省級(jí)質(zhì)控中心考核標(biāo)準(zhǔn)解讀

1、省級(jí)質(zhì)控中心考核標(biāo)準(zhǔn)解讀省級(jí)質(zhì)控中心 是省級(jí)衛(wèi)生行政部門指定的對(duì)醫(yī)院相關(guān)醫(yī)療專業(yè)質(zhì)量進(jìn)行管理與控制的機(jī)構(gòu)。 開展本專業(yè)的醫(yī)療質(zhì)量工作，推動(dòng)本專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。 重點(diǎn)建立并完善全省醫(yī)療專業(yè)管理與質(zhì)量控制工作組織體系要、制度規(guī)范體系、專業(yè)培訓(xùn)體系和持續(xù)改進(jìn)體系。一、制定背景制定背景XX省級(jí)質(zhì)控中心工作現(xiàn)狀國(guó)家對(duì)質(zhì)控工作要求1、完善了XX省質(zhì)控組織網(wǎng)絡(luò)建設(shè)質(zhì)控中心：經(jīng)省衛(wèi)生廳批準(zhǔn)成立的對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)專業(yè)的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行控制與管理的組織（省內(nèi)40個(gè)質(zhì)控中心，其中重癥醫(yī)學(xué)科為國(guó)家級(jí)中心）質(zhì)控對(duì)象：衛(wèi)生行政部門確定的接受醫(yī)療質(zhì)量控制與管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)專業(yè)或科室，是質(zhì)控中心的工作對(duì)象（省內(nèi)108 所三

2、級(jí)醫(yī)院、受控科室2449個(gè)）掛靠單位：省級(jí)質(zhì)控中心所在的三級(jí)甲等醫(yī)院（11所醫(yī)院） 2.各質(zhì)控中心建立質(zhì)控病種，確定質(zhì)控指標(biāo) 3.督促質(zhì)控信息的上報(bào)、匯總和分析 4.“三個(gè)一”每年召開一次總結(jié)會(huì)議，一次信息員會(huì)議，一次糾偏 5、XX醫(yī)療質(zhì)量控制簡(jiǎn)報(bào)，通報(bào)全省質(zhì)控信息 存在的不足1.醫(yī)療質(zhì)量不同質(zhì)：城市、醫(yī)院、學(xué)科間差異大2.質(zhì)量管理的方式和手段不能滿足需要 質(zhì)控指標(biāo)結(jié)構(gòu)、缺少專業(yè)的參比值 信息收集手段：手工、真實(shí)性、準(zhǔn)確性 質(zhì)控中心糾偏督導(dǎo)不落實(shí)，缺乏糾偏的效果追蹤 質(zhì)控對(duì)象主動(dòng)開展質(zhì)量自評(píng)工作尚未開展3.質(zhì)控管理結(jié)果激勵(lì)單一：缺少對(duì)醫(yī)院的激勵(lì)4.質(zhì)控中心缺少經(jīng)費(fèi)支持存在的不足1.質(zhì)控指標(biāo)結(jié)構(gòu)

3、尚需進(jìn)一步合理設(shè)置2.質(zhì)控信息收集不完整3.質(zhì)控中心糾偏督導(dǎo)不落實(shí)，缺乏糾偏的效果追蹤4.質(zhì)控對(duì)象主動(dòng)開展質(zhì)量自評(píng)工作尚未開展5.質(zhì)控信息公XX程度不高醫(yī)政醫(yī)管局醫(yī)療質(zhì)量處宏觀層面行政部門貫徹落實(shí)（醫(yī)療質(zhì)量管理辦法、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法）完善質(zhì)控體系加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)管推動(dòng)信息公開下一步工作思路醫(yī)政醫(yī)管局醫(yī)療質(zhì)量處2015年度國(guó)家醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全報(bào)告推動(dòng)信息公開19個(gè)國(guó)家級(jí)質(zhì)控中心工作報(bào)告醫(yī)療質(zhì)量安全管理政策醫(yī)療服務(wù)資源和服務(wù)量總體情況醫(yī)療質(zhì)量管理與控制數(shù)據(jù)分析醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件分析DRGs績(jī)效評(píng)價(jià)分析三級(jí)醫(yī)院滿意度調(diào)查分析醫(yī)療事故鑒定情況分析存在問(wèn)題及工作重點(diǎn)3895萬(wàn)例住院患者信息31

