嚴(yán)重創(chuàng)傷救治的若干新進(jìn)展

1、嚴(yán)重創(chuàng)傷救治的若干新進(jìn)展嚴(yán)重創(chuàng)傷救治的若干新進(jìn)展積極開(kāi)展嚴(yán)重創(chuàng)傷的專業(yè)化救治從“損傷控制外科”到“損傷控制復(fù)蘇”重視創(chuàng)傷性凝血病的防治關(guān)于創(chuàng)傷輸血相關(guān)的新概念新型止血藥物的應(yīng)用浙醫(yī)二院嚴(yán)重創(chuàng)傷救治的實(shí)踐內(nèi) 容 提 要2積極開(kāi)展嚴(yán)重創(chuàng)傷的專業(yè)化救治內(nèi) 容 提 要4一、 積極開(kāi)展嚴(yán)重創(chuàng)傷的專業(yè)化救治3一、 積極開(kāi)展嚴(yán)重創(chuàng)傷的專業(yè)化救治5創(chuàng)傷是當(dāng)今世界面臨的一個(gè)普遍問(wèn)題！ 2000年全球死于創(chuàng)傷的人數(shù)約500萬(wàn)，占全球死亡總數(shù)的9。 4創(chuàng)傷是當(dāng)今世界面臨的一個(gè)普遍問(wèn)題！ 2000年全球死于創(chuàng)傷的嚴(yán)重創(chuàng)傷的救治是最大的困難與挑戰(zhàn)院前急救與急診室處理ICU處理5嚴(yán)重創(chuàng)傷的救治是最大的困難與挑戰(zhàn)院前急救與

2、急診室處理ICU處MacKenzie EJ. N Engl J Med 2006;354:366-78.創(chuàng)傷中心能夠改善嚴(yán)重創(chuàng)傷的救治效果6MacKenzie EJ. N Engl J Med 2美國(guó)創(chuàng)傷中心的分級(jí)體系與分布7美國(guó)創(chuàng)傷中心的分級(jí)體系與分布9ICU是嚴(yán)重創(chuàng)傷救治中非常重要的環(huán)節(jié)；20創(chuàng)傷患者直接收住ICU，22直接送到手術(shù)室；大量研究證實(shí)由ICU醫(yī)師主導(dǎo)的封閉式管理的優(yōu)勢(shì)；需要ICU專業(yè)醫(yī)師和創(chuàng)傷醫(yī)師共同參與；最理想的狀況是建立專門的創(chuàng)傷ICU。加強(qiáng)創(chuàng)傷ICU的建設(shè)與管理8ICU是嚴(yán)重創(chuàng)傷救治中非常重要的環(huán)節(jié)；加強(qiáng)創(chuàng)傷ICU的建設(shè)與Nathens AB. Ann Surg 200

3、6;244: 545554專職醫(yī)師負(fù)責(zé)的ICU改善嚴(yán)重創(chuàng)傷的救治效果9Nathens AB. Ann Surg 2006;244:二、 從“損傷控制外科”到“損傷控制復(fù)蘇”10二、 從“損傷控制外科”到“損傷控制復(fù)蘇”122007年Holcomb提出“損傷控制復(fù)蘇” 概念（damage control resuscitation, DCR）112007年Holcomb提出“損傷控制復(fù)蘇” 概念13“損傷控制外科”理論存在缺陷（damage control surgery, DCS） 對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者簡(jiǎn)化止血和去污染手術(shù)的操作 將患者轉(zhuǎn)入ICU積極救治“致死性三聯(lián)征” 在傷員內(nèi)環(huán)境改善后再施行確定

4、性手術(shù)DCS早期通過(guò)輸注晶體液和濃縮紅細(xì)胞防治休克，血漿、血小板等凝血底物的應(yīng)用較遲；對(duì)凝血病的糾正主要在ICU內(nèi)進(jìn)行，一定程度上加重了凝血病、酸中毒和低體溫，對(duì)預(yù)后不利。12“損傷控制外科”理論存在缺陷 對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者簡(jiǎn)化止血和去污DCR和DCS的關(guān)鍵區(qū)別是將凝血病的防治提高到非常重要的位置強(qiáng)調(diào)在創(chuàng)傷早期、實(shí)施DCS的同時(shí)就應(yīng)該積極采取措施來(lái)糾治凝血病。 允許性低血壓復(fù)蘇（SBP=90 mmHg）；識(shí)別和預(yù)防低體溫；糾正酸中毒；早期立即糾正凝血病。“損傷控制復(fù)蘇”的內(nèi)容（damage control resuscitation, DCR）13DCR和DCS的關(guān)鍵區(qū)別是將凝血病的防治提高到非常

