，立即停止該藥物輸入，更換液體和輸液器，保留輸液器具和剩余藥液備查。遵醫(yī)囑抽血做血培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。觀察病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征，穩(wěn)定患者及家屬情緒，及時(shí)完善各項(xiàng)記錄。患者家屬有異議時(shí)，立即按有關(guān)程序?qū)κＳ嗨幬锛拜斠浩骶哌M(jìn)行封存、雙方簽字并送檢。及時(shí)報(bào)告護(hù)理部、醫(yī)院感染管理科、藥劑科、消毒供應(yīng)中心等部門。急性肺水腫立即減慢或停止輸液。協(xié)助患者取端坐位，雙腿下垂以減少靜脈回流，減輕心臟負(fù)擔(dān)。高濃度吸入經(jīng)過(guò)30%-50%乙醇濕化處理的氧氣，降低肺泡表面力，減輕缺氧癥狀。遵醫(yī)囑給藥。觀察病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征，穩(wěn)定患者及家屬情緒，及時(shí)記錄完善各項(xiàng)記錄。應(yīng)急處理程序發(fā)熱反應(yīng)

5、應(yīng)急處理程序 立即減慢或停止輸液更換液體和輸液器報(bào)告醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)遵醫(yī)囑給藥監(jiān)測(cè)生命體征和觀察病情變化完善各項(xiàng)記錄保留輸液器和藥液必要時(shí)保存、送檢報(bào)告相關(guān)部門。急性肺水腫應(yīng)急處理程序 立即停止或減免輸液協(xié)助患者取端坐位報(bào)告醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)遵醫(yī)囑給藥、吸氧等處理監(jiān)測(cè)生命體征和觀察病情變化完善各項(xiàng)記錄。用藥錯(cuò)誤防與應(yīng)急處理防措施（1）妥善保管藥物 藥物的放置符合藥物存儲(chǔ)要求，專柜（專屜）、分類、原包裝存放（在使用前不能去掉包裝和標(biāo)簽），高危藥物單獨(dú)存放，有醒目標(biāo)識(shí)。留存基數(shù)的品種和數(shù)量宜少不宜多。（2）杜絕過(guò)期藥物，堅(jiān)持先進(jìn)先出”需多少領(lǐng)多少”的原則，定時(shí)清理，及時(shí)更換快過(guò)期藥物，報(bào)廢過(guò)期藥物。（3）杜

6、絕不規(guī)處方與口授處方（非緊急情況下），及時(shí)識(shí)別和糾正有問題的醫(yī)囑，從源頭杜絕或減少用藥錯(cuò)誤的發(fā)生。（4）正確執(zhí)行醫(yī)囑，做到正確的時(shí)間，正確的患者、正確的劑量、正確的途徑和正確的方式給藥，認(rèn)真觀察患者用藥后的反應(yīng)。（5）嚴(yán)格落實(shí)查對(duì)制度，堅(jiān)持三查八對(duì)”，嚴(yán)格檢查藥品質(zhì)量。（6）用藥前再次核對(duì)床號(hào)、及藥物，詢問患者用藥史和藥物過(guò)敏史，傾聽患者主訴，如有疑問，停止用藥，再次查對(duì)無(wú)誤，方可執(zhí)行。（7）加強(qiáng)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，不斷提高和更新臨床藥學(xué)知識(shí)，提高用藥水平。處理措施發(fā)現(xiàn)藥物錯(cuò)誤或用藥對(duì)象錯(cuò)誤后，立即停止藥物的使用，報(bào)告醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)，迅速采取相應(yīng)的補(bǔ)救措施，盡量避免對(duì)患者身體造成損害，將損害降至最低程度

7、。發(fā)現(xiàn)輸液瓶有異物，絮狀物、疑為真菌或其他污染物質(zhì)時(shí)，立即停止液體輸入，更換輸液器，遵醫(yī)囑進(jìn)行相應(yīng)的處理，如抽患者血樣做細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，抗真菌、抗感染治療等。保存剩余藥物備查。密切觀察病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征，穩(wěn)定患者及家屬情緒，完善各種記錄。采取補(bǔ)救措施過(guò)程中，盡量不驚動(dòng)患者，避免正面沖突影響補(bǔ)救措施的實(shí)施。妥善處理后選擇時(shí)機(jī)與患者和/或家屬進(jìn)行溝通，爭(zhēng)取取得理解和配合。如患者或家屬有異議，在醫(yī)患雙方在場(chǎng)時(shí)封存剩余液體，及時(shí)送檢。當(dāng)事人填寫護(hù)理不良事件報(bào)告表”，科室及時(shí)討論、分析，針對(duì)事件引發(fā)原因進(jìn)行整改，根據(jù)情節(jié)和對(duì)患者的影響提出處理意見。護(hù)士長(zhǎng)按照護(hù)理不良事件報(bào)告制度的要求在規(guī)定的

