分化型甲狀腺癌

1、分化型甲狀腺癌 耳鼻咽喉頭頸外科 1甲狀腺癌約占人體惡性腫瘤的0.2%1%甲狀腺癌占頭頸惡性腫瘤的3.06%。女性多于男性，一般為24：1甲狀腺癌是全球發(fā)病率上升最快的實體惡性腫瘤1973-2002年間，美國大約增加了2.4倍2002-2012年間，北京大約增加了2.5倍2012年韓國女性惡性腫瘤的第1位2012年我國列第4位流行病學(xué)2甲狀腺癌的病因與其它惡性腫瘤一樣不明（1）放射線照射的致癌作用：（2）良性甲狀腺病變癌變：如甲狀腺瘤、橋本氏病和結(jié)甲。（3）內(nèi)分泌紊亂：甲狀腺乳頭狀腺癌與TSH關(guān)系較為密切。（4）遺傳因素：甲狀腺髓樣癌可能與染色體遺傳有關(guān)。病因31. 乳頭狀腺癌(Papilla

2、ry Adenocarcinoma) 甲狀腺癌中最常見的類型， 約80%85% 。2. 濾泡性腺癌(Follicular Adenocarcinoma) 甲狀腺癌中次常見的類型，約10%15%。3. 髓樣癌(Medullary Carcinoma, MTC) 來源于甲狀腺濾泡旁細(xì)胞（也稱C細(xì)胞）, 惡性度較高。4. 未分化癌（Undifferentiated Carcinoma） 惡性度極高。病理類型4病史收集主訴?聲嘶？無，評估？癥狀？疼痛？吞咽、呼吸困難？放射暴露史或放射史？家族史？5甲狀腺疾病的兩項基本檢查：B超甲狀腺功能（TSH，甲功5項，甲功7項）6有明確的證據(jù)說明患者存在風(fēng)險家族性

3、發(fā)病者較散發(fā)病例更具侵襲性有證據(jù)表明篩查有助于早期發(fā)現(xiàn)早期診斷對治療結(jié)果，無論是復(fù)發(fā)率還是生存率均有好處適合篩查的疾病的特點7甲狀腺結(jié)節(jié)評估診斷性甲狀腺B超要回答的問題：是否真性結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)大小結(jié)節(jié)的超聲特征（囊性？回聲、邊界、鈣化、高寬比例、血管）可疑頸部淋巴結(jié)病變囊性部分是否超過50%結(jié)節(jié)位置，是否位于腺體后面推薦用于所有可疑甲狀腺疾病患者(A)8B超診斷甲狀腺良性占位病灶周邊有完整“暈環(huán)”，病灶形態(tài)規(guī)則，邊界清晰，內(nèi)部回聲均勻無或有粗大的鈣化影像血流不豐富且以周邊為主縱橫比小于1，彈性試驗海綿狀多灶表現(xiàn)49歲，女，B超縱軸可見甲狀腺實質(zhì)內(nèi)多灶結(jié)節(jié)增生橫軸掃描：34歲 女 邊界清楚、卵園形低回

4、聲 無鈣化9B超診斷甲狀腺惡性占位病灶形態(tài)欠規(guī)則，邊界欠清晰內(nèi)部不均勻低回聲細(xì)沙粒樣鈣化血流豐富且以內(nèi)部血流為主縱橫比大于1彈性試驗偏硬頸部淋巴結(jié)腫大46歲，女 乳頭狀癌，邊界不清、長寬比例失調(diào)、無鈣化。長寬比例失調(diào)預(yù)示惡性59歲，女 乳頭狀癌，卵園形、低回聲、小鈣化灶45歲 男，乳頭狀癌，長寬比例失調(diào)、低回聲、大鈣化10B超診斷敏感性 = 真陽性 / (真陽性 + 假陰性) 特異性 = 真陰性 / (真陰性 + 假陽性)形態(tài)長寬比例失調(diào) 40.0% 91.4%邊緣毛糙48.3% 91.8%低回聲41.4% 92.2%有無鈣化 小: 44.2% 90.8%大: 9.7% 96.1%Radiol