4、個(gè)省1174家二級(jí)以上綜合醫(yī)院信息8個(gè)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)數(shù)據(jù)醫(yī)政醫(yī)管局醫(yī)療質(zhì)量處推動(dòng)信息公開第三部分：醫(yī)療質(zhì)量管理與控制數(shù)據(jù)分析醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制（縱向與橫向分析）綜合?？婆R床?？瀑|(zhì)控13個(gè)國(guó)家級(jí)質(zhì)控中心重點(diǎn)病種和重點(diǎn)技術(shù)質(zhì)控5個(gè)國(guó)家級(jí)質(zhì)控中心 第一次以數(shù)據(jù)方式比較完整呈現(xiàn)我國(guó)醫(yī)療質(zhì)量的基本情況下一步工作思路醫(yī)政醫(yī)管局醫(yī)療質(zhì)量處中觀層面各級(jí)質(zhì)控中心統(tǒng)一思想認(rèn)識(shí)，落實(shí)工作要求圍繞質(zhì)控工作定位開展工作增強(qiáng)工作的針對(duì)性（地區(qū)、醫(yī)院之間的不平衡）全行業(yè)的質(zhì)控縣醫(yī)院民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)政醫(yī)管局醫(yī)療質(zhì)量處質(zhì)控主要解決什么問(wèn)題： 通過(guò)落實(shí)，制度解決醫(yī)療服務(wù)的規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、同質(zhì)問(wèn)題。質(zhì)控控什么： 控

5、醫(yī)療服務(wù)全過(guò)程，解決系統(tǒng)問(wèn)題，持續(xù)改進(jìn)。質(zhì)控中心與學(xué)、協(xié)會(huì)有別： 是立地，不是頂天，體現(xiàn)管理性。各級(jí)質(zhì)控中心職責(zé)、任務(wù)不同（國(guó)家是主導(dǎo)，地方是主力，醫(yī)院是主體）質(zhì)控工作定位醫(yī)政醫(yī)管局醫(yī)療質(zhì)量處推動(dòng)信息公開微觀層面醫(yī)療機(jī)構(gòu)完善質(zhì)量管理與控制組織架構(gòu)建立適合機(jī)構(gòu)自身情況的常態(tài)化的質(zhì)控管理體系利用信息化手段開展質(zhì)量管理，持續(xù)改進(jìn)系統(tǒng)質(zhì)量加強(qiáng)質(zhì)控文化建設(shè)（全員、全流程、全系統(tǒng)）二、主要內(nèi)容組織建設(shè)：省衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)醫(yī)政醫(yī)管處 設(shè)“XX省醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦公室”省級(jí)質(zhì)控中心質(zhì)控對(duì)象建立省級(jí)質(zhì)控中心質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，做到全行業(yè)質(zhì)控崗位職責(zé)質(zhì)控中心主任質(zhì)控中心副主任秘書成員質(zhì)控中心主任 1名質(zhì)控中心副主任

6、 24名秘書 1名成員 7 17名實(shí)行質(zhì)控中心主任負(fù)責(zé)制質(zhì)控中心人員包括醫(yī)院管理和臨床醫(yī)學(xué)專家， 由質(zhì)控中心從掛靠單位和有關(guān)三級(jí)醫(yī)院相關(guān) 專業(yè)人員中聘任動(dòng)態(tài)管理本專業(yè)質(zhì)控對(duì)象情況建立相關(guān)檔案資料，記錄完整健全工作制度本專業(yè)質(zhì)控手冊(cè)和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)（參比值）年專業(yè)質(zhì)控規(guī)劃、年度計(jì)劃與總結(jié) 質(zhì)控中心年度工作總結(jié)要求實(shí)事求是，依據(jù)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)，運(yùn)用趨勢(shì)性分析等工具，客觀真實(shí)地分析評(píng)價(jià)本中心質(zhì)控工作成效例會(huì)制度信息報(bào)告制度信息統(tǒng)計(jì)分析制度信息評(píng)價(jià)反饋制度信息監(jiān)控與指導(dǎo)制度健全工作制度例會(huì)制度每季度召開1次針對(duì)一個(gè)主題形式多樣要有會(huì)議記錄質(zhì)控信息相關(guān)工作要求質(zhì)控中心和質(zhì)控對(duì)象次月15日前上報(bào)上月質(zhì)控信息質(zhì)控中心每