8、時(shí)間上報(bào)護(hù)理部等職能部門。應(yīng)急處理程序 用藥錯(cuò)誤停止用藥報(bào)告醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)積極采取補(bǔ)救措施觀察病情變化完善各項(xiàng)記錄患者或家屬有異議封存藥物送檢填寫護(hù)理不良事件報(bào)告表”科室討論、提出整改意見向護(hù)理部等職能部門報(bào)告。 跌倒防與應(yīng)急處理 防措施定期檢查病房設(shè)施，保持設(shè)施完好，杜絕安全隱患。病房環(huán)境光線充足，地面平坦干燥，特殊情況有防滑警示。對(duì)住院患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估、識(shí)別跌倒的高?；颊卟⒂枰灾攸c(diǎn)防。做好健康宣教，增強(qiáng)患者及家屬的防意識(shí)。服用鎮(zhèn)靜、安眠藥的患者未完全清醒時(shí)，不要下床活動(dòng)，服用降糖、降壓等藥物的患者，注意觀察用藥后的反應(yīng)，預(yù)防跌倒。術(shù)后第一次小便，應(yīng)鼓勵(lì)患者在床上小便，確實(shí)需要起床小便時(shí)，應(yīng)有

9、人在床旁守護(hù)，防止因直立性低血壓或體質(zhì)虛弱而跌倒。對(duì)長(zhǎng)期臥床、骨折、截肢等患者初次下床行走時(shí)，應(yīng)有人守護(hù)，并告知拐杖等助行器的使用方法。對(duì)于躁動(dòng)不安、意識(shí)不清、年老體弱、嬰幼兒以及運(yùn)動(dòng)障礙等易發(fā)生墜床的患者，置護(hù)欄等保護(hù)裝置，對(duì)照顧著給予相關(guān)指導(dǎo)。處理措施患者突然跌倒，護(hù)士迅速趕到患者身邊，同時(shí)立即報(bào)告醫(yī)師，協(xié)助評(píng)估患者意識(shí)、受傷部位與傷情、全身狀況等，初步判斷跌傷原因和認(rèn)定傷情。疑有骨折或肌肉、韌帶損傷的患者，根據(jù)跌傷的部位和傷情采取相應(yīng)的搬運(yùn)方法，協(xié)助醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行處理。患者頭部跌傷，出現(xiàn)意識(shí)障礙等嚴(yán)重情況時(shí)，遵醫(yī)囑迅速采取相應(yīng)的急救措施，嚴(yán)密觀察病情變化。受傷程度較輕者，囑其臥床休息，安

10、慰患者，酌情進(jìn)行檢查和治療。對(duì)于皮膚出現(xiàn)瘀斑者進(jìn)行局部冷敷，皮膚擦傷滲血者用聚維酮碘清洗傷口后，以無(wú)菌敷料包扎，出血較多者先用無(wú)菌敷料壓迫止血，再由醫(yī)師酌情進(jìn)行傷口清創(chuàng)縫合，遵醫(yī)囑注射破傷風(fēng)抗毒素等。孕婦發(fā)生跌倒，應(yīng)觀察和記錄有無(wú)陰道流血，流水和宮縮，早期發(fā)現(xiàn)流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎膜早破、胎盤早剝等先兆。了解患者跌倒時(shí)情況，分析跌倒原因，加強(qiáng)巡視，向患者及家屬做好健康宣教，提高防意識(shí)。填寫跌倒/墜床報(bào)告表，上報(bào)護(hù)理部。應(yīng)急處理程序患者跌倒護(hù)士立即趕到現(xiàn)場(chǎng)，同時(shí)報(bào)告醫(yī)師進(jìn)行必要檢查，傷情認(rèn)定對(duì)癥處理嚴(yán)密觀察病情變化，做好傷情及病情記錄詳細(xì)交班強(qiáng)化健康教育填寫跌倒/墜床報(bào)告表，上報(bào)護(hù)理部。壓瘡防與應(yīng)急處理