5、ogy: 2008, 247:762-77011BI-RADSBreast Imaging Reporting and Date System0 ：需要召回，結(jié)合其他檢查后再評估；I ：未見異常；II ：考慮為良性病變，建議每年1次隨訪；III：良性疾病可能，縮短隨訪時間3-6個月1次；IV ：有異常，不能完全排除惡性，可能需要活檢；IVa：傾向惡性可能性低；IVb：傾向惡性可能性中等；IVa：傾向惡性可能性高；V ：高度懷疑為惡性（幾乎可以認(rèn)為是惡性）；VI ：已經(jīng)由病理證實為惡性病變。12甲狀腺功能及相關(guān)檢查血清TSH檢查-核素掃描：TSH低于正常，需核素掃描，明確結(jié)節(jié)是否有功能TSH高或

6、者位于高限，惡性可能性增加TSH檢測推薦用于甲狀腺結(jié)節(jié)的初始評估中(A)血清降鈣素測定：未經(jīng)刺激，血清降鈣素100pg/ml，提示髓樣癌可能既不推薦也不反對常規(guī)進(jìn)行血清降鈣素檢查(I)血清甲狀腺球蛋白很多甲狀腺疾患都升高，屬非敏感、非特異性的檢查不推薦作為甲狀腺結(jié)節(jié)的起始評估手段(F)13FNA最準(zhǔn)確評估方法 FNA選擇：大于1cm，B超聲高度懷疑者強(qiáng)烈推薦大于1cm，B超聲中度懷疑者強(qiáng)烈推薦大于1.5cm，B超聲低度懷疑者弱推薦大于2cm，B超聲很低懷疑者可以不行FNA，僅觀察不符合以上條件者不推薦行FNA純囊性者不行FNA14Bethesda System1：不能確定2：良性3：可疑不典型

7、增生或者濾泡性病變4：濾泡性腫瘤可疑濾泡性腫瘤5：可疑惡性6：惡性正確的FNA診斷有賴于：術(shù)者的技巧FNA的技術(shù)標(biāo)本制備質(zhì)量細(xì)胞系診斷水平15FTCFTC與PTC比較有哪些不同F(xiàn)TC多為等回聲或高回聲，F(xiàn)TC無鈣化FTC圓形、有規(guī)律光滑的邊緣16其它影像學(xué)檢查？尚無單一特異敏感的手段B超乳頭狀癌B超準(zhǔn)確率90%（微小鈣化）微小浸潤濾泡型甲狀腺癌B超高回聲易表現(xiàn)為良性病變核素掃描功能性結(jié)節(jié)極少惡性CT：增強(qiáng)？平掃？非強(qiáng)化常用于多發(fā)甲狀腺腫：氣道壓迫、胸骨后擴(kuò)展甲狀腺癌（分化型）：強(qiáng)化CT相對禁忌MRI：斷面評估，常用腫瘤范圍CT等上述影像學(xué)檢查不作為術(shù)前常規(guī)(E)17甲狀腺癌（分化型）分級分期（

8、TNM）診斷及分期18分級分化型分級內(nèi)容TX不能確定原發(fā)灶情況T1原發(fā)腫瘤直徑2厘米，局限于腺體內(nèi)T2原發(fā)腫瘤直徑2厘米d 4厘米，或腫瘤4厘米，或有輕度腺外侵犯T4a腫瘤侵犯皮下組織，氣管，食管或喉返神經(jīng)T4b腫瘤侵犯椎前筋膜或包繞頸部血管N0無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1a轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)(氣管旁、氣管前、喉前淋巴結(jié)）N1b單側(cè)、雙側(cè)頸部或縱隔淋巴結(jié)M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（肺、骨、腦等）19分期分化型分期內(nèi)容TxNxM0（AGE45）或T1N0M0（AGE45）TxNxM1（AGE45 45性別 男 女范圍 腺體外 腺體內(nèi)分級 高 低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 有 無23預(yù)后因素年齡性別大小范圍分級遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移按風(fēng)險程度分組

9、低中間高454545女 4 厘米腺體外高有24甲狀腺腺葉切除VS全切除國外：除了低危的甲狀腺癌患者多數(shù)分化型甲狀腺癌患者行甲狀腺全切除術(shù)國內(nèi)：冰凍切片證實甲狀腺癌：單側(cè)腺葉加峽部切除，甲狀腺全切除術(shù)僅適用于雙側(cè)腺葉多發(fā)癌灶或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移準(zhǔn)備行術(shù)后核素治療的患者25風(fēng)險分析：病例1男，小于45歲，直徑小于4cm包膜內(nèi)無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移T1N0M0 I期腺葉切除術(shù)(Rating A)病例2女，大于45歲，直徑小于4cm腺體外侵累及喉返神經(jīng)氣管食管溝淋巴結(jié)5枚轉(zhuǎn)移頸側(cè)淋巴結(jié)1枚轉(zhuǎn)移T4aN1bM0 IVa期甲狀腺全切除(Rating A)26TSH抑制治療理論依據(jù)：分化型甲癌腫瘤細(xì)胞表達(dá)TSH受體Meta分析

10、，LT4治療減低復(fù)發(fā)TSH抑制指標(biāo)(B)高、中復(fù)發(fā)風(fēng)險組患者，TSH控制在0.1mU/L以下低復(fù)發(fā)風(fēng)險組患者，TSH控制在0.1-0.5mU/L27RAI（radioactive iodine）RAI推薦于遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移，明顯被膜外侵，原發(fā)瘤直徑大于4厘米患者(Rating B)RAI推薦于選擇性直徑小于4厘米患者，伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及其他高危風(fēng)險者(Rating C)RAI不推薦于無高危風(fēng)險的單一直徑小于1厘米的甲癌患者(Rating E)RAI也不推薦于無高危風(fēng)險多發(fā)均小于1厘米的甲癌患者(Rating E)28輔助外照射和輔助化療放療只推薦用于手術(shù)時有明顯被膜外侵犯和鏡下殘留的45歲以上的甲癌患

11、者，并且無法再手術(shù)或RAI治療無效時(Rating B)常規(guī)化療不推薦用于分化型甲癌患者(Rating F)29隨訪目的復(fù)發(fā)檢測甲狀腺素抑制或替代治療血清Tg檢測用于全切或近全切分化型甲癌患者，無論做否RAI消融治療每6-12個月進(jìn)行一次檢測采用免疫測定，同一個實驗室，同一種檢測技術(shù)(A)30甲癌術(shù)后長期治療隨訪方案血清Tg和頸部超聲檢測適于未行全切的分化型甲癌或全切但未做RAI患者Tg水平升高提示增生的正常甲狀腺組織或癌復(fù)發(fā)可能，兩者很難區(qū)分(B)已行RAI消融，頸部超聲陰性和未檢測到TSH抑制后Tg水平的低?；颊?，常規(guī)每年進(jìn)行臨床檢查和血清Tg檢測即可(B)已行RAI消融，頸部超聲陰性及治

12、療后一年內(nèi)未檢測到TSH抑制后Tg水平的低?；颊?，應(yīng)在消融后1年進(jìn)行甲狀腺素停藥或人重組TSH刺激后的血清Tg檢測-明確有無復(fù)發(fā)(A)31甲癌術(shù)后長期治療隨訪方案頸部超聲檢查：術(shù)后頸部超聲檢查包括甲狀腺床，中央?yún)^(qū)及側(cè)頸部淋巴結(jié)檢查周期每6-12個月，具體周期依據(jù)患者復(fù)發(fā)風(fēng)險及Tg水平(Rating B)如果超聲發(fā)現(xiàn)可以短徑大于5-8毫米的淋巴結(jié)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行穿刺活檢，并同時對穿刺針內(nèi)沖洗液進(jìn)行Tg檢測(Rating A)最大徑小于5-8毫米的可疑淋巴結(jié)，可以繼續(xù)隨訪，只有其繼續(xù)增大或該淋巴結(jié)危及重要結(jié)構(gòu)才給予干預(yù)(Rating C)32甲癌術(shù)后長期治療隨訪方案18FDG-PET應(yīng)用：分化差的甲癌和