5、重要的位置DCR使嚴(yán)重?fù)p傷者保命/保肢“魚(yú)和熊掌兼得”Fox CJ. J Trauma. 2008;65:19.14DCR使嚴(yán)重?fù)p傷者保命/保肢“魚(yú)和熊掌兼得”Fox CJ16例傷員血管重建手術(shù)的平均時(shí)間4.5 h（1.78.4 h）Fox CJ. J Trauma. 2008;65:19.1516例傷員血管重建手術(shù)的平均時(shí)間4.5 h（1.78.4 DCR被評(píng)為2007年美軍十大發(fā)明之一16DCR被評(píng)為2007年美軍十大發(fā)明之一18早期識(shí)別可能需要實(shí)施DCR的傷員多處近端肢體的離斷傷（特別是大腿平面）軀干部出血伴隨近端肢體離斷傷腹部?jī)?nèi)臟損傷伴隨低血壓戰(zhàn)場(chǎng)上的穿透性損傷堿缺失 1.5收縮壓：戰(zhàn)

6、傷者 90 mmHg，平民 110 mmHg血紅蛋白 11 g/dl體溫 18 s、INR 1.5或PTT 60 s為標(biāo)準(zhǔn)其中PT異常比PTT異常更為常見(jiàn)但PTT異常預(yù)測(cè)不良預(yù)后的特異性更好 MacLeod JB, et al. J Trauma, 2003, 55(1): 39-44. Brohi K, et al. Curr Opin Crit Care, 2007, 13(6): 680-685. 23目前還沒(méi)有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn) 一般以PT 18 s、INR 目前檢測(cè)方法的缺陷 通常要送到中心實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，耗時(shí)長(zhǎng)（2060 min）常規(guī)指標(biāo)只反映凝血初始階段的功能體外檢測(cè)不能真實(shí)反映體內(nèi)的凝

7、血功能 血小板計(jì)數(shù)和纖維蛋白原只提供數(shù)值，不能反映功能 24目前檢測(cè)方法的缺陷 通常要送到中心實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，耗時(shí)長(zhǎng)（20檢測(cè)方法的進(jìn)展 床旁快速檢測(cè)技術(shù)（point-of-care test）雅培iSTAT手持分析儀（使用全血代替血漿）血小板功能檢測(cè) 血栓彈力圖（TEG） 25檢測(cè)方法的進(jìn)展 床旁快速檢測(cè)技術(shù)（point-of-care血栓彈力圖（Thrombelastography，TEG） R值：反映凝血時(shí)間角：反映纖維蛋白交聯(lián)形成時(shí)間最大幅度（MA）：反映血凝塊強(qiáng)度LY30（反映血凝塊溶解） 26血栓彈力圖（Thrombelastography，TEG） 積極處理原發(fā)創(chuàng)傷，盡快有效止血是關(guān)

8、鍵進(jìn)行恰當(dāng)?shù)男菘藦?fù)蘇，糾正代謝性酸中毒 正確選擇復(fù)蘇的液體 注意體溫的監(jiān)測(cè)和維護(hù) 早期積極補(bǔ)充各種凝血底物 早期恰當(dāng)使用各種止血藥物 創(chuàng)傷性凝血病的處理原則27積極處理原發(fā)創(chuàng)傷，盡快有效止血是關(guān)鍵創(chuàng)傷性凝血病的處理原則2283086歲女性多發(fā)傷患者多發(fā)骨折固定止血2986歲女性多發(fā)傷患者多發(fā)骨折固定止血31嚴(yán)重開(kāi)放性骨盆骨折臨時(shí)固定止血30嚴(yán)重開(kāi)放性骨盆骨折臨時(shí)固定止血32多發(fā)傷合并顱底骨折大出血行后鼻孔球囊牽拉壓迫止血31多發(fā)傷合并顱底骨折大出血行后鼻孔球囊牽拉壓迫止血33主動(dòng)加溫措施32主動(dòng)加溫措施34四、關(guān)于創(chuàng)傷輸血相關(guān)的新概念33四、關(guān)于創(chuàng)傷輸血相關(guān)的新概念35建立和實(shí)施大量輸血的治療