11、措施防對(duì)高?；颊哌M(jìn)行壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估，采取針對(duì)性的預(yù)防措施。對(duì)難免壓瘡患者填寫難免壓瘡申請(qǐng)表（以強(qiáng)迫體位及心力衰竭等病情嚴(yán)重或特殊、醫(yī)囑嚴(yán)格限制翻身為基本條件，并存在大小便失禁、高度水腫、極度消瘦3項(xiàng)中的一項(xiàng)或幾項(xiàng)可申報(bào)難免壓瘡），護(hù)理部指定專人核實(shí)、指導(dǎo)、追蹤，必要時(shí)組織護(hù)理會(huì)診。保持床單位清潔、干燥、平整。對(duì)大小便失禁患者注意肛周及會(huì)陰部皮膚護(hù)理。對(duì)長(zhǎng)期臥床者，定時(shí)更換體位，2-3小時(shí)翻身1次，按摩骨隆突處或受壓部位。癱瘓患者或病情不允許翻身的患者，可用多功能按摩床墊，骨隆突處或受壓部位可使用減壓貼等緩解局部壓力。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。處理措施 避免或減少導(dǎo)致壓瘡的因素，根據(jù)壓瘡的程度

12、采取相應(yīng)的措施：第期 皮膚完整、發(fā)紅。臨床表現(xiàn)：局部皮膚出現(xiàn)指壓不褪色的紅斑。處理措施：避免繼續(xù)受壓，增加翻身次數(shù)，減少局部刺激。禁按摩，避免摩擦。可局部使用減壓貼或賽膚潤(rùn)等敷料。第期 表皮或真皮受損，但未穿透真皮層。臨床表現(xiàn)：疼痛、水泡或破皮。處理措施：避免局部繼續(xù)受壓，定時(shí)更換體位，使用氣墊床。妥善處理創(chuàng)面，有條件者使用水膠體敷料，預(yù)防感染。促進(jìn)上皮組織修復(fù)，有條件者使用表皮生長(zhǎng)因子。第期 表皮或真皮全部受損，穿入皮下組織，尚未穿透筋膜及肌肉層。臨床表現(xiàn);有不規(guī)則的深凹，傷口基底部與傷口邊緣連接處可能有潛行、深洞，可有壞死組織及滲液，傷口基底部無(wú)痛感。處理措施：根據(jù)創(chuàng)面情況進(jìn)行換藥，保持局

13、部清潔，必要時(shí)清創(chuàng)。使用水凝膠、水膠體、泡沫類或銀離子等新型敷料。促進(jìn)傷口濕性愈合。第期 全皮層損害，涉及筋膜、肌肉、骨。臨床表現(xiàn)：肌肉或骨暴露，可有壞死組織、潛行、瘺管、滲出液較多。處理措施：清創(chuàng)，去除壞死組織，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，必要時(shí)手術(shù)治療。處理程序 評(píng)估壓瘡高?；颊卟扇》来胧└鶕?jù)壓瘡分期進(jìn)行處理做好記錄及交接班。 窒息防與應(yīng)急處理防措施評(píng)估患者誤吸的高危因素：意識(shí)障礙，吞咽、咳嗽反射障礙，嘔吐物不能有效排出，鼻飼管脫出或食物反流，頭頸部手術(shù)，氣管插管或氣管切開，小兒、年老、體弱及進(jìn)食過(guò)快者等。對(duì)相關(guān)患者及家屬進(jìn)行預(yù)防誤吸的健康教育指導(dǎo)患兒家屬避免使用容易引起誤吸的玩具和食物?；颊邍I吐時(shí)

14、，應(yīng)彎腰低頭或頭偏于一側(cè)，及時(shí)清理嘔吐物。指導(dǎo)患者及家屬選擇合適的食物，進(jìn)食速度宜慢，進(jìn)食過(guò)程中避免談笑、責(zé)罵、哭泣等情緒波動(dòng)。對(duì)可能誤吸的高?；颊卟扇∠鄳?yīng)措施床旁備抽吸等急救裝置。對(duì)意識(shí)、吞咽障礙等患者，護(hù)士應(yīng)協(xié)助喂食，或遵醫(yī)囑管飼流汁，注意妥善固定管道，防止移位、脫出。不能自行排痰的患者，及時(shí)抽吸口鼻、呼吸道分泌物和痰液，保持呼吸道通暢。處理措施患者發(fā)生窒息，護(hù)士立即采取解除窒息的措施，同時(shí)迅速報(bào)告醫(yī)師，查找窒息原因。針對(duì)導(dǎo)致窒息的原因采取相應(yīng)的搶救措施誤吸：意識(shí)尚清醒的患者可采取立位或坐位，搶救者站在患者背后雙臂環(huán)抱患者，一手握拳，使拇指掌關(guān)節(jié)突出點(diǎn)頂住患者腹部中線臍上部位，另一只手的手

15、掌壓在拳頭上，連續(xù)快速向、向上推壓沖擊6-10次（注意勿傷及肋骨）。昏迷倒地的患者采用仰臥位，搶救者騎跨在患者髖部，按上法推壓沖擊臍上部位。通過(guò)沖擊上腹部，突然增大腹壓力，抬高膈肌，使呼吸道瞬間壓力迅速加大，肺空氣被迫排出的同時(shí)使阻塞氣管的食物（或其他異物）上移并被驅(qū)出，如果無(wú)效，隔幾秒鐘后，可重復(fù)操作1次。幼兒喉部異物：現(xiàn)場(chǎng)人員沉著冷靜，迅速抓住幼兒雙腳將其倒提，同時(shí)用空心拳擊拍背部，如異物不能取出，應(yīng)緊急氣管切開或手術(shù)取出異物。咯血導(dǎo)致的窒息：立即有效解除呼吸道阻塞，清除呼吸道的血液，保持呼吸道通暢。若發(fā)現(xiàn)咯血過(guò)程中咯血突然減少或停止，患者出現(xiàn)煩躁、表情恐懼、發(fā)紺等窒息先兆時(shí)，應(yīng)立即用吸引

16、器吸出咽喉及支氣管血塊。頭頸部手術(shù)或氣管切開術(shù)后窒息：迅速報(bào)告醫(yī)師，協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行緊急處理。保持呼吸道通暢 因痰液堵塞導(dǎo)致呼吸困難者，應(yīng)立即吸痰，必要時(shí)行氣管插管、氣管切開術(shù)。做好記錄并詳細(xì)交接班。應(yīng)急處理程序發(fā)生窒息立即清理呼吸道、保持呼吸道通暢，吸氧，同時(shí)報(bào)告醫(yī)師進(jìn)行對(duì)癥處理監(jiān)測(cè)病情護(hù)理記錄交接病情。針刺傷（銳器傷）防與應(yīng)急處理防措施、加強(qiáng)職業(yè)安全防護(hù)培訓(xùn)，糾正不安全注射行為。尤其對(duì)新上崗人員強(qiáng)化經(jīng)血液傳播疾病知識(shí)、防護(hù)用物應(yīng)用、醫(yī)療銳器處理、銳器刺傷后的處理措施等的培訓(xùn)，提高護(hù)士的自我防護(hù)意識(shí)與能力。改善工作環(huán)境，提供足量、有效的防護(hù)用品。建立醫(yī)院職業(yè)暴露報(bào)告系統(tǒng) 醫(yī)護(hù)人員在發(fā)生意外針刺傷

17、或黏膜、有創(chuàng)傷口接觸患者血液體液等職業(yè)暴露后要向有關(guān)部門報(bào)告，填寫工作人員血液體液職業(yè)暴露登記表”，及時(shí)采取有效措施，減少發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)、處理措施緊急處理 不慎被尖銳物體刺傷時(shí)，用流動(dòng)水和/或肥皂液立即沖洗傷口，用生理鹽水沖洗黏膜。從傷口盡心端向遠(yuǎn)心端輕輕擠出血液，用肥皂液和流動(dòng)水沖洗，沖洗后用消毒液如;0.5%聚維酮碘或75%乙醇消毒，包扎傷口，必要時(shí)行外科處理，如為艾滋病，乙肝、丙肝等陽(yáng)性患者血液污染的黏膜、傷口、應(yīng)反復(fù)用生理鹽水沖洗。暴露程度評(píng)估 按照職業(yè)暴露的類型分為一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)暴露，依暴露源的病毒載量水平分為輕度、重度和暴露源不明三種類型，分級(jí)分型確定詳見衛(wèi)生部醫(yī)務(wù)人員艾滋病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則（試行）。被乙肝、丙肝陽(yáng)性患者血液、體液污染的銳器刺傷后，應(yīng)在2