13、侵襲性Hurthle細(xì)胞癌的初始分期轉(zhuǎn)移患者用來識別高疾病進(jìn)展和高死亡風(fēng)險評估轉(zhuǎn)移或局部侵襲患者的全身或局部治療后反應(yīng)(Rating C)33孕婦明確診斷和臨床治療之間找到一個較好的平衡點避免可能對孕婦、胎兒及妊娠本身造成不良影響34孕婦與分化型甲狀腺癌甲狀腺結(jié)節(jié)或淋巴結(jié)穿刺對妊娠本身不會增加額外風(fēng)險妊娠期間的甲狀腺結(jié)節(jié)，如果超聲提示有惡性征象，應(yīng)進(jìn)行FNA對可能是良性的結(jié)節(jié)，根據(jù)孕婦意愿，可將FNA推遲到產(chǎn)后如FNA 細(xì)胞學(xué)結(jié)果持續(xù)提示PTC，應(yīng)考慮行手術(shù)治療但是應(yīng)該在懷孕期間還是分娩后行手術(shù)治療尚沒有一致意見同位素碘的攝入在妊娠期間都是禁止的妊娠前12周疏忽導(dǎo)致的孕婦攝入似乎不會損傷胎兒甲

14、狀腺組織(胎兒甲狀腺在妊娠前12周無攝碘能力，但考慮到安全性，仍應(yīng)避免)35孕婦與分化型甲狀腺癌妊娠期間發(fā)現(xiàn)的分化好甲狀腺癌如果不予治療，其預(yù)后與非妊娠相似，手術(shù)一般可推遲到產(chǎn)后妊娠對甲狀腺髓樣癌的影響尚不明確對妊娠期間發(fā)現(xiàn)較大或出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時建議手術(shù)治療在妊娠中期3個月進(jìn)行甲狀腺癌手術(shù)目前沒有發(fā)現(xiàn)會增加孕婦或是胎兒的風(fēng)險孕婦的甲狀腺結(jié)節(jié)如果良性結(jié)節(jié)一般不需手術(shù)，除非甲狀腺結(jié)節(jié)迅速增大或出現(xiàn)嚴(yán)重的壓迫癥狀36孕婦與分化型甲狀腺癌分化良好的甲狀腺癌如果決定推遲到產(chǎn)后手術(shù)應(yīng)每3個月檢查1次頸部超聲分化良好的甲狀腺癌可以推遲到產(chǎn)后手術(shù)但如妊娠中期之前發(fā)現(xiàn)生長明顯或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則推薦手術(shù)治療分化良好甲狀腺癌如推遲手術(shù)到產(chǎn)后，可行LT4治療治療目標(biāo)是將血清TSH控制在0.11.5 mIuL分化型甲狀腺癌女性仍需維持其孕前的TSH目標(biāo)值每4周監(jiān)測1次血清TSH直到孕期第1620周孕期第2632周至少監(jiān)測1次。37孕婦與分化型甲狀腺癌在放射性碘治療后6個月才能考慮妊娠在放射性碘治療后，則應(yīng)該在妊娠前使LT4的服用劑量達(dá)到穩(wěn)定在孕前有低風(fēng)險分化型甲狀腺癌治療病史如果在懷孕前無甲狀腺球蛋白水平增高或是不存在器質(zhì)性疾病，妊娠期間不需要檢測超聲和甲