9、方案(MTP) 早期積極使用血漿、血小板、纖維蛋白原等發(fā)展新型的血液制品重新認(rèn)識(shí)輸注新鮮全血的價(jià)值34建立和實(shí)施大量輸血的治療方案(MTP) 361. 建立和實(shí)施大量輸血的治療方案(massive transfusion protocol, MTP) 351. 建立和實(shí)施大量輸血的治療方案37實(shí)施MTP可以減少臟器功能衰竭和傷后并發(fā)癥 Cotton BA. J Trauma. 2009;66:41 49.36實(shí)施MTP可以減少臟器功能衰竭和傷后并發(fā)癥 Cotton BOKeeffe T. Arch Surg, 2008, 143(7): 686-690.明顯減少濃縮紅細(xì)胞、血漿、血小板的使用量

10、每位傷員費(fèi)用減少$2,270,年節(jié)約$ 200,000輸血的間隔時(shí)間明顯縮短死亡率沒(méi)有明顯影響血栓事件沒(méi)有因rVIIa使用的增加而增多 實(shí)施MTP可以減少血制品的使用和費(fèi)用37OKeeffe T. Arch Surg, 2008, 1實(shí)施MTP降低死亡率和減少血制品的使用Cotton BA. J Trauma. 2008;64:11771183.38實(shí)施MTP降低死亡率和減少血制品的使用Cotton BA. 2.早期積極使用血漿、血小板、纖維蛋白原等在輸首個(gè)RBC同時(shí)輸注血漿Eastridge BJ.J Trauma,2006,61:1366-1372.嚴(yán)重創(chuàng)傷大出血凝血因子損耗凝血病致死性三

11、聯(lián)征392.早期積極使用血漿、血小板、纖維蛋白原等在輸首個(gè)RBC同時(shí)Borgman MA, et al. J Trauma, 2007, 63(4): 805-813. 246 patients at a US Army combat support hospital, each of who received a massive transfusion40Borgman MA, et al. J Trauma, 2 皮肌炎是一種引起皮膚、肌肉、心、肺、腎等多臟器嚴(yán)重?fù)p害的，全身性疾病，而且不少患者同時(shí)伴有惡性腫瘤。它的1癥狀表現(xiàn)如下： 1、早期皮肌炎患者，還往往伴有全身不適癥狀，如-全身肌肉

12、酸痛，軟弱無(wú)力，上樓梯時(shí)感覺(jué)兩腿費(fèi)力；舉手梳理頭發(fā)時(shí)，舉高手臂很吃力；抬頭轉(zhuǎn)頭緩慢而費(fèi)力。皮肌炎圖片皮肌炎的癥狀表現(xiàn) 皮肌炎是一種引起皮膚、肌肉、心、肺、腎等多臟器嚴(yán)重Perkins JG. J Trauma. 2009;66:S77S85.694例接受不同PLT輸注比例（-1:8-1:16-）傷員的預(yù)后42Perkins JG. J Trauma. 2009;66:Holcomb JB. Ann Surg, 2008, 248: 447-458. Increased Plasma and Platelet to Red Blood Cell Ratios Improves Outcome i

13、n 466 Massively Transfused Civilian Trauma Patients43Holcomb JB. Ann Surg, 2008, 24252例接受不同量纖維蛋白原（-0.2 g/unit-）傷員的預(yù)后Stinger HK. J Trauma. 2008;64:S79 S85.44252例接受不同量纖維蛋白原（-0.2 g/unit-）傷員3.發(fā)展新型血液制品453.發(fā)展新型血液制品474.重新認(rèn)識(shí)輸注新鮮全血的價(jià)值Spinella PC. Crit Care Med, 2008, 36(7 S): 340-345. 2003年2007年美軍在阿富汗和伊拉克戰(zhàn)場(chǎng)使

14、用超過(guò)6000 U的新鮮全血464.重新認(rèn)識(shí)輸注新鮮全血的價(jià)值Spinella PC. Cr輸注新鮮全血的100例傷員存活率增加 Spinella PC, et al. J Trauma. 2009;66:S69 S76.47輸注新鮮全血的100例傷員存活率增加 Spinella PC五、 新型止血藥物的應(yīng)用48五、 新型止血藥物的應(yīng)用50基因重組VII因子（rFVIIa）有較好的應(yīng)用前景49基因重組VII因子（rFVIIa）有較好的應(yīng)用前景51rFVIIa減少鈍性傷員紅細(xì)胞輸注量，對(duì)穿透?jìng)颊呒翱傮w死亡率沒(méi)有影響 Boffard KD, et al. J Trauma, 2005, 59(1

15、): 8-15. 50rFVIIa減少鈍性傷員紅細(xì)胞輸注量，對(duì)穿透?jìng)颊呒翱傮w死亡Stein DM, et al. J Trauma, 2009, 66(1): 63-72. 需要收住ICU的嚴(yán)重顱腦損傷者，rFVIIa能減少血漿使用量、呼吸機(jī)時(shí)間、總住院時(shí)間和費(fèi)用 51Stein DM, et al. J Trauma, 200clinical randomization of antifibrinolytics in significant hemorrhage進(jìn)行中52clinical randomization of antiDesmopressin可促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞釋放von Wille