7、季度第1個(gè)月20日前完成上季度質(zhì)控信息匯總、分析、評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)出控指標(biāo)與對(duì)象，提出改進(jìn)建議；并撰寫質(zhì)控季度小結(jié)，提交省醫(yī)院協(xié)會(huì)“承上啟下”服從省質(zhì)控辦統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)：報(bào)送專項(xiàng)工作（會(huì)議、調(diào)研等）籌備方案指導(dǎo)市級(jí)質(zhì)控中心開展質(zhì)控活動(dòng)質(zhì)控中心掛靠單位管理有分管院長(zhǎng)明確職能部門有經(jīng)費(fèi)支持質(zhì)控中心工作納入醫(yī)院考核針對(duì)質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)收集、匯總分析、評(píng)價(jià)質(zhì)控工作確定質(zhì)控指標(biāo)質(zhì)控指標(biāo)： 結(jié)構(gòu)、過(guò)程、結(jié)果三個(gè)維度 為了保證醫(yī)療質(zhì)量，解決某一質(zhì)量缺陷而設(shè)置的結(jié)構(gòu)指標(biāo)：醫(yī)院的人員、設(shè)施、材料、技術(shù)、流程和環(huán)境，反映客觀情況能夠提供醫(yī)療服務(wù)的水平過(guò)程質(zhì)量指標(biāo)：以臨床指南（規(guī)范）為依據(jù)，包括在一定時(shí)間范圍結(jié)果質(zhì)量指標(biāo)：以數(shù)據(jù)為

8、依據(jù)，通過(guò)客觀證據(jù)，綜合評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)的實(shí)施結(jié)果，并提出改進(jìn)措施結(jié)果質(zhì)量指標(biāo)：以數(shù)據(jù)為依據(jù)，通過(guò)客觀證據(jù)，綜合評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)的實(shí)施結(jié)果，并提出改進(jìn)措施結(jié)構(gòu)、過(guò)程、結(jié)果指標(biāo)間要有可用于質(zhì)量分析的關(guān)聯(lián)性指標(biāo)選擇原則目的性、科學(xué)、可操作性、動(dòng)態(tài)調(diào)整質(zhì)量改進(jìn)質(zhì)控信息溯源性調(diào)查出控信息糾偏運(yùn)用PDCA工具案例工作項(xiàng)目工作要求召開一次工作會(huì)議或質(zhì)控年會(huì)送交備案 中心成員參會(huì)率80%、質(zhì)控對(duì)象參會(huì)率90% 撰寫會(huì)議通訊舉辦與質(zhì)控相關(guān)的專題培訓(xùn)積極參加省級(jí)醫(yī)療質(zhì)控論壇參與征文質(zhì)控研究與學(xué)術(shù)交流三、工作要求特點(diǎn)內(nèi)容增加了可操作性三合一季度會(huì)議多種形式細(xì)化了工作要求質(zhì)控年度總結(jié)要求質(zhì)控指標(biāo)三維結(jié)構(gòu)突出了重點(diǎn)工作基礎(chǔ)管理25分質(zhì)控工作50分質(zhì)控研究與學(xué)術(shù)交流25分新增工作內(nèi)容制定本專業(yè)質(zhì)控手冊(cè)建立全行業(yè)的質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)對(duì)質(zhì)控中心成員實(shí)行履職考核質(zhì)控對(duì)象開展自我管理，實(shí)行自我評(píng)價(jià)質(zhì)控中心事前向省質(zhì)控辦報(bào)送專項(xiàng)工作（會(huì)議、調(diào)研等）籌備方案開展現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查（質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)溯源性追蹤、出控糾偏）主動(dòng)運(yùn)用PDCA質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，有案例積極承辦省質(zhì)控年會(huì)2017年省質(zhì)控中心考核標(biāo)準(zhǔn)與2011年比較我們的對(duì)策省