甲狀腺手術(shù)中甲狀旁腺保護(hù)的策略

1、1甲狀腺手術(shù)中甲狀旁腺保護(hù)的策略 耳鼻咽喉頭頸外科 2甲狀腺術(shù)中辨識(shí)甲狀旁腺是有一定難度數(shù)目不恒定位置不恒定與甲狀腺有共生包埋等情況顏色不容易辨認(rèn)旁腺？脂肪？淋巴結(jié)？甲旁腺與甲狀腺的關(guān)系：A型A1亞型：緊鄰型A2亞型：鑲嵌型B型：為非緊鄰型甲狀腺手術(shù)中甲狀旁腺保護(hù)專家共識(shí)解決方案加強(qiáng)解剖培訓(xùn)術(shù)中精細(xì)解剖借助工具幫助34甲狀旁腺術(shù)中定位方法（甲狀腺腺體或動(dòng)脈注射）納米炭（150nm）放射性核素亞甲藍(lán)正染色保護(hù)劑：（經(jīng)靜脈輸入）光動(dòng)力氨基乙酰丙酸（5 -ALA）亞甲藍(lán)其他：接觸性內(nèi)鏡等負(fù)染色保護(hù)劑納米炭碳術(shù)中染色 腺體內(nèi)注射0.30.5ml 淋巴結(jié)染色 脂肪、旁腺不染色5馬云海等.甲狀腺癌根治術(shù)中

2、應(yīng)用納米碳分辨和保護(hù)甲狀旁腺，昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2011,(4):6870問(wèn)題推薦7 ：納米炭可用于甲狀腺手術(shù)并且是安全的（推薦等級(jí)：A）推薦10：對(duì)于腫瘤較大，已無(wú)明顯正常甲狀腺組織者不建議使用納米炭（推薦等級(jí)：F）6即使是有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生對(duì)于二次手術(shù)或者腫物巨大的病人，術(shù)中甲狀旁腺的判定仍然具有挑戰(zhàn)性，但是共識(shí)中沒(méi)有提及正染色保護(hù)劑氨基乙酰丙酸(5-ALA) 20mg/kg 口服 術(shù)中關(guān)燈,藍(lán)光激發(fā)(Storz) 旁腺結(jié)染色 脂肪、淋巴結(jié)不染色7Shingo Takechi, Identification of pathological and normal parathyroid tissue

3、 by fluorescent labeling with 5-ALA during endocrine neck surgery，J Nippon Med Sch,2014,81(2):84938亞甲藍(lán)簡(jiǎn)介藥理毒理氧化劑，低濃度時(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)檫€原型的白色亞甲藍(lán)；還原三價(jià)鐵的高鐵血紅蛋白為二價(jià)鐵的正常血紅蛋白。高濃度時(shí)，因氧化作用，能暫時(shí)抑制CN-對(duì)組織中毒的毒性。藥代動(dòng)力學(xué) 基本不經(jīng)過(guò)代謝即隨尿排出，在6天內(nèi)74%由尿排出，其中22%為原形，其余為白色亞甲藍(lán)問(wèn)題推薦6：亞甲藍(lán)不適合用于甲狀腺手術(shù)中正常甲狀旁腺的辨認(rèn)（推薦等級(jí)：D）病理性甲狀旁腺組織易被亞甲藍(lán)染色，而正常甲狀旁腺組織染色率很低，效果

4、不佳；9？103mg/kg已經(jīng)切除右側(cè)甲狀腺腺葉1112亞甲藍(lán)簡(jiǎn)介用法用量藥物誘發(fā)的高鐵血紅蛋白癥 12 mg/kg IV甲狀旁腺染色 57.5 mg/kg IV前哨淋巴結(jié)失蹤1% 亞甲藍(lán)1 ml異環(huán)磷酰胺誘發(fā)腦病50 mg PO or IV 3-4次/天感染性休克12 mg/kg IV瘧疾3672 mg/kg PO 13亞甲藍(lán)簡(jiǎn)介注意事項(xiàng)：不可作皮下、肌內(nèi)或鞘內(nèi)注射，以免造成損害靜脈注射劑量過(guò)大（500mg）時(shí)，可引起惡心、腹痛、心前區(qū)痛、眩暈、頭痛、出汗和神志不清等反規(guī)格：注射液：每支20mg（2ml）14靜脈輸入亞甲藍(lán)甲狀旁腺定位【優(yōu)點(diǎn)】安全沒(méi)有明顯副作用可以明顯減少手術(shù)和麻醉時(shí)間減少術(shù)

5、中冰凍的頻度和等待時(shí)間對(duì)二次手術(shù)依然有效15甲狀腺手術(shù)中甲狀旁腺辨識(shí)【回顧】1971年 Dudley最早應(yīng)用亞甲藍(lán)靜脈滴注對(duì)甲狀旁腺術(shù)中定位最開(kāi)始采用的劑量是5mg/kg（ 5%葡萄糖500ml）術(shù)中冰凍病理證實(shí)染色的為甲狀旁腺術(shù)后甲狀旁腺功能及鈣水平與對(duì)照組比較15N. E. DUDLEY. Methylene Blue for Rapid Identification of the Parathyroids. British Medical Journal, 1971, 3: 680-68116甲狀腺手術(shù)中甲狀旁腺辨識(shí)【回顧】一般在輸入后的1小時(shí)升高持續(xù)約20分鐘2個(gè)半小時(shí)之后消退17例病

6、人中，發(fā)現(xiàn)68個(gè)旁腺，得到證實(shí)是41個(gè)16N. E. DUDLEY. Methylene Blue for Rapid Identification of the Parathyroids. British Medical Journal, 1971, 3: 680-68117副反應(yīng)【輕微不良反應(yīng)】其中最普遍的是：假性紫紺暫時(shí)性輸入部位疼痛局部水腫、血栓性靜脈炎一過(guò)性疼痛 “局部反應(yīng)” 一過(guò)性尿液染色假性缺氧39項(xiàng)研究中25項(xiàng)描述了上述不良反應(yīng)，都沒(méi)有被量化。在39項(xiàng)研究中：20項(xiàng)5-6 mg/kg11項(xiàng)7.5 mg/kg2項(xiàng)用量不確定6項(xiàng)沒(méi)有提及用量的18副反應(yīng)【嚴(yán)重不良反應(yīng)】神經(jīng)毒性反應(yīng)(

7、5.2%)惡心（5%）患者不能耐受輸液（由于輸液速度快）（0.8%）輕微的腋窩疼痛亞甲藍(lán)的副反應(yīng)主要是由其與血清素藥物相互作用引發(fā)的5-羥色胺毒性肌肉痙攣反射增強(qiáng)意識(shí)混亂躁動(dòng)定向障礙喚醒困難心動(dòng)過(guò)速高血壓在39項(xiàng)研究中：20項(xiàng)5-6 mg/kg11項(xiàng)7.5 mg/kg2項(xiàng)用量不確定6項(xiàng)沒(méi)有提及用量的臨床觀察亞甲藍(lán)使用量3或4mg/kg，平均用量190+44mg/人5%葡萄糖或生理鹽水做切口時(shí)開(kāi)始快速滴注術(shù)中導(dǎo)尿全甲狀腺切除病人32例（3例為二次手術(shù)）男:女=1:4 年齡：45.94+12.55 中位年齡：43乳頭狀癌：28例；低分化癌：1例；良性：3例19臨床觀察共發(fā)現(xiàn)旁腺94枚，平均3枚/人，顯色率8