16、brand因子，增加血小板表面糖蛋白受體數(shù)量和VIII因子濃度Rossaint R. Shock, 2006, 26(4): 322-331.53Desmopressin可促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞釋放von Wille六、浙醫(yī)二院嚴(yán)重創(chuàng)傷救治的實(shí)踐54六、浙醫(yī)二院嚴(yán)重創(chuàng)傷救治的實(shí)踐56 浙醫(yī)二院急診醫(yī)學(xué)科于1987年率先提出“二線急診”的理論，建立國(guó)內(nèi)首家急診ICU。1995年開(kāi)始實(shí)施急診醫(yī)學(xué)科主導(dǎo)下的嚴(yán)重創(chuàng)傷的綜合救治 ，將急診搶救手術(shù)ICU救治緊密結(jié)合，顯著提高了救治成功率。 培養(yǎng)專業(yè)的急診創(chuàng)傷人才隊(duì)伍 建立規(guī)范的嚴(yán)重創(chuàng)傷處理程序 積極引進(jìn)各種新技術(shù) 加強(qiáng)急診ICU建設(shè)，提高嚴(yán)重創(chuàng)傷救治水平55 浙醫(yī)

17、二院急診醫(yī)學(xué)科于1987年率先提出“二線急診”的理急診醫(yī)學(xué)科人員組成醫(yī)務(wù)人員總數(shù)148名醫(yī)師25名（正高5、副高6、博導(dǎo)1、碩導(dǎo)5） 年輕醫(yī)師全部擁有碩士或博士學(xué)位護(hù)士123名，其中副高4名，中級(jí)25名 護(hù)士中85擁有大專及以上學(xué)歷56急診醫(yī)學(xué)科人員組成醫(yī)務(wù)人員總數(shù)148名582006年6月15日啟用的新急診大樓572006年6月15日啟用的新急診大樓59急診預(yù)檢大廳58急診預(yù)檢大廳60急診創(chuàng)傷復(fù)蘇室與搶救室59急診創(chuàng)傷復(fù)蘇室與搶救室61急診/創(chuàng)傷監(jiān)護(hù)病房60急診/創(chuàng)傷監(jiān)護(hù)病房62肺動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)61肺動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)63PiCCO導(dǎo)管監(jiān)測(cè)62PiCCO導(dǎo)管監(jiān)測(cè)64臨床醫(yī)師應(yīng)用超聲快速評(píng)估嚴(yán)重創(chuàng)傷患

18、者呼吸系統(tǒng)相關(guān)問(wèn)題的評(píng)估循環(huán)系統(tǒng)相關(guān)問(wèn)題的評(píng)估創(chuàng)傷的FAST評(píng)估血管相關(guān)問(wèn)題的檢查引導(dǎo)各種介入操作其它63臨床醫(yī)師應(yīng)用超聲快速評(píng)估嚴(yán)重創(chuàng)傷患者呼吸系統(tǒng)相關(guān)問(wèn)題的評(píng)估6超聲嚴(yán)重創(chuàng)傷患者救治中臨床醫(yī)師“看得見(jiàn)的聽(tīng)診器”臨床醫(yī)師應(yīng)用超聲快速評(píng)估嚴(yán)重創(chuàng)傷患者64超聲嚴(yán)重創(chuàng)傷患者救治中臨床醫(yī)師“看得見(jiàn)的聽(tīng)診器”臨床醫(yī)師經(jīng)食道心臟超聲的應(yīng)用65經(jīng)食道心臟超聲的應(yīng)用67高頻震蕩通氣治療嚴(yán)重創(chuàng)傷后的ARDS66高頻震蕩通氣治療嚴(yán)重創(chuàng)傷后的ARDS68俯臥位通氣治療嚴(yán)重創(chuàng)傷后的ARDS67俯臥位通氣治療嚴(yán)重創(chuàng)傷后的ARDS69ECMO治療嚴(yán)重創(chuàng)傷后的ARDS68ECMO治療嚴(yán)重創(chuàng)傷后的ARDS70床旁連續(xù)血液凈化治療 69床旁連續(xù)血液凈化治療 71床旁纖維支氣管鏡檢查70床旁纖維支氣管鏡檢查72經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi) 71經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi) 73床旁胃鏡、腸鏡在嚴(yán)重創(chuàng)傷患者中的應(yīng)用72